子宮出血的青春期

子宮出血青春期（ILAC） - 少女與來自18歲前的第一經期受損環狀生產性類固醇引起的子宮內膜排斥病症異常出血。

流行病學

兒童青少年婦科疾病結構中青春期子宮出血的頻率在10％至37.3％之間。在青春期期間，超過50％的青少年女性對婦科醫生的訪問與子宮出血有關。青春期期間幾乎95％的陰道出血是由MTCT引起的。在月經初潮後的頭三年，大多數子宮出血發生在青春期女孩身上。

[1], [2], [3]

原因 子宮出血的青春期

在青春期期間子宮出血的主要原因是在接近初潮年齡的生殖系統不成熟（長達3年）。在有子宮出血的青少年女孩中，中樞神經系統的卵巢和下丘腦 - 垂體區域的負反饋存在缺陷。青春期期間的特徵是，雌激素水平的增加不會導致FSH分泌減少，這反過來又刺激許多卵泡的生長和發育。保存比正常水平更高的FSH分泌作為抑制同時成熟的濾泡濾泡中優勢卵泡的選擇和發育的因子。

排卵和後續生產的孕激素由卵巢黃體的缺失導致對靶器官的雌激素，包括子宮內膜永久性的影響。當增殖期子宮內膜溢出子宮腔時，部分區域會出現營養失調，隨後出現局部排斥和出血。前列腺素在長增殖期子宮內膜中的產生增加支持出血。長期沒有排卵，孕激素影響顯著增加子宮出血青春期的風險，而即使是隨機排卵足以暫時穩定子宮內膜和他的拒絕無出血了一個檔次。

[4], [5], [6], [7]

症狀 子宮出血的青春期

青春期期間的子宮出血有以下標準。

• 在月經週期縮短（少於21-24天）或延長（多於35天）的背景下，陰道的血液陰道排出持續時間少於2天或多於7天。
• 與正常月經相比，失血超過80毫升或主觀上更明顯。
• 存在經期或後期血液分泌物。
• 沒有子宮內膜的結構病理學。
• 子宮出血發生期間確認無排卵月經週期（在月經週期的21-25天在靜脈血液孕酮濃度小於9.5納摩爾/ L，單相基礎體溫，沒有根據排卵前卵泡回波描記術）。

形式

國際上正式接受的國際分期青春期子宮出血不發達。在確定青春期女孩以及育齡婦女的子宮出血類型時，應考慮子宮出血（月經過多，子宮出血和月經過多）的臨床特徵。

• 月經過多（月經過多）稱為子宮出血患者保存節奏月經，其持續時間點樣於7天，血液損失超過80 ml和指出血塊在豐富血液分泌物少量，發生低血容量性紊亂的月經天和缺鐵性貧血的存在次級和嚴重。
• 月經過多 - 在經常縮短月經週期背景下發生的子宮出血（少於21天）。
• 子宮出血和月經過多 - 子宮出血，無節奏，月經稀的週期之後經常發生，其特徵是反复出血針對稀有的或中等點樣的背景提高。

[8]

診斷 子宮出血的青春期

排除下列疾病後，對青春期的子宮出血進行診斷。

• 自然流產（性活躍的女孩）。
• 子宮（子宮肌瘤，子宮內膜息肉，子宮內膜炎，動脈 - 靜脈吻合術，子宮內膜異位，子宮內避孕裝置的存在，子宮腺癌和肉瘤極為罕見）。
• 陰道和宮頸的病理（外傷，異物，腫瘤過程，外生性濕疣，息肉，陰道炎）。
• 卵巢疾病（多囊卵巢，過早衰竭，腫瘤和腫瘤樣形成）。
• 血液病[馮·維勒布蘭德病和其它血漿因素止血Verlgofa疾病（特發性血小板減少性紫癜），trombastenii Glyantsmana-Naegeli，巨大血小板，Gaucher氏，白血病，再生障礙性貧血，zhelezode-fitsitnaya貧血的不足。
• 內分泌疾病（甲狀腺功能減退症，甲狀腺功能亢進症，阿狄森氏病或庫興氏病，高催乳素血症，青春期後形式先天性腎上腺增生，腎上腺腫瘤，空蝶鞍綜合徵，特納氏綜合徵鑲嵌實施例）。
• 全身性疾病（肝臟疾病，慢性腎功能衰竭，脾功能亢進）。
• 醫源性原因 - 應用程序錯誤：不遵守給藥方案和接收含雌甾體莫須有的處方，並且長時間使用高劑量的非甾體抗炎藥（NSAIDs），抗凝血劑和抗血小板藥物，精神藥物，抗驚厥藥和華法林，化療。

