膀胱癌手術

膀胱癌的手術治療（Ta，Tl，CIS）

經尿道膀胱切除術

使用不同角度（總是30°，70°，很少120°）的光學元件對膀胱進行徹底檢查，不僅可以檢測所有腫瘤（包括疑似CIS的部位），還可以確定手術方案。

在持續沖洗的條件下，使用30°的光學器件進行膀胱的經尿道切除，防止其溢出。這可能導致其壁變薄和穿孔的風險。在視頻監控條件下經尿道膀胱切除術可增加（和改善）圖像，使您能夠觀察其他人的操作以進行訓練，並允許您記錄整個手術過程。首先，將腫瘤的endovezical部分分開切片，然後將其基部切除至可見的肌肉組織。材料被送到分開的容器中進行形態學研究。自由漂浮高度分化的腫瘤通常是可能的，並且優選通過機械方式機械地去除（刮擦），而不使用電能，這消除了穿孔的風險。低分化腫瘤的固體結構，以及任何腫瘤的基礎，必須電除去隨後止血。Ful化使手術準備的後續形態學研究的可能性變差。

在完成切除後，為了形成腫瘤侵入肌肉層的形態學確定（該藥物分別稱為形態學研究），用腫瘤基部進行另外的環切或“冷”活組織檢查。止血質量的最終評估在最小灌溉或終止條件下進行。

傳統上，使用無菌水作為灌注劑進行膀胱的經尿道切除，因為鹽水溶液具有導電性，這導致來自電切鏡的單極迴路的電能的分散。近幾十年來，更多的時候使用更昂貴的甘油溶液，但它比水有優勢。現在已經開發出具有雙極電極切除的電切鏡並且越來越多地被使用。後者允許使用0.9％氯化鈉溶液進行手術並降低反射刺激的風險。閉孔。這可能導致大腿內收肌的急劇收縮，並可能使膀胱穿孔。或許通過全身麻醉引入肌肉鬆弛劑或局部注射20-30毫升利多卡因的咬合窩來預防這種相當複雜的並發症，但並不總是可靠的。

去除膀胱憩室中的腫瘤

在這種情況下，你需要小心。粘膜的憩室突出（沒有下面的肌層），因此切除幾乎不可避免地導致膀胱穿孔。儘管如此，對於高度分化的腫瘤，有可能進行腫瘤基底的切除和凝固。在穿孔的情況下，膀胱延長的經尿道引流（5天）提供癒合。對於憩室低度腫瘤，指示膀胱切除或根治性膀胱切除術。位於前壁或膀胱底部的腫瘤難以進入。膀胱和恥骨上壓力的最小填充有助於去除這些腫瘤。很少，特別是在過度肥胖的患者中，膀胱的TUR僅可能通過暫時施用的暫時性尿道炎而發生。

去除尿道中的腫瘤

對於位於輸尿管口的腫瘤，要特別小心膀胱TUR。為了防止由於輸尿管口瘢痕性狹窄而造成的上尿路梗阻，只能使用切割方案，必要時可以切除口本身。在這種情況下，最好用導管或支架暫時排空腎臟，或在接下來的24小時內提供豐富的利尿。為了對疾病進行精確分期，必須將肌肉層去除腫瘤以進行侵襲程度的形態學評估。否則，膀胱的重複TUR是必要的。術後早期出血和刺激症狀較少。雖然在大多數患者中檢測到膀胱造影穿孔，但嚴重並發症（顯著血尿，膀胱穿孔的臨床表現）發生率低於5％。在大多數情況下，膀胱出現腹膜外穿孔，但位於膀胱底部的腫瘤可能出現腹膜穿孔。對於腹膜外穿孔，膀胱經尿道長時間（至5天）的引流就足夠了。腹腔內穿孔通常需要開放手術。仔細關注手術的技術細節（預防膀胱過度生長，預防神經反射刺激）可以顯著降低膀胱穿孔的風險。

反復行經尿道切除術

有時膀胱再汽化電切術是因為在第一次操作完成切除腫瘤是不可能的必要（腫瘤體積大，交通不便解剖，穿孔的風險，強制終止是由於術中並發症等）。但更多的時候，反復經尿道膀胱切除的指徵是其他原因（低級別T1腫瘤，藥物缺乏肌肉組織）。隨著第一次手術後6週進行的經尿道膀胱電切除術，40％的病例發現介入區殘留腫瘤。

