產科出血

產科出血 - 懷孕後半期出血，分娩過程中及分娩後出血。產後早期出血 - 出血發生在頭2個小時，晚了 - 分娩後2個多小時。

ICD-10代碼

• O44.1胎盤前出血
• O45.0胎盤早剝伴出血性疾病
  • O45.8其他胎盤早剝
  • O45.9未指定的胎盤早剝
• О46.0產後出血伴凝血功能受損
  • О46.8其他產前出血
  • О46.9產前出血，未詳細說明
• O67.0分娩時出血並伴有凝血障礙
  • 分娩時出血
  • O67.9分娩期間出血，未詳細說明
• O69.4由於船隻的介紹而復雜的出生（vasa praevia）
  • О71.0分娩前子宮破裂
  • O71.1分娩時子宮破裂
  • O71.2產後子宮撤離
  • 宮頸子宮的產科破裂。
  • 只有陰道上部的產科破裂。
  • A71.7產科盆腔血腫
• O72.0在第三產程中出血
  • O72.1產後早期其他出血
  • O72.2晚期或繼發性產後出血
• O75.1分娩和分娩期間或分娩後的休克

原因 產科出血

產科出血的原因

出血的懷孕和分娩期間的原因被認為是正常的過早脫離和低窪胎盤，前置胎盤，子宮破裂，臍帶的殼附件。低血壓和子宮收縮乏力，胎盤缺陷緊附著和胎盤的旋轉，產道損傷，子宮反轉，出血性疾病 - 在III期勞動和產後立即出血的原因。建議確定產後出血的原因為4“T”：

• 音
• 布
• 傷
• 凝血酶。

每年大約有125,000名婦女死於與分娩有關的出血。俄羅斯聯邦2001 - 2005年產科出血的孕產婦死亡率為每10萬活產嬰兒63至107，產婦死亡率結構為15.8-23.1％。

分娩時生理性失血量被認為在300-500毫升或體重的0.5％以內。剖宮產術中失血量為750-1000毫升，計劃剖宮產的子宮切除術 - 1500毫升，緊急子宮切除術 - 高達3500毫升。

大規模產科出血的定義是超過1000毫升血液的損失，或超過BCC的15％，或超過1.5％的體重。嚴重的危及生命的出血被認為是：

• 100％BCC損失24小時，或50％BCC損失3小時，
• 以150ml / min的速率失血，或1.5ml /（kg·min）（超過20分鐘的時間），
• 單階段失血量超過1500-2000毫升，或25-35％的BCC。

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發病

妊娠晚期的生理變化

在妊娠結束時發生的血液動力學，呼吸系統，氣體交換的補償性變化會影響診斷和大量出血的重症監護。

在懷孕期間，BCC會增加30-50％。的不成比例的血漿和紅細胞數的體積增加，由30-50％創建生理血液稀釋NE增加，最好是在I型和II三個月由於每搏輸出量和在較小程度上 - 在III妊娠中期由於15-20％HPC和PCWP增加心臟速率基本上不儘管血管內容量顯著增加，但仍有所不同。這是由於總外周和肺血管阻力下降的結果。血管阻力增加最大，子宮和腎臟血管的血流量增加。

平均滲透壓降至18毫米汞柱（下降14％）。由於膠體滲透壓/ DZLK梯度降低，OL在輸注治療過程中的風險增加。

在懷孕期間，心臟的所有四個腔室增加，左心室壁增厚。心室和室上性心律失常的發生有一種傾向。超過90％的健康孕婦有三尖瓣反流的跡象，三分之一注意到輕微二尖瓣反流。分娩後2週左心房和心室腔的大小逐漸恢復正常值，左心室壁厚24週後。