[9], [10]

病歷和身體檢查

• 病歷。
• 體檢。
  • 根據Tanner的年齡標準比較身體發育和青春期的程度。
  • 陰道鏡檢查和檢查數據可以排除陰道，尖銳濕疣，紅扁平苔蘚，陰道腫瘤和子宮頸等異物的存在。評估陰道粘膜的狀況，雌激素飽和度。
    • 標誌hyperestrogenia：陰道粘膜的標記折疊，多汁處女膜，子宮頸的圓筒狀，陽性症狀“瞳”，血液中的粘液分泌的豐富條紋。
    • 低雌激素血症的特徵是陰道淺粉紅色粘膜; 其折疊表現較弱，處女膜薄，子宮頸呈亞環狀或圓錐形，血性排出無粘液。
• 月經日曆評估（menocyclogram）。
• 澄清病人的心理特徵。

[11],

實驗室研究

• 所有患有青春期子宮出血的患者均進行一般血液檢查，測定血紅蛋白濃度，血小板數量。
• 生化血液檢測：研究血液中葡萄糖，肌酸酐，膽紅素，尿素，血清鐵，轉鐵蛋白濃度。
• Hemostasiogram（測定活化部分凝血活酶時間，凝血酶原指數，活化再鈣化時間）和出血時間的評估使得可以消除凝血系統的總體病理學。
• 測定性活躍女孩血液中絨毛膜促性腺激素的β亞基。
• 研究血液中激素的濃度：TTG和游離T來闡明甲狀腺的功能; 雌二醇，睾酮，脫氫表雄酮硫酸鹽，LH，FSH，胰島素，C-肽以排除PCOS; 17-羥孕酮，睾酮，脫氫表雄酮硫酸鹽，皮質醇分泌的每日節律以排除先天性腎上腺皮質增生; 催乳素（至少3次）排除高泌乳素血症; 在第21天（在28天月經週期）或在第25天（在32天月經週期）孕酮血清確認無排卵子宮出血的性質。
• PCOS和超重的碳水化合物耐受性測試（體重指數為25 kg / m ²及以上）。

儀器研究

• 陰道塗片（革蘭氏染色）和通過刮擦陰道壁得到的PCR材料的顯微術，是為了診斷衣原體，淋病，支原體進行。
• 盆腔超聲允許指定子宮子宮內膜的尺寸並排除妊娠，子宮缺陷（雙角，鞍形子宮），病理學，子宮體和子宮內膜（子宮腺肌症，子宮肌瘤，息肉或增生，腺瘤病和子宮內膜癌，子宮內膜炎，子宮內膜，受體缺陷和宮腔粘連），以評估的規模，結構和卵巢的體積，消除功能性囊腫（濾泡性，黃體囊腫，挑起侵犯月經週期子宮出血類型作為背景縮短 IA持續時間在月經週期的，以及對預延遲月經至2-4週的在黃體囊腫背景中）和佔位性病變的子宮附件。
• 在檢測子宮內膜息肉或子宮頸管的超聲徵象時，很少使用診斷性子宮鏡檢查和青少年宮腔刮宮術來清楚診斷子宮內膜的狀態。

適應其他專家的諮詢意見

• 內分泌學者的諮詢是針對可疑的甲狀腺病理（甲狀腺功能減退症或甲狀腺功能亢進症的臨床症狀，觸診時瀰漫性擴大或甲狀腺結節性病變）。
• 需要血液科會診時子宮出血青春期月經初潮開放，經常流鼻血，出現瘀斑及血腫，增加在割傷，傷口和手術操作，出血時間的延長檢測出血的跡象。
• 所示子宮出血青春期際長耐subfebrile協商phthisiatrician，出血的無環性質在泌尿生殖道，相對或絕對淋巴細胞在血液樣本的總分析陽性結核菌素的排出不存在致病傳染物的通常伴有疼痛。
• 治療師的諮詢應以青春期的子宮出血為對象，以慢性全身性疾病為背景，包括腎，肝，肺，心血管系統等。 

