脂肪栓塞

當脂肪組織細胞以游離骨髓、內臟或皮下脂肪的液滴或小球的形式進入血液時，就會出現病理狀況或臨床綜合徵，如脂肪栓塞——血管部分或完全阻塞、微循環和體內平衡受損。 

流行病學

據臨床統計，67% [1]～95%的 [2]嚴重骨骼損傷者會發生脂肪性外傷性栓塞，但有10%～11%的病例會出現症狀。很多時候，輕微的表現仍未被識別，許多脂肪栓塞綜合徵病例未被診斷或診斷不正確。

脂肪栓塞是長骨骨折幾乎不可避免的後果。這些病例中約有 0.9-2.2% 會導致脂肪栓塞綜合徵 (FES) 的多系統病理。FES 中描述[3]的 [4]典型三聯徵是低氧血症、神經系統異常和點狀皮疹，通常在受傷後 12-36 小時出現。

管狀骨孤立性損傷中脂肪栓塞的發生率估計為 3-4%，兒童和青少年長骨骨折的發生率為 10%。

在 40% 的患者中，在骨幹骨折手術固定後檢測到脂肪栓塞。 [5], [6]

原因 脂肪栓塞

大多數情況下，脂肪栓塞是由長（管狀）骨和骨盆的骨折引起的。因此，在近三分之一的患者中觀察到髖部骨折中的脂肪栓塞，這種情況可能發生在任何影響股骨幹的骨折之後。 

脂肪栓塞可能隨著小腿（腓骨和脛骨）、肩部或前臂的骨折以及肢體截肢而發生脂肪栓塞。

還指出了其他可能的原因，特別是：

• 多發性骨折和軟組織損傷的骨骼多發傷；
• 骨科手術，尤其是全髖關節置換術和膝關節置換術；
• 骨髓移植;
• 嚴重燒傷；
•  胰腺炎的胰腺瀰漫性變化。

在營養不良和嚴重酒精性肥胖的背景下，致命的脂肪肝栓塞隨著其急性壞死而發展。

鐮狀細胞性貧血的眾多 症狀之一 是視網膜血管的脂肪栓塞。 [7]

注射可能導致脂肪栓塞，例如，將不透射線的藥物碘油引入淋巴管（在淋巴造影期間）；含甘油的皮質類固醇溶液；軟組織填充物（填充物）； [8]自體脂肪注射（自體移植）與脂肪填充。

順便說一下，脂肪栓塞綜合徵可能是抽脂 （脂肪成形術）後的 並發症- 去除多餘的脂肪。 [9], [10]

風險因素

除上述原因外，發生脂肪栓塞的危險因素還有：

• 骨折患者固定不足；
• 大量失血；
• 四肢骨骼的擠壓傷；
• 在粉碎性骨折的情況下對骨折和移位的碎片進行手術重新定位的程序，以及在骨幹骨折的情況下進行骨內（髓內）接骨術；
• 頜面部骨骼手術，包括塑料手術；
• 帶有胸骨切開術（胸骨解剖）的心臟手術和向人工循環的過渡；
• 減壓（減壓）病；
• 長期使用皮質類固醇。

肺和腦血管的脂肪栓塞可引起  患者的腸外營養。 [11], [12]

發病

在解釋脂肪栓塞的發病機制時，研究人員提出了許多版本，但有兩個版本被認為最接近該綜合徵發展的真實機制：機械性和生化性。 [13]

機械性與脂肪細胞（脂肪細胞）釋放到靜脈血流中有關，這是由於管狀骨腔 - 充滿骨髓和脂肪組織的骨髓管 - 以及鬆質骨的單個細胞中的壓力增加而導致的。骨組織。脂肪細胞形成栓子（直徑 10-100 微米），堵塞毛細血管床。 [14]

生化理論的擁護者認為，血液中的內源性脂肪顆粒在脂肪酶的酶解過程中，轉化為甘油和脂肪酸，轉化為脂肪栓子。它們首先進入肺部的血管系統，導致血管通暢受損和呼吸道症狀。較小的脂肪球進入全身血液，引起全身表現。 [15]

此外，骨髓中的脂肪細胞會產生脂肪細胞因子和趨化細胞因子，這些細胞因子進入血液後會影響各種器官和系統的功能。 [16]