呼吸系統的變化也會發生。增加20％的氧氣消耗是母親和胎兒代謝需求增加的結果。每分鐘通氣量和呼吸量增加40％導致代償性呼吸性鹼中毒，pACO2降至27-32 mm。汞柱。藝術。由於血漿中碳酸氫鹽的腎濃度降低至18-21mmol / l，所以不會發生pH的顯著變化。降低血漿碳酸氫鹽濃度可能會限制妊娠期間的緩衝能力。在解釋休克患者的血液COC數據時應銘記這些變化。提示妊娠期間生理性過度通氣是由於血液中黃體酮含量增加引起的，其在分娩後其濃度迅速降低。

發病

的BCC的15％以上失血導致一些涉及交感神經系統的刺激代償反應，由於從頸動脈竇壓力感受器區大胸動脈，下丘腦 - 垂體 - 腎上腺系統釋放兒茶酚胺，血管緊張素，血管加壓素，ADH的激活思考。這導致了小動脈的痙攣，增加了靜脈血管的色調（靜脈回流和增加的前負荷），增加心臟收縮的頻率和強度，由腎臟鈉和水的排泄減少。因為在毛細管中的流體靜壓力降低至更大的程度比在間質中，從第一個小時開始和失血後40小時，有間質液在血液（的跨補充）緩慢運動。在組織和器官血流量減少導致的變化CBS動脈血 - 乳酸濃度升高，增加基礎赤字（BE）。為了保持暴露血症化學感受器正常的pH值在腦幹增加分鐘通氣呼吸中樞，導致二氧化碳分壓的下降。

失血超過30％時，失血量減少，表現為動脈低血壓，即收縮壓下降<90mm。汞柱。藝術。與此同時，隨著以前的高血壓，這個水平可能是100毫米汞柱，並伴有嚴重的妊娠中毒 - 甚至正常的收縮壓。應激激素的進一步釋放引起糖原分解，具有中度高血糖和低鉀血症的脂肪分解。過度換氣不再提供動脈血液的正常pH，因此發生酸中毒。隨著乳酸產量的增加，組織血流的進一步減少導致無氧代謝的增加。由於進行性代謝性乳酸酸中毒，組織中出現pH下降，血管收縮受阻。小動脈擴張，血液充滿微循環床。CB的惡化，隨後的DVS綜合徵可以發展為內皮細胞的損傷。

當超過40％BCC失血和減少低於50毫米汞柱收縮壓由於CNS缺血發生交感神經系統的刺激附加以形成一段時間的所謂第二平台AD。沒有劇烈強化治療休克變得不可逆階段，其特徵在於通過向細胞廣泛的破壞，OPA，惡化心肌收縮力，直到心臟驟停。據認為，血壓和血流恢復的上升，觀察到比低血壓期間更嚴重的器官損傷後。因為嗜中性粒細胞，氧自由基的釋放和炎症介質的從局部缺血組織的釋放發生活化，破壞細胞膜，增加肺內皮通透性與ARDS的可能的發展，馬賽克小葉內肝損害轉氨酶的血漿水平立即增加。伴隨急性腎小管壞死和關節炎發展的小動脈產生腎小球的可能痙攣。它可能會受到干擾能量底物進入心臟和大腦的流由於通過減少肝臟葡萄糖釋放，肝生產酮和外週脂解的抑制干擾。

症狀 產科出血

產科出血症狀

當失血量為15-20％BCC時，表現出懷孕以外的低血容量性休克跡象。孕期和產後初期，實際應用時的嚴重性電路低血容量性休克可能是困難的，因為患者由於BCC和CB，一個年輕的年齡，並能承受最小的血流動力學的變化相當大失血，直到很晚階段保持良好的體型的增大。因此，除了計算失血量外，血容量不足的間接徵兆也起著特殊的作用。

外周血流量減少的主要跡像是毛細血管充盈試驗或“白斑”症狀。在出現白色染色之前按下指甲床，抬起拇指或身體其他部位3秒鐘，表明毛細血管血流終止。壓力結束後，粉紅色應在不到2秒內恢復。如果微循環受到干擾，甲床粉色的恢復時間增加超過2秒。