鑑別診斷

鑑別診斷子宮出血性青春期的主要目的是闡明引發該病發展的主要病因。列出了以下疾病，青春期的子宮出血應該從中區分出來。

• 懷孕在性活躍的青少年中的並發症。首先，他們澄清了可以排除間斷性懷孕或流產後出血的抱怨和遺傳學數據，包括拒絕性接觸的女孩。在經過35天的月經短暫延遲後出血更頻繁，少於21天的月經週期縮短或接近預期的月經期出血。通常情況下，在前期月經週期中有跡象表明性接觸。患者報告乳房充血，噁心的抱怨。血塊通常很豐富，有凝塊，有組織塊，通常是痛苦的。妊娠試驗為陽性（確定患者血液中絨毛膜促性腺激素的β亞基）。
• 血液凝固系統的缺陷。要排除血液凝固的缺陷查出家族史（從他們的父母出血傾向）和病史的詳細信息（流鼻血，出血時間是在手術過程中，瘀斑及血腫的頻繁和無償外觀拉長）。子宮出血通常有月經過多的人物，因為月經初潮。這些檢查（皮膚蒼白，青紫，瘀斑，黃疸著色手掌和上腭，多毛症，妊娠紋，痤瘡，白癜風，多發性胎記等人）和實驗室研究（ASC-全息圖，全血細胞計數，tromboelastogramma濃度測定血凝的主要因素）可以證實止血系統的病理。
• 宮頸息肉和子宮體。子宮出血通常為無環，短而輕的間隔; 排泄物溫和，通常伴有粘液。當經常發現超聲檢查時，子宮內膜增生（出血的背景上子宮內膜的厚度為10-15毫米）與不同大小的高迴聲地層。診斷通過宮腔鏡數據和隨後對遠端子宮內膜形成的組織學檢查證實。
• 子宮腺肌病。子宮腺肌病的青春期子宮出血的特徵是明顯的痛經，在月經前後長時間點出血性排出物，具有特徵性的棕色色調。診斷由月經週期和宮腔鏡檢查的第一和第二階段（嚴重疼痛綜合徵患者和無藥物治療效果的患者）的超聲結果證實。
• 盆腔器官的炎症性疾病。通常，子宮出血是無環性質受寒，脆弱，尤其是臨時的或混雜（混雜）性性活躍的青少年中之後發生，針對的慢性盆腔疼痛加重的背景。擾亂疼痛下腹部，排尿困難，熱療，豐富病理白帶月經獲取在後台出血尖銳，難聞的氣味。當rektoabdominalnom研究的結果顯示在子宮放大尺寸軟化子宮pastoznost組織; 這項研究通常是痛苦的。這些細菌學檢查（塗片顯微鏡用革蘭氏染色，對感染的存在，傳送的性帶下的研究中，通過PCR，從後陰道穹窿細菌學檢查材料）促進診斷。
• 陰道內外生殖器或外來物損傷。對於診斷，您需要anamnesis和外陰陰道鏡檢查結果。
• 多囊卵巢綜合徵。子宮出血青春期的PCOS女性與延遲月經，毛髮過度生長，青春痘在臉上，胸部，肩部，背部，臀部和大腿的投訴出現以來，有與月經稀的類型月經週期的漸進破壞月經初潮晚的跡象。
• 產生激素的卵巢形成。青春期的子宮出血可能是產生雌激素的腫瘤或腫瘤樣卵巢形成的首要症狀。在對生殖器官進行超聲波檢查後，可以通過確定卵巢的體積和結構以及靜脈血中雌激素的濃度來澄清診斷。
• 甲狀腺功能障礙。青春期子宮出血出現，通常是在亞臨床或臨床甲狀腺功能減退。患者抱怨寒顫，腫脹，體重增加，記憶力減退，嗜睡，抑鬱。在甲狀腺機能減退觸診和超聲來確定的程度和甲狀腺能夠檢測其上升的結構特徵，和患者的檢查 - 皮膚乾燥subikterichnost，pastosity組織，面部浮腫，放大舌，心動過緩，增加深部腱反射的弛豫時間的存在。澄清甲狀腺功能狀態允許TSH的定義，游離T 4在血液中。
• 高泌乳素血症。為了排除高泌乳素血症如乳腺的原因子宮出血青春期顯示檢查和觸診，指定在血液中的奶頭的可拆卸性質，催乳素測定，放射攝影術顱骨與瞄準研究大腦的大小和鞍的結構，或MRI。患者子宮出血青春期進行試驗治療dopaminomimetic藥，是由於高泌乳素血症，它有助於4個月內恢復月經的節奏和特點。

[12], [13], [14], [15]

治療 子宮出血的青春期

住院指徵：

• 豐富的（大量的）子宮出血不會因為藥物治療而停止。
• 血紅蛋白濃度（低於70-80克/升）和血細胞比容（低於20％）的生命危險性降低。
• 需要手術治療和輸血。