在手術準備中缺少肌肉組織的情況下，大多數患者重複干預後的低度惡性T1腫瘤被分類為T2期。反復經尿道膀胱切除術改變了三分之一患者的治療策略。目前普遍接受的是，T1期患者和低度Ia期的腫瘤患者需要第二次TUR。

治療膀胱癌（T2，T3，T4期）

根治性膀胱切除術

根治性膀胱切除術的適應症：

• 階段T2-T4a的膀胱癌，N0-Nx。M0;
• 具有高癌症風險的腫瘤（階段T1，CIS的低級別移行細胞癌，對腫瘤輔助免疫療法有抗性）;
• 對化療和放療不敏感的非瞬時細胞組織學類型。

對於不成功的非手術治療（化療，放射治療）或不成功的膀胱切除術，“保留”膀胱切除術可用於治療。

在根治性膀胱切除術中，未顯示術前化療或放療。

禁用於根治性膀胱切除術

這些包括嚴重的並發症和患者無法接受的高操作風險。

根治性膀胱切除術的技術包括從周圍的脂肪組織和鄰近器官（男性和子宮的前列腺和精囊以及女性的附屬器）切除膀胱。輸尿管切除並在獨聯體部門進行形態學表達檢查。當腫瘤位於女性膀胱頸部位或尿道祖細胞部位時，顯示男性進行了解剖切除術（同時或在第二階段）。一部分男性可以通過保留前列腺神經肌肉束（類似於RP技術）來保存效力。

盆腔淋巴結清掃術是根治性膀胱切除術的必須部分。根治性膀胱切除術中受影響的淋巴結在10％的T1期患者和T3-T4a期的每三分之一患者中顯示。淋巴結清掃術具有很大的預後價值，它可以確定輔助全身化療的需求，並且在一些淋巴結病變最小的患者中可改善手術結果。

雖然明確的傾向，從內部邊界區淋巴結，外部髂總血管，和predkrestovoy區域到主動脈分叉擴大，目前被認為是標準的除去閉孔窩區域的淋巴結。

對可疑淋巴結進行快速活檢可以在術中確定尿液衍生計劃（在檢測轉移灶時，可以選擇更簡單和更安全的類型）。

在過去的2-3年中，根治性膀胱切除術後的並發症和死亡率顯著下降，但分別約佔30％和3.7％。晚期並發症通常與過度輸尿管尿流改道相關。陽痿的風險很高，取決於患者的年齡和手術技巧。

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Nasepuzyrnoe尿流改道和膀胱替代（替代）

由於膀胱切除術後尿流改道問題的嚴重發展，大量不同的手術被引入到臨床實踐中。

尿失禁和膀胱置換（置換）的一組操作。

• “濕”kutaneostomy（輸尿管造口術腸道）。
• “幹”保留（大陸）kutaneostomy與創建腸道各部分低壓尿液儲存。
  （胃，空腸，大腸）。
• 將尿液排入腸道（直腸膀胱，輸尿管膀胱造口，美贊茨包囊P）。
• 膀胱替代從各種腸的生成（取代）罐低壓（迴腸，升結腸。乙狀結腸）和anastomoznruemogo與尿道膜部。

迄今為止進行的輸尿管肌腱吻合術是強製手術（需要降低風險）。由於尿路感染的高頻率和輸尿管 - 腸吻合區腺癌的風險，目前實際上不使用經典輸尿管息肉。

在過去的二十年中，形成低壓腸內泌尿系統的操作變得非常流行。創建低壓儲存器的原理是基於腸道的抗血管解剖，然後形成球形儲罐。腸道等滲收縮的不存在提供了儲庫中的低壓，並且球形提供了其高容量。使用或不使用抗反流技術可以完成輸尿管與儲器的吻合。節制（自製）時輸出到皮膚（米特羅法諾原理）由於粘膜下位置傳出腸道段，其使用天然或腸套疊閥（bauginievoy瓣）的。患者的定期導管插入由患者獨立進行。

儘管大多數尿液衍生方法提供了良好的生活質量，但近年來，在膀胱置換（替代）中發現越來越多的用途。

根治性尿道膀胱切除術是一項複雜的干預措施，因此手術只能在定期進行手術的專業中心進行。根治性膀胱切除術的最終決定和推導方法的選擇僅在患者知情同意的基礎上進行。

進一步管理膀胱癌

膀胱腫瘤切除後膀胱腫瘤患者的監測建議取決於腫瘤分化程度和程度以及其他危險因素。

膀胱淺表性癌（Ta，Tl，CIS）

對於膀胱淺表腫瘤患者的對照檢查，可以進行膀胱鏡檢查和超聲檢查。靜脈尿路造影和膀胱粘膜多次活檢。膀胱鏡檢查是監測膀胱TUR後患者的“標準”，3個月後由所有患者進行膀胱鏡檢查。