單獨評估時，脈壓下降是血容量減少的早期徵兆，而不是收縮壓和舒張壓。

休克指數 - 心率與收縮壓的比值。正常值是0.5-0.7。

血紅蛋白濃度和血細胞比容值通常用於確定失血量。血紅蛋白和血細胞比容濃度明顯下降意味著大量失血，需要立即採取行動尋找來源和止血。在1000 ml，或BCC的15％，或體重的1.5％的體積後出血，沒有顯著其振盪，至少4小時，向血紅蛋白濃度變化後發生這種情況和血細胞比容高達48小時是必要的。靜脈輸液可能會導致血紅蛋白和血細胞比容濃度的降低。

血容量減少引起的利尿減少通常在循環系統疾病的其他徵兆之前。沒有服用利尿劑的患者足夠的利尿，說明內臟有足夠的血流量。測量節奏利尿30分鐘就足夠了。

• 利尿不足（尿少） - 小於0.5 ml /（kghh）。
• 利尿減少 - 0.5-1 ml /（kghh）。
• 正常的利尿 - 超過1毫升/（kghh）。

產科出血分為4類，取決於失血量。有必要針對與失血相對應的臨床體徵，以便近似評估和確定必要的輸注量。

出血1級的患者很少會遇到BCC缺陷。當出現第2類時，經常會有不明原因的焦慮症，感冒，缺乏空氣或健康欠佳的抱怨。最早的症狀是輕度心動過速和/或呼吸急促。

呼吸頻率增加 - 對BCC下降的非特異性反應以及容易出現赤字的相對早期徵兆 - 通常不被注意。第二類出血患者有血壓立位變化，外周循環障礙以正毛細血管充盈試驗的形式出現。第二類出血的另一個徵兆是脈搏血壓降至30毫米。汞柱。藝術。和更少。

第三類出血的特徵是由低血壓，心動過速和呼吸急促表達的低血容量性休克症狀。違反外圍循環更為明顯。皮膚可以冷而濕。

由於第四級出血，患者處於深度休克狀態，外周動脈可能沒有脈動，不由血壓，尿少或無尿決定。如果沒有足夠的容量替代輸液治療，可以預期發生循環衰竭和心臟驟停。

診斷 產科出血

確定失血量

為了評估失血的程度，使用了各種方法。廣泛使用的視覺評估是主觀的，導致低估平均值，經常出現30-50％的失血。同時，低於平均水平的數額被高估，大量失血被嚴重低估。定量方法更完美，但它們不缺少缺點。使用測量容器可以考慮溢出的血液，但不允許測量胎盤中的剩餘物（約153毫升）。血液與羊水和尿液混合時可能不准確。

重量法 - 確定使用前後材料重量的差異。餐巾，球和尿布應該是標準尺寸。這種方法在羊水存在的情況下不會沒有錯誤。

最準確的酸 - 血紅素方法是藉助放射性同位素測定血漿容量，使用標記的紅細胞，但它更複雜，需要額外的設備。

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治療 產科出血

重症監護與大量產科出血

大規模的產科出血是一個複雜的問題，需要採取協調一致的行動，必須迅速並且如果可能的話同時進行。根據ABC方案氣道（呼吸道），呼吸（呼吸）和血液循環（循環）進行強化治療（復活輔助）。

評估病人的呼吸，開始生產氧氣吸入戒備狀態，動員為即將到來的合作後，婦產科醫生，助產士，護士操作，麻醉師，護士，anestezistok，急診室，輸血服務。如果有必要，造成血管外科醫生和血管造影專家。

最重要的一步是確保可靠的靜脈通路。優選地，使用兩個外圍導管--14G（315ml / min）或16G（210ml / min）。儘管如此，即使是功能良好的20G導管（65毫升/分鐘）也可以提供進一步的幫助。通過睡眠的外周靜脈，顯示委內瑞拉的視力或中心靜脈導管插入。