非藥物治療青春期子宮出血

沒有資料證實青春期子宮出血患者非藥物治療的可取性，除了需要手術干預的情況外。

藥物治療青春期子宮出血

青春期子宮出血藥物治療的一般目標是：

• 停止出血以避免急性出血綜合徵。
• 穩定和糾正月經週期和子宮內膜的狀態。
• 抗貧血治療。

使用以下藥物：

在治療的第一階段，建議使用纖溶酶原轉變為纖溶酶的抑製劑（氨甲環酸和氨基己酸）。由於血漿纖維蛋白溶解活性降低，出血強度降低。氨甲環酸內服劑量為每日3-4次，劑量為5克，大量出血直至出血完全停止。也許靜脈內給藥4-5克的第一個小時內的藥物的，然後滴注藥物在8小時劑量為1克/小時，總的每日劑量不應超過30，與較高劑量的增加顯影性血管內凝血的綜合徵的風險，並且同時雌激素的使用具有血栓栓塞並發症的高概率。也許使用藥物的劑量為1克每日4次從第一到月經的第4天，這減少了50％的血液損失量。

NSAIDs，單相COC和達那唑可以顯著減少月經過多患者的出血量。

• 達那唑的婦女崩漏青春期使用，因為顯著的副反應（噁心，聲音低沉的，脫髮，改善油膩的外觀痤瘡和多毛症）的很少。
• 的NSAID（布洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，尼美舒利，等），其影響花生四烯酸的代謝，通過在30-38％月經期間減少失血量降低生產在子宮內膜前列腺素和血栓的。在月經過多的日子里布洛芬每4-6小時服用400毫克（每日劑量1200-3200毫克）。然而，每日劑量的增加可能導致凝血酶原時間和血液中鋰離子濃度的不希望的增加。非甾體抗炎藥的有效性與氨基己酸和COC相當。為了提高止血治療的有效性，聯合使用NSAIDs和激素治療是合理的。然而，這種類型的聯合治療在高泌乳素血症患者，生殖器官結構異常和甲狀腺病理學中是禁忌的。
• 隨著現代孕激素低劑量口服避孕藥（去氧孕烯的劑量150微克，孕二烯酮的劑量為75微克，地諾孕素的劑量為2毫克）的患者的子宮大出血和無環更經常被使用。炔雌醇在COC中提供止血作用，並且孕激素 - 穩定子宮內膜的基質層和基底層。止血只能指定單相COC。
  • 有許多方案將COC用於子宮出血患者的止血目的。通常推薦以下方案：1片4天，每天4次，然後1片3天，每天3次，然後1片每天2次，然後每天1片，直到第2包藥物結束。為了調節月經週期，在出血部位以外，COC被規定為3-6週期，每天1片（攝入21天，關閉7天）。激素治療的持續時間取決於初始缺鐵性貧血的嚴重程度和血紅蛋白含量的恢復率。在這種模式下使用COC與許多嚴重的副作用有關：血壓升高，血栓性靜脈炎，噁心和嘔吐，過敏。此外，選擇合適的抗貧血治療存在困難。
  • 一種替代可以被認為是在半劑量的片劑使用低劑量單相的COC的每4個小時，直到完全止血，由於藥物的最大血藥濃度達到口服給藥後3-4小時內和在未來2-3小時顯著降低。EE的總劑量這從60到90微克不等，比傳統使用的治療方案少3倍以上。在隨後的日子裡，COC的日劑量減少 - 每天減少一半的藥片。隨著日劑量減少至1片，建議繼續服用考慮到血紅蛋白濃度的藥物。通常情況下，第一次COC攝入周期的持續時間不應少於21天，從激素止血開始的第一天算起。在服用藥物的前5-7天內，子宮內膜厚度暫時增加是可能的，在繼續治療的同時不會出血。
  • 今後，為了調節月經節律和防止子宮出血復發，根據標準方案（間隔21天，間隔7天）規定COCs。根據所述方案服用藥物的所有患者均注意到在接受開始12-18小時內止血並且在沒有副作用的情況下具有良好的耐受性。從發病機制上講，短期課程（調整週期第二階段10天或長達3個月的21天方案）使用COCs是不合理的。
• 如果必要的話，停止加速止血藥物第一選擇線結合型雌激素引入/劑量為25毫克每4-6小時，直到完全止血，其中在第一天發生威脅生命的。可能為4毫克的初始劑量給藥0.675毫克/天和雌二醇以類似的模式之前，使用共軛雌激素的片劑形式的劑量0,625-3,75毫克每4-6小時，直到與逐步降低劑量在接下來的3天的完全止血/天。停止出血後指定孕激素。
• 出血是劑量共軛雌激素0.675毫克/天和雌二醇的口服處方的劑量2mg /天的21天與加用孕激素在第二相位調製週期12-14天結合月經週期調節的目的。
• 在某些情況下，尤其是在患者的嚴重不良反應，只是不耐受或禁忌使用雌激素，孕激素可能任命。小劑量在後台子宮大出血孕酮的低影響，特別是在月經過多的月經週期的第二階段。患者大出血示高劑量孕酮（醋酸甲羥孕酮，5-10毫克的劑量為100毫克地屈孕酮的或10mg微粉化孕酮）或期間每2小時一次危及生命的出血，或者每天3-4次豐富，但在出血停止之前不會危及生命。停止出血後，藥物每天服用2次，每次2片，不超過10天，因為延長攝入量可能會導致第二次出血。一般來說，孕激素取消的反應表現為大量的血性放電，其通常需要使用症狀性止血。為了調節時月經過多甲羥孕酮可在5-10-20毫克/天，地屈孕酮的劑量被分配在月經週期 - 每天10-20毫克，或微粉化孕酮 - 在第二階段期間，每天300毫克（在黃體功能不足相位）或劑量為20,20和300毫克/天，分別，由於從第五到月經週期的第25天的藥物（與排卵月經過多）。在患者無排卵性功血孕激素最好在月經週期的第二階段任命，隨著不斷使用雌激素。在連續雌激素治療的背景下，可以每月使用200mg日劑量的微粒化黃體酮，每月12天。

