心力衰竭中维生素 D：有何益处？又有何困惑？

Nutrients 发表了一篇题为《心力衰竭中的维生素 D 补充剂——无因之惑？》的评论文章，作者分析了维生素 D 缺乏症在心力衰竭 (HF) 患者中如此常见的原因，理论上它会通过哪些机制（RAAS 激活、炎症、氧化应激、钙稳态失调）加重病情，以及随机试验和荟萃分析的实际结果。其关键结论简洁明了：对于严重维生素 D 缺乏和/或射血分数降低的患者，补充剂可以改善个体替代指标，但目前尚无确凿证据支持对所有 HF 患者进行常规补充，以改善“硬”结局（死亡率、住院率）。

研究背景

心力衰竭 (HF) 仍然是住院和死亡的主要原因，而维生素 D 缺乏在这些患者中很常见，其原因包括缺乏运动、缺乏日晒、合并症和药物治疗。从生物学角度来看，这似乎是合理的：维生素 D 参与调节肾动脉血管紧张素转换酶系统 (RAAS)、炎症、氧化应激和心肌钙稳态。因此，人们希望纠正维生素 D 缺乏症可以改善 HF 的病程，但临床表现已被证明存在差异——《营养素》杂志的综述将探讨这一“节点”。

大量随机数据并不支持普遍预防性补充维生素D的观点：在VITAL-HF子研究中，补充维生素D并未降低HF住院率；一项纳入21项RCT（>83,000名参与者）的荟萃分析显示，补充维生素D并未降低MACE、CV或全因死亡率。也就是说，对于大多数维生素D充足的广大人群而言，补充维生素D并无“心脏益处”。

与此同时，个别人群中也存在一些“信号”：在针对HFrEF患者的VINDICATE RCT研究中，一年的胆钙化醇（100微克/天）治疗改善了左心室重塑参数（射血分数和大小），尽管这并未转化为“硬性”结果。此类结果表明，即使存在潜在获益，也更有可能发生在射血分数降低且严重维生素D缺乏的患者身上，而非“所有人”。

因此存在“混淆”：各研究在剂量、持续时间、基线25(OH)D水平和HF表型（HFrEF、HFpEF）方面存在差异，且观察性关联并不等于因果关系。该综述的保守结论是，测量25(OH)D水平并专门纠正HF患者的25(OH)D缺乏症是合理的；目前尚无证据表明常规为所有人开具维生素D处方可以改善心力衰竭本身的预后。

为什么这很重要？

尽管基础治疗（RAAS/ARNI抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT2抑制剂）取得了令人瞩目的进展，HF仍然是住院和死亡的主要原因之一。由于HF患者维生素D缺乏的患病率很高，因此通过补充维生素D来“填补空缺”的诱惑很大——但这只有在补充维生素D确实能够改善预后的情况下才有意义。本综述系统化了相互矛盾的结果，并有助于区分其生物学合理性和临床益处。

临床数据说明了什么

• 对普通人群的“硬”结果——中性。一项纳入21项随机对照试验（超过8.3万名参与者）的大型荟萃分析显示，补充维生素D并未降低MACE（心脏病发作、中风、心血管死亡）风险或总死亡率。在VITAL-HF研究（VITAL的子研究）中，补充维生素D并未降低HF住院率。
• 存在左心室重塑的信号。VINDICATE RCT（每日100微克维生素D，1年，HFrEF）提高了射血分数，缩小了左心室体积，但耐受性和生存率并未受到影响；一项关于左心室重塑的RCT的荟萃分析显示了类似的“回声有益”效应，但对临床事件没有令人信服的影响。
• 观察性研究——相关性研究，而非因果关系。25(OH)D 水平低与左心室结构/功能恶化以及心力衰竭（包括 HFpEF）风险相关，但遗传和混杂因素使其无法成为普遍补充 25(OH)D 益处的证据。
• 综述结论：对于慢性肝炎患者，应选择性地考虑补充维生素D（以防万一）。如果确有证据显示患者缺乏维生素D，则不应将其作为“以防万一”的通用补充剂。

机制：心脏为什么需要维生素 D？

作者提醒，维生素 D 参与调节：

• RAAS 和血管张力（理论上减少过度活跃），
• 炎症和氧化应激（促炎通路下调），
• 心肌钙稳态（收缩性、兴奋性），
• 肌肉骨骼功能（肌肉减少症是心力衰竭的常见伴随症状）。
  其生物学特性引人注目，但要改变临床实践，需要对患者预后产生持续的影响，而不仅仅是实验室和超声心动图指标。

它可能对谁有帮助（以及具体如何帮助）

• 明显缺乏维生素 D 的患者：逻辑上预期会改善替代参数和健康状况（肌肉无力、疲劳），特别是在 HFrEF 的情况下 - 但对死亡率/住院率的影响尚未得到证实。
• 密集现代疗法下的 HFrEF：LV 重塑参数可能有所改善（根据 RCT），但对“硬”结果没有确认的影响。
• HFpEF/HFmrEF：数据有限且不一致；没有通用的补充建议。

科学仍在“停滞”的地方

• RCT 中的不一致性：剂量、配方、持续时间、基线 25(OH)D 水平和心力衰竭表型各不相同 - 结果各异也就不足为奇了。
• 关联≠因果关系：低维生素D可能是疾病严重程度/久坐状态的标志，而非其驱动因素。需要根据HF表型和维生素D状态进行仔细分层的试验。
• “硬”终点：大型 RCT 和荟萃分析均尚未显示死亡率和住院率有令人信服的下降。

患者和医生的实用指南

• 并非适合所有人。本综述和大型 RCT 并不支持“为了心脏健康，给每位心力衰竭 (HF) 患者补充维生素 D”的观点。首先，应根据标准心脏内分泌指南测量 25(OH)D 水平并纠正维生素 D 缺乏。
• 目标是弥补维生素缺乏症，而不是“用维生素治疗心力衰竭”。为了肌肉骨骼健康和潜在的代谢益处，消除维生素缺乏症（尤其是严重的维生素缺乏症）是合理的；但期望维生素缺乏症导致的死亡率/住院率下降还为时过早。
• 让我们看看背景。D 只是难题的一部分：已证实的心力衰竭基础疗法（以及控制钠、体重和活动）优先考虑，并且补充剂也得到了特别讨论。

接下来要检查什么

• 根据 HF 表型（HFrEF 与 HFpEF）、年龄、合并症和基线 25(OH)D 水平对 RCT 进行分层。
• 最佳剂量/配方和持续时间，重点关注安全性（钙/肾脏结果）和临床硬终点。
• 纠正维生素 D 缺乏症并补充康复、肌肉减少症治疗和营养支持的联合策略。

综述来源：Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A.维生素D补充剂在心力衰竭中的作用——无因之惑？ 营养素17(11):1839, 2025年5月28日。https ://doi.org/10.3390/nu17111839