安裝靜脈導管有必要採取的血液中的足夠量的凝固，血紅蛋白濃度，血細胞比容，血小板計數，樣品的初始參數的確定與可能輸血的兼容性。

有必要對膀胱進行導尿，並對ECG的血液動力學參數，脈搏血氧飽和度測量，無創血壓測量進行最小程度的監測。所有的改變都應該記錄下來 有必要考慮失血。

產科產科方法

當懷孕期間出血停止時，顯示緊急分娩和使用增強子宮肌層的藥物。如果效率低下，採取以下措施：

• 子宮動脈的選擇性栓塞（如果可能的話），
• B-Lynch的止血縫合或根據Cho的止血“方”縫和/或子宮動脈的結紮，
• 主要血管結紮（hypogastnca），
• 子宮切除術。

分娩後的止血應按所列順序進行：

• 子宮外部按摩，
• 宮縮劑，
• 手動檢查子宮，
• 縫合產道破裂。

手動檢查後，可以使用宮內球囊止血（壓塞測試）。在沒有效果的情況下，應用上述全部手術（包括血管造影）的止血方法。

人工通風

作為通氣的證據，全身麻醉通常在出血停止時開始。在嚴重的情況下 - 當發生ODN現象時，意識障礙通過機械通氣顯示。

• 通風的應用：
• 防止意識抑制的願望，
• 改善氧合作用，
• 是ODN的治療措施，
• 有助於矯正代謝性酸中毒，
• 減少呼吸的工作量，增加氧氣消耗50-100％，減少腦血流量50％。

全身麻醉的抗酸劑包括預防（20毫克奧美拉唑和胃復安10毫克靜脈內），預充氧，快速誘導與環狀軟骨和氣管插管壓力相一致。氯胺酮麻醉提供0.5-1 mg / kg或依托咪酯0.3毫克/千克，鬆弛減少劑量 - 琥珀膽鹼1-1.5毫克/公斤，隨後的非去極化肌肉鬆弛劑的應用。在嚴重休克的患者中，最大程度地刺激交感神經系統，氯胺酮可能對心肌產生抑製作用。在這種情況下，選擇的藥物是etimidate，這確保了血液動力學的穩定性。在對BCC做出充分補償之前，應避免引起外周血管舒張的藥物。麻醉過程通常由分次給予小劑量氯胺酮和麻醉止痛藥支持。

當進行通氣時，休克患者要防止肺泡萎陷導致通氣灌注障礙和低氧血症，需要調整PEER。

如果局部麻醉在大量出血之前開始，則可持續至出血停止成功，血流動力學穩定。在不穩定的情況下，指示早期過渡到全身麻醉。

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輸液治療的特點

輸液治療的重點是恢復和維持：

• OCK，
• 足夠的氧氣運輸和組織氧合，
• 止血系統，
• 體溫，酸鹼和電解質平衡。

補充BCC時，膠體或晶體的優點不確定。與膠體相比，結晶體更有效地補償細胞外水分，同時在間質空間中移動80％。膠體溶液更有效地保留血管內容量和微循環，以比晶體小約3倍的輸注量增加CB，氧氣輸送和血壓。在臨床確診的體外研究所有合成膠體作用於止血，引起傾向於hypocoagulation降序葡聚醣的順序，羥乙基澱粉200 / 0.5，HES 130 / 0.42，4％改性的明膠。目前不推薦使用葡聚醣。當補充出血背景時，羥乙基澱粉130 / 0.42和4％改性明膠是優選的。

顯示失血性休克的白蛋白應用有限，

• 作為獲得最大劑量的合成膠體的另外工具，
• 低蛋白血症低於20-25克/升。

一種合理的方法是用晶體和膠體進行平衡治療。由於失血量高達30％的BCC（1級或2級出血）並止血，相對於失血而言，一式三份的晶體替換是足夠的。如果繼續出血或出血量佔BCC的30％以上（3級或4級出血），則需要對止血作用影響最小的晶體和膠體的組合。對3-4級出血的BCC進行初始補償的可能選擇是失血30-40％的BCC，可以輸注2升晶體和1-2升膠體。為了加速輸液，可能需要特殊的裝置。