在荷爾蒙止血的背景下繼續出血可作為宮腔鏡檢查來闡明子宮內膜狀態的指徵。

所有患有青春期子宮出血的患者均顯示鐵劑，以預防缺鐵性貧血的發展。證明硫酸鐵與抗壞血酸以每天100毫克亞鐵的劑量組合的高效率。考慮到血液中血紅蛋白的濃度來選擇硫酸鐵的日劑量。正確選擇鐵製劑治療缺鐵性貧血的標準是發生網狀細胞危象（入院開始後7-10天內網織紅細胞數量增加3倍或更多）。抗貧血治療進行至少1至3個月。伴隨胃腸道病理的患者應謹慎使用鐵鹽。

推薦劑量的依他芝鈉對於阻止多發性子宮出血的效率較低。

[16], [17], [18], [19]

手術治療

在女孩的宮腔鏡控制下刮擦身體和子宮頸（分開）是非常罕見的。手術治療的適應症是：

• 急性溢血性子宮出血，並不停止藥物治療;
• 存在子宮內膜息肉和/或子宮頸管的臨床和超聲徵象。

如果必要的話，除去卵巢囊腫（子宮內膜異位症，皮樣囊腫是濾泡或黃體，持續超過3個月），或澄清的患者中子宮區域佔位性病變診斷示出了醫療診斷腹腔鏡檢查。

培訓患者

• 有必要為病人提供平靜，大量出血 - 臥床休息。有必要向這位十幾歲的女孩解釋婦產科醫師必須進行強制性檢查的必要性，並且需要大量出血 - 在出血的頭幾天醫院的婦科病房住院。
• 建議告知患者及其直系親屬注意可能的並發症以及不注意疾病的後果。
• 建議進行談話，在談話中解釋出血的原因，試圖阻止對疾病結果的恐懼和不確定感。鑑於她的年齡，女孩需要澄清疾病的本質，並教她如何正確執行醫療預約。

進一步管理患者

子宮出血青春期患者需要在月經週期正常化前每月持續動態觀察1次，之後可以在3-6個月內將檢查次數限制為1次。盆腔器官超聲應每6-12個月至少進行一次。所有患者都應接受月經日曆管理和出血強度評估規則的培訓，這可以評估治療的有效性。

應該告知患者適當的糾正和維持最佳體重（缺乏和過量），使工作和休息狀態正常化。

預測

在大多數青少年女孩中，藥物治療是有效的，在第一年他們發展成熟的排卵月經週期和月經正常。

在青春期後期出血的患者中，針對在初潮後3-5年期間抑制PCOS形成的治療背景，子宮出血復發極為罕見。青春期子宮出血的預後與止血系統或系統性慢性病的病理有關，取決於對現有疾病的補償程度。超重和15-19歲有復發性子宮出血的女孩應被納入發展子宮內膜癌的風險組。

最嚴重的並發症子宮出血青春期綜合症是急性失血，然而，在體細胞健康的女孩和貧血症很少致命，其嚴重程度取決於持續時間和子宮出血青春期的強度。少女子宮出血青春期死亡率通常由急性多發性器官失調引起的嚴重貧血和低血容量的結果，全血輸血和其組件的並發症，與長和復發性子宮出血女孩慢性缺鐵性貧血不可逆轉的全身性疾病的發展。

[20], [21], [22], [23]