什么时候服用降压药——早上还是晚上？研究解答

动脉高血压仍然是全球范围内可改变的死亡主要危险因素，夜间血压及其在睡眠期间的“下降”模式往往比白天和诊室测量值与心脏病发作、中风和死亡的关联更为密切。这使得监测夜间血压成为一个独立的治疗目标：在相当一部分患者中，即使是接受治疗的患者，夜间血压仍然控制不佳。

一个合乎逻辑的临床问题是时间医学优化：仅仅将抗高血压药物的给药时间改为晚上，就能改善夜间血压曲线，同时又不影响白天血压的控制吗？“晚上”给药的证据基础仍然不一致：一些研究表明24小时血压曲线有优势，而其他研究——尤其是在脆弱人群中——发现“硬性”结果没有益处，这需要精心设计的随机试验和客观动态血压监测（ABPM）来进行。

发表在《JAMA Network Open》上的一项多中心随机试验填补了这一空白：该试验直接比较了高血压成年患者早晨和晚上服用固定剂量抗高血压药物的情况，评估了其对夜间血压、昼夜节律和动态血压（ABPM）控制的影响。这种设计将“何时服用”与“服用什么和服用多少”的问题区分开来，并将夜间血压——一个通常被标准早晨治疗“忽略”的风险因素——作为主要终点。

这项随机对照试验的结果已引起临床医生和媒体的关注，因为其指出晚间服药可能有助于降低夜间血压，改善昼夜节律，同时又不会损害白天血压或增加夜间低血压的风险。这引发了一些实际问题：哪些人应该从晚间服药中受益？何时受益？以及这些数据如何与现有的高血压管理指南相契合？

在中国15家诊所，720名高血压患者被处方同一种复方药（奥美沙坦20毫克+氨氯地平5毫克），并随机要求在清晨（6-10点）或睡前（18-22点）服用，持续12周。夜间服药可更有效地降低夜间血压，更好地恢复昼夜节律，且不会恶化日间和24小时血压指标，也不会增加夜间低血压的发生率。夜间收缩压差异约为3毫米汞柱，夜间服药更有利。

研究背景

控制夜间（而非仅限于白天或“诊室”）血压长期以来一直被认为是降低心血管风险的关键。根据大型队列研究和荟萃分析，与白天和诊室测量结果相比，夜间血压和“夜间血压下降”的性质与心脏病发作、中风、心力衰竭和死亡等预后指标的关联性更强。这适用于普通人群和接受治疗的高血压患者，因为夜间血压下降“不足”是预后不良的独立指标。

因此，人们对时间医学产生了兴趣：通过“改变”抗高血压药物的给药时间，能否改善夜间血压曲线？然而，直到最近，这方面的证据基础仍然不完整。许多研究和综述强调了夜间服药对控制24小时血压曲线的益处，而其他研究，尤其是那些关注弱势群体（例如老年人和体弱患者）“硬性”临床结果的研究，并未发现对死亡率或重大心血管事件的影响。因此，专业指南长期以来一直持谨慎态度，呼吁考虑个体风险和患者的便利性。

在此背景下，以客观门诊测量（ABPM）为重点，并清晰比较相同治疗方案早晨和晚上给药的随机试验变得尤为重要。发表在《JAMA Network Open》上的这项研究旨在解答这个实际问题：在总剂量和治疗持续时间不变的情况下，将固定剂量复方药物（奥美沙坦/氨氯地平）的给药时间改为夜间，与早晨给药相比，是否会影响夜间血压和昼夜节律。

这项随机对照试验的一个重要方法学细节是已在中国临床试验注册中心注册，并使用标准化动态血压监测 (ABPM) 来估算夜间平均血压值以及夜间达到目标血压的患者比例。这种设计使我们能够将“何时服药”与“服药种类和剂量”的问题区分开来，从而为临床医生提供专门针对夜间高血压的实用指南。夜间高血压是通常早晨服药仍无法控制的风险因素。

为什么要争论预约的时间呢？

夜间血压是预测中风、心脏病发作和靶器官损害的有力指标。对于许多接受治疗的患者来说，夜间血压仍然是“弱点”：没有正常的“下降”（血压相对于白天下降≥10%），而早晨的“上升”却很明显。时间疗法的理念很简单：将药物作用的高峰调整到夜间和清晨。但数据相互矛盾：一些研究表明夜间服药有益，而另一些则没有。OMAN 只是根据每日监测添加了准确的数据。

这项研究具体是如何进行的？

• 受试者：720名患有轻度至中度高血压的成年人（平均年龄55.5岁；57%为男性）。研究前未接受任何治疗或停药两周。
• 给药方案：奥美沙坦/氨氯地平20/5毫克固定剂量，每日一次。第4周和第8周，根据每日动态血压监测（ABPM）结果和诊室血压调整剂量（最多1.5-2片）。
• 主要目标：12周后夜间收缩压会下降多少。
• 此外还有：夜间舒张压、早晨值、“杓型”比例、压力负荷、达到 ABPM 和办公室目标值的比例、安全性（包括夜间低血压发作）。