執行第一補償BCC在3升的速率為5-15分鐘ECG的控制，血壓，氧飽和度，毛細管填充試驗，血和尿輸出CBS應該尋求收縮壓大於90毫米汞柱或大於100mm前高血壓下。汞柱。藝術。減少末梢血流和低血壓無創血壓測量的條件可能是不準確或錯誤的（案件高達25％）。最準確的方法 - 血壓的侵入式測量，它也可以讓你進行氣體和CBS心臟速率和血壓的研究並不反映組織的血流量，這是恢復的狀態 - 液體治療的最終目標。脈搏血氧測定，毛細血管充盈測試，利尿的正常參數證明正在進行的輸液治療的充分性。鹼度低於5 mmol / l，乳酸濃度低於4 mmol / l - 休克跡象，其正常化表明組織灌注恢復正常。含義每小時尿量小於0.5毫升/（kghch）或小於30毫升/小時，初始賠償後BCC可以指示組織血流不足。鈉小於20毫摩爾/ L比尿摩爾滲透壓濃度/血漿的尿中的濃度大於2，500毫滲透摩爾濃度的多尿重量摩爾滲透壓濃度/千克顯示在腎血流量和腎前性腎衰竭的降低。但是在重度妊娠中期恢復血壓和組織灌注，動脈高血壓發展時，尿量恢復速度可能較慢。利尿 - 反射相對組織的血流量，評估其必須由其他標誌（毛細管填充試驗，脈搏血氧飽和度，血液CBS）來確認。

出血性休克或失血超過40％的bcc顯示中央靜脈的導管插入，其提供：

• 額外靜脈輸液，
• 控制輸液治療過程中的中心血液動力學，導管（更好的多腔）可以插入中心靜脈之一

選擇的方法是頸內靜脈導管插入，但血容量不足，其識別可能很困難。在血液凝結中斷的情況下，優選通過肘靜脈進入。

CVP的負值表示血容量不足。後者是可能的並且具有正值的CVP，因此，通過以10-20ml / min的速率輸注10-15分鐘進行的體積負荷的響應更具信息性。增加CVP超過5厘米水柱或PCWP大於7毫米汞柱的指示心臟衰竭或血容量過多顯著的升高CVP值，PCWP或它的缺席指示血容量不足。

在失血性休克增加靜脈音，並且靜脈床的容量降低，因此更換BCC損失的可以是一個困難的任務。第一個2-3升（5-10分鐘內）的快速靜脈輸注被認為是安全的。進一步的治療可以離散地進行250-500毫升10-20分鐘的血流動力學參數的評估，或持續監測CVP。為了獲得足夠的壓力來恢復組織灌注，填充心臟的左側部分可能需要相當高的CVP值（10厘米水柱或更高）。在極少數情況下，儘管保持組織血流量低且CVP為正值，但應評估左心室的收縮性。在其他醫學領域，為此目的，肺動脈導管術在產科中極少使用，並且有許多嚴重的並發症，被用作標準技術。替代選擇 - 在橈動脈插管脈衝輪廓分析，中央血流動力學和肺熱稀釋（步驟RІSSO），經食道回波心動描記法胸內volemic指標的評價參數。

為了評估組織灌注，使用乳酸清除率和混合靜脈血的飽和度。乳酸鹽的清除需要測定CBS血液兩次或更多次。如果在重症監護的第一個小時內乳酸鹽濃度沒有降低50％，則應進一步努力改善全身血流量。應繼續強化治療，直至乳酸降至2 mmol / l以下。在24小時內乳酸濃度沒有正常化的情況下，預測值得懷疑。

