多囊卵巢綜合徵

多囊卵巢綜合徵 - 多因素的異構病理學特徵為月經不規則，慢性排卵停止，雄激素過多症，卵巢和不育的囊性改變。多囊卵巢綜合徵