症狀 脂肪栓塞

栓塞的脂肪滴可以進入全身的微血管。因此，FES 是一種多器官疾病，可以損害體內的任何微循環系統。據報導，脂肪會栓塞肺、大腦、皮膚、視網膜、腎臟、肝臟，甚至心臟。[17]

脂肪栓塞綜合徵的最初跡象通常在受傷後 12-72 小時內出現。有以下臨床症狀：

• 淺呼吸急促（呼吸急促）和呼吸急促；
• 點狀皮疹 - 瘀點 - 胸部和肩部，頸部和腋窩，口腔粘膜和下眼瞼結膜（由於脂肪栓塞的皮膚毛細血管閉合）;
• 心動過速;
• 肺水腫;
• 體溫過高（由於腦循環障礙）;
• 尿量減少。

發生的症狀的強度和範圍取決於脂肪栓塞的程度（輕度、中度或重度）。脂肪栓塞有閃電、急性和亞急性形式。在亞急性情況下，存在三個特徵： 呼吸窘迫綜合徵、皮膚瘀點和中樞神經系統功能障礙。

脂肪球阻塞肺部毛細血管網絡 - 肺部脂肪栓塞 - 導致低氧血症，即血液中缺乏氧氣。

脂肪性腦栓塞導致基底節、小腦和葉間隔的白質大量出血點、水腫和病變，80%以上的患者伴有腦缺氧和中樞神經系統抑制，伴有頭痛、定向障礙、激動、抽搐，與譫妄混淆。

在局灶性神經系統症狀中，可能有單側肌肉麻痺或下肢張力增加、眼睛共軛偏差（斜視）、失語形式的言語障礙。 [18]

並發症和後果

脂肪栓塞的神經後果和並發症可能包括缺血性/出血性中風、視網膜缺血、自主神經功能障礙、瀰漫性腦損傷、木僵和昏迷。視網膜微血管損傷導致 50% 的患者出現出血性視網膜損傷。[19]這些病變會自行消失並在幾週內消失。[20]殘留的視力障礙很少見。

隔室綜合徵 和復雜的局部疼痛綜合徵的發展被注意到 。

關閉 80% 的肺毛細血管腔會導致毛細血管壓力增加並導致急性右心室衰竭，這可能是致命的。高達 10-15% 的脂肪栓塞病例是致命的。

診斷 脂肪栓塞

目前，這種情況的診斷是基於臨床表現，為此有一個主要（major）和次要（minor）症狀的等級。 [21]

血細胞比容、血小板計數、動脈血氣和氧含量的血液檢查，以及使用紅外光譜法檢測外周血漿中的脂肪球有助於診斷。長骨骨折患者應通過連續脈搏血氧儀監測血氧水平。

儀器診斷有助於脂肪栓塞的早期檢測和驗證：肺部和胸部的平片；心電圖；下肢靜脈的雙工超聲； [22]大腦的 CT / MRI。 [23],  [24],  [25], [26]

鑑別診斷

進行血栓栓塞和心源性肺水腫、肺炎、腦膜炎球菌敗血症、腦出血、各種病因的過敏反應的鑑別診斷。

治療 脂肪栓塞

在脂肪栓塞綜合徵中，治療包括通過面罩（持續正壓）進行人工通氣來維持呼吸功能和血液的充足氧合，在急性呼吸窘迫綜合徵的情況下 - 氣管內通氣。 [27],  [28], [29]

進行輸液復甦 - 靜脈輸液 - 以避免發生休克，維持血液循環量並恢復血液的流變特性。 [30]

還使用全身皮質類固醇（甲基強的松龍）。 [31]

在嚴重的情況下，當病因是脂肪性肺栓塞時，可能需要用腎上腺素刺激劑和腎上腺素模擬藥對右心室衰竭進行正性肌力支持 。

近年來，復甦器開始使用 血漿置換和血漿置換技術。 [32], [33]

預防

所採用的預防脂肪栓塞的策略旨在早期手術穩定骨折，尤其是脛骨和股骨。

預測

骨折的早期固定和充分的支持治療，脂肪栓塞的預後良好。 [34], [35]在其他情況下，這種情況可能是致命的。