混合靜脈血的飽和度反映了氧輸送和消耗之間的平衡並與心臟指數相關。有必要爭取混合靜脈血的飽和度（來自中心靜脈的血液飽和度）的值等於或大於70％。

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治療嚴重妊娠合併破裂性損傷的特點

在妊娠期嚴重的患者中，懷孕期間常常沒有保護性BCC的增加。用於治療的抗高血壓藥物可能會影響出血時代償性血管痙攣的能力。此外，由於毛細血管通透性增加，低白蛋白血症和左心室功能障礙增加，輸注治療期間AL發展的可能性更高。

恢復血液的氧氣輸送功能

氧氣運輸是動脈血中CB和氧含量的產物。正常情況下，氧氣輸送靜息時間超過VO2 3-4倍，臨界氧氣輸送水平低於VO2，並且組織缺氧發生。動脈血中的氧含量由與血紅蛋白結合併溶解在血漿中的氧組成。因此，增加動脈血中的氧含量及其運輸可以是：

• CB的增加，
• 血紅蛋白與氧飽和度增加，
• 通過增加血紅蛋白的濃度。

紅細胞質量的輸入允許動脈血中的氧含量顯著增加，並且通常在血紅蛋白濃度低於60-70g / l時進行。當超過40％失血或BCC維持血流動力學不穩定由於正在進行的出血和2升晶體滴注和1-2升膠體聚集的紅血細胞的輸血也被示出。在這些情況下，可以預計血紅蛋白濃度低於60 g / L或更低。

在體重70公斤的患者中，單劑紅細胞質量使血紅蛋白濃度增加約10 g / l，血細胞比容 - 增加3％。為了確定持續出血和血紅蛋白濃度低於60-70g / l的所需紅細胞質量劑量（n），通過公式的近似計算是方便的：

N =（100- [Hb]）/ 15，

其中n是所需紅細胞的劑量數量，[Hb]是血紅蛋白的濃度。

為了輸血，需要使用具有白細胞過濾器的系統，其有助於減少由輸入白細胞引起的免疫反應的可能性。

紅細胞大量輸液的替代品。作為輸注紅細胞團的替代方法，提出了以下方法：自主性，急性正常和高容量血液稀釋。

另一種可能性是手術中的硬件血液回輸，其包括在手術過程中採集血液，洗出紅細胞然後輸注自體紅細胞懸液。其使用的相對禁忌是羊水的存在。為了清除它們，使用單獨的操作吸水器來移除水，用兩倍體積的溶液清洗紅細胞，使用白細胞過濾器來回收紅細胞。與羊水相比，胎兒紅細胞進入紅細胞自體懸液組合物是可能的。因此，在確定新生兒的Rh陽性血液因子時，Rh陰性產褥需要引入增加劑量的人免疫球蛋白Rhre [D]抗體。

血液凝固系統的維護

在出血患者的治療過程中，最常見的止血系統的功能可能由於以下原因而受到侵犯：

• 輸液藥物的作用，
• 稀釋凝血病，
• DIC。

當替代超過100％的BCC時，稀釋的凝血病具有臨床重要性，首先通過降低血漿凝血因子的濃度來表現自身。實際上，很難將其與DVS綜合徵區分開來，DVS綜合徵的發展是可能的：

• 胎盤早剝，特別是伴有胎兒宮內死亡，
• 羊水栓塞，
• 出血性休克伴酸中毒，體溫過低。

相hypocoagulation DIC體現在凝血因子和在正常的，凝血酶原時間小於30％的血小板計數的凝血因子的濃度迅速下降，APTT比初始水平的一半增加更多。臨床上，診斷通過在出血繼續出血的情況下沒有形成凝塊來證實。

最初，止血狀態可以通過Lee-White凝血時間來估計，其中1ml靜脈血放置在直徑8-10mm的小管中。每30秒鐘，試管應傾斜50°。

確定血液水平停止佔據水平位置的時刻。最好在37℃下進行取樣。規範是4-10分鐘。凝塊形成後，可以觀察到它的收縮或溶解。在DIC的後續診斷和治療應的凝血參數的實驗室控制以及確定的凝血因子的活性，包括進行抗凝血酶，血栓彈力，濃度和血小板聚集III。