對於階段性鉭高度分化的腫瘤（約佔全部患者的50％），有必要在3個月和9個月後進行膀胱鏡檢查，然後每年進行5年。在95％的患者中，這些腫瘤在復發情況下的形態特徵保持不變。

高風險患者（所有患者的15％）每3個月需要膀胱鏡檢查2年，然後每4個月手術後第3年，然後每6個月進行5年。此外，每年靜脈尿路造影（5年）顯示。

在患有平均癌症風險的患者中，膀胱鏡檢查的策略本質上是中等的，並取決於先前提出的預後跡象。

如果膀胱癌的標準治療不成功（復發，進展），則選擇新的策略。如果淺表腫瘤伴隨侵入膀胱壁的肌層而進展，則需要進行根治性膀胱切除術。膀胱癌的標準治療應被視為無效的疾病進展（原發腫瘤鉭 - 復發T1）。低檔細胞的出現或獨聯體的發展。如果在TUR後期（3-6個月後）出現復發（即使在疾病的同一階段），膀胱癌的治療也應被視為無效。在化療改變免疫治療部分患者可導致緩解，但是低分化腫瘤，由於腫瘤入侵的高風險與轉移的發展肌層膀胱根治性切除是首選。即使當“有利的”腫瘤TUR與膀胱內化療或免疫導致減少的膀胱容量重複，排尿顯著干擾，使得實現更優選的根治性膀胱切除。

在最初2年的隨訪中，經常檢測到復發腫瘤。隨著疾病的每次復發，膀胱鏡觀察的次數從一開始就開始計數。甚至在10 - 12年後復發的可能性仍然存在，並且在頭4年內復發疾病的患者一生應該接受膀胱鏡檢查，或者他們進行膀胱切除術。

對於單個高分化的腫瘤分期Ta並且沒有復發，觀察可以在5年後停止。在其他情況下，對於終身需要10年以及癌症風險高的患者。

超聲檢查不能取代膀胱鏡檢查。細胞學檢查尿液對於高度分化的腫瘤來說信息不充分，但它被認為是低級別腫瘤（特別是CIS）的有價值的觀察方法。

只有在CIS患者的視力異常或細胞學檢查陽性結果的情況下，才會顯示膀胱粘膜的重複活檢。

浸潤性膀胱癌（T2，T3，T4期）

根治性膀胱切除或放療後，患者需要一定要留意儘早發現病情進展（局部復發，轉移）。如果有必要，他們進行額外的治療措施（“拯救”膀胱切除術放療uretrektomiya或腎輸尿管的尿道或輸尿管癌病變無效。全身化療）。

同樣重要的是觀察尿液結核的可能的副作用和並發症並及時消除。

根治性膀胱切除術後，首次對照研究在手術後3個月進行。它包括體格檢查，血清肌酐水平測定和酸鹼平衡評估，尿液分析，腎臟超聲檢查，肝臟和腹膜後空間。胸部x光片。這種對照檢查應每4個月進行一次。在淋巴結轉移（pN +）的情況下，還需要進行盆腔器官CT和骨顯像。CIS患者需要額外定期檢查上尿路。如果膀胱切除術沒有切除尿道，還需要進行尿道鏡檢查和尿道沖洗的細胞學檢查。

膀胱癌放療後，隨著上述研究，CT掃描，膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查也已顯示，因為最大的危險在於疾病的局部進展。

預後膀胱癌

患者的五年生存率取決於疾病的階段，pT1階段為75％，pT2為63％，pT3為31％，pT4為24％。決定治療膀胱癌結果的第二個因素是淋巴結轉移的存在。

膀胱浸潤性腫瘤的放射治療（T2，T3，T4期）

T2和T3期的膀胱癌5年生存率為18-41％。33-68％的患者出現局部復發。膀胱癌的治療獲得成功可能只與不同專業（泌尿科醫生，放射腫瘤學家，himioterapevt，形態）的醫生的密切合作，並認真監督是必要的在沒有放射治療的效果及時“打撈”膀胱切除術。