发生了什么？

• 夜间用药组夜间收缩压下降幅度更大：-25.3 mmHg vs -22.3 mmHg。
  组间差异：-3.0 mmHg（显著）。
• 夜间舒张压：采用晚间治疗可额外降低 -1.4 mmHg。
• 夜间收缩压控制：晚上用药时达到目标的占79.0%，而早上用药时达到目标的占69.8%。
• 昼夜节律得到改善：夜间血糖没有下降的人（“非下降者”）减少了，早晨的血糖读数也降低了。
• 在白天和24小时内，有效性并没有下降。
• 安全性：夜间低血压不再频繁发生；不良事件概况相当。
• 剂量：有趣的是，早晨组通常需要更大的滴定（到第 8 周时剂量增加到 2 片/天），但效果仍然不如晚上组。

3毫米汞柱很多吗？对普通民众来说，是的：诊室收缩压降低2-5毫米汞柱，平均可降低约7-10%的心血管事件风险。OMAN讨论的是夜间血压（甚至更具“预测性”），因此这样的增幅或许合情合理。结果（中风/心脏病发作）尚未评估——为此需要一个更长期、更大规模的项目。

谁从“夜晚”中获益最多

在子组中，以下方面的收益更大：

• 男士们，
• 65岁以上的人，
• BMI ≥24，
• 禁止吸烟，
• 初始诊室收缩压较高（≥155）。

这些子群体只是指导方针，而不是硬性规定，但趋势很明显。

为什么它有效（合理的机制）

• 肾素-血管紧张素-醛固酮系统在夜间更加活跃：睡前服用奥美沙坦更准确地“击中”了这个时期。
• 氨氯地平的峰值时间为 6-12 小时，半衰期较长；晚上和黎明时服用可产生更大的效果。
• 这不仅仅是“晚上吃更多药”的问题——相反，早上我必须更频繁地增加剂量。

这与之前的争议有何关系？

• 一些备受瞩目的作品（例如《海吉亚》）展示了“夜晚”带来的巨大好处，但也对其效果的方法和规模提出了质疑。
• 英国《时代》周刊的大型研究发现，早晨和晚上的主要结果没有差异，但并非每个人都进行了基线 ABPM，而且大多数人已经接受了治疗。
• OMAN 强化了支持基于夜间血压的晚间治疗方案的论点：每天前后对每个人进行监测、固定组合、明确的摄入窗口、根据 ABPM 和办公室进行滴定。

限制

• 12周的试验重点是血压，而不是心脏病发作/中风。需要进行长期的初步研究。
• 参与者是没有明显心血管疾病的中国患者：需要确认其是否可转移到其他人群/合并症。
• 自我报告入院时间——可能存在不准确之处。
• 结果适用于奥美沙坦+氨氯地平组合；对于其他类别/组合，时间效应可能有所不同。

这对患者和医生意味着什么？

• 如果您/您的患者的夜间血压状况较差（根据 ABPM）：即“非下降型”，夜间/早晨血压升高，将奥美沙坦/氨氯地平等固定组合转移到晚上可能会增强夜间控制，而不会失去白天的疗效。
• 请勿随意更改给药时间。给药时间与剂量是方案的同一部分：请咨询医生，尤其是如果您患有慢性肾脏病 (CKD)、直立性低血压、睡眠障碍、正在服用利尿剂/α受体阻滞剂、有跌倒风险。
• 动态血压监测 (ABPM) 是关键。最好根据每日监测数据来决定时间疗法，而不是仅仅依靠诊室数据。
• 注重简单的治疗方案（每天一次，每次一片，固定组合），可以提高依从性，并且更容易过渡到晚上。

您的访问实用清单

1. 有 ABPM 数据（之前/之后）吗？
2. 夜间概况：下降≥10%？早晨激增？
3. 药物：是否有长效 ARB/AC 组合？
4. 夜间低血压的风险（跌倒、慢性肾脏病、年老、白天虚弱）？
5. 如果我们决定转移 - 一次转移一个参数（时间→评估→必要时剂量）。

结论

在阿曼，夜间服用奥美沙坦/氨氯地平可改善夜间血压和昼夜节律控制，且不会增加低血压发生率或恶化日间血压控制。这并非“灵丹妙药”，但进一步有力地证明了给药时机对某些方案至关重要，尤其是在以夜间血压为首要目标的情况下。

来源：Ye R, Yang X, Zhang X 等。高血压患者清晨与睡前服药及夜间血压降低情况：OMAN 随机临床试验。JAMA Network Open。2025;8(7):e2519354。doi :10.1001/jamanetworkopen.2025.19354。