新鮮冷凍血漿（FFP）

輸血指示FFP - 在下列情況下替代血漿凝血因子：

• 凝血酶原時間和APTT從初始水平增加超過一倍半，持續出血，
• 出現第3級出血時，可能需要開始輸注FFP直至獲得凝血圖值。

應該考慮到解凍需要大約20分鐘。初始劑量為12-15毫升/千克，或4包FFP（約1000毫升），重複劑量 - 5-10毫升/千克。有證據表明，在DIC綜合徵的低氧血症階段，FFP劑量超過30 ml / kg是有效的。FFP的輸血速度應至少為1000-1500ml / h，凝血指標穩定後，降至300-500ml / h。使用FFP的目的是凝血酶原時間和APTTV的正常化，最好使用經歷了白介素的FFP。

顯示含有纖維蛋白原和凝血因子VIII的冷沉澱物作為纖維蛋白原水平超過1g / l的止血障礙的附加治療。通常的劑量是每10公斤體重1-1.5個單位（8-10包）。目標是增加纖維蛋白原濃度超過1克/升。

血栓濃縮物

血小板減少症/血小板減少症（瘀點疹）的臨床表現以及血小板數量時應考慮輸注血小板的可能性：

• 少50h10 ⁹ /升背景出血
• 少20-30h10 ⁹ /升無出血。

一劑血栓濃縮劑使血小板含量增加約5× ^{10 9} /升。通常每10公斤體重使用1個單位（5-8包）。

纖溶

氨甲環酸和抑肽酶抑制纖溶酶原激活和纖溶酶活性。使用抗纖維蛋白溶解劑的指徵是纖維蛋白溶解的病理性主要活化。為了診斷這種情況，使用激活鏈激酶裂解優球蛋白血塊的試驗或使用血栓彈性描記術裂解30分鐘的試驗。

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抗凝血酶III濃縮物

隨著抗凝血酶III活性降低小於70％，指示通過輸注FFP或抗凝血酶III濃縮物來恢復抗凝血系統。其活動應保持在80-100％。

重組因子VILA是為在患者的出血血友病A和B.但是治療的發展，作為一個經驗止血藥物開始有效地使用各種嚴重，無法控制的出血相關的條件。由於觀察次數不足，重組因子VIla在產科出血治療中的作用尚未最終確定。該藥可以在標準手術和藥物止血方法之後使用。使用條件：

• 血紅蛋白濃度大於70g / l，纖維蛋白原大於1g / l，血小板數大於50× ^{10 9} / l，
• pH值 - 超過7.2（校正酸中毒），
• 預熱病人（最好但不一定）。

可能的應用協議：

• 初始劑量靜脈注射40-60μg/ kg，
• 隨著出血的持續，重複給藥40-60μg/ kg 3-4次至15-30分鐘，
• 當劑量達到200微克/千克並且沒有效果時，檢查使用條件並在必要時進行修正，
• 只有在糾正後，才能給予下列劑量（100μg/ kg）。

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維持溫度，酸鹼和電解質平衡

每個失血性休克患者應用食道或咽喉傳感器測量中心溫度。在34°C的中心溫度下，可能出現心房節律紊亂，包括心房顫動，在32°C時出現FH的概率。體溫下降1°C時，低溫會破壞血小板功能，並使血液凝結級聯的反應速度降低10％。另外，心血管系統狀態惡化，氧氣運輸（氧合血紅蛋白向左分離的曲線的移位），肝臟消除藥物。因此，加溫靜脈溶液和患者是非常重要的。中心溫度應保持在超過35℃的水平。

隨著紅細胞的輸入，細胞外鉀的供應可能相關聯。另外，罐裝紅細胞的低pH值會加重代謝性酸中毒。酸血症的後果包括氧合血紅蛋白向右分離的曲線移位，腎上腺素受體敏感性降低，另外還有凝血的侵害。通常糾正酸中毒隨著器官和組織灌注的改善而發生。儘管如此，pH值小於7.2的嚴重酸中毒可以用碳酸氫鈉糾正。

隨著血漿和紅細胞大量輸注，接受大量的檸檬酸鹽，其吸收離子鈣。在每包FFP或紅細胞質量後，應通過靜脈注射5ml葡萄糖酸鈣來預防短暫性低鈣血症。

重症監護時，應避免高碳酸血症，低鉀血症，體液超負荷及用碳酸氫鈉過度糾正鈉中毒。

手術台的位置

出血性休克時，桌子的水平位置是最佳的。倒傾位置是很危險的，因為體位性反應的可能性，降低了MC，並在人力資源的頭低腳高位，並短暫增加讓位由於增加了後負荷下降。

腎上腺素

當局部麻醉和交感神經阻滯作用時，擬動脈用於休克，出血，需要時間安裝額外的靜脈輸入線，伴有低動力性低血容量性休克。

在組織缺血期間釋放的體液因素在嚴重休克中可能具有負性肌力作用。在低動力休克中使用腎上腺皮質激素的條件是適當的替代bcc。

同時與BCC的完成可以顯示靜脈麻黃鹼5-50毫克，如有必要可重複。也可以使用50-200微克去氧腎上腺素，10-100微克腎上腺素。2-10微克/（kghmin）以上，多巴酚丁胺 - - 2-10微克/（kghmin）苯腎上腺素 - 8.2克/（kghmin），腎上腺素 - 多巴胺的靜脈內輸注滴定激動劑效果更佳1-8克/（ kghmin）。使用藥物進行血管痙攣和器官的缺血惡化的風險，但可能是在緊急情況下適當的。

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利尿劑

在重症監護期間不應使用環狀或滲透性利尿劑的急性期。因使用而導致的排尿增多，會降低補充BCC時監測利尿的價值。此外，利尿的刺激增加了發展動脈高血壓的可能性。出於同樣的原因，使用含葡萄糖的溶液是不希望的，因為明顯的高血糖會隨後引起滲透性利尿。表明速尿（5-10mg靜脈內）僅用於加速從細胞間隙開始流體流動，這應在出血和手術後大約24小時發生。

產科出血的術後治療

停止出血後，繼續強化治療直至恢復足夠的組織灌注。治療目標：

• 維持收縮壓超過100毫米汞柱（以前的高血壓超過110毫米汞柱），
• 將血紅蛋白和血細胞比容的濃度維持在足以輸送氧氣的水平，
• 止血正常化，電解質平衡，體溫（超過36°C），
• 利尿超過1ml /（kghh），
• CB的增加，
• 逆轉酸中毒的發展，降低乳酸的濃度至正常。

對PNS的可能表現進行預防，診斷和治療。

停止通氣和轉移患者進行獨立呼吸的標準：

• 解決了引起通氣的問題（止血和恢復組織和器官中的血流），
• 氧合充足（對於PEEP 5cm H2O和FiO2 0.3-0.4，p O2大於300），
• 血流動力學穩定，沒有動脈低血壓，停止輸注腎上腺皮質激素，
• 意識患者，執行命令，停止鎮靜，
• 恢復肌肉張力，
• 有一個靈感的嘗試。

在觀察患者自我呼吸的充分性30-120分鐘後，進行氣管拔管。

隨著病情進一步改善至適中狀態，BCC置換的適當性可藉助於直立性試驗來檢查。平靜地躺著2-3分鐘，然後記錄血壓和心率的指標。病人可以起床（起床的選擇比坐在床上更準確）。當出現腦灌注不足，出現眩暈或出現閉塞前症狀時，停止測試並放置患者。如果這些症狀不存在，一分鐘後，血壓和心率的指標。該測試被認為是陽性的，心率增加超過30或出現腦灌注不足症狀。由於顯著的變異性，血壓的變化未被考慮在內。直立測試可以揭示BCC 15-20％的不足。在水平位置出現低血壓或休克跡像是沒有必要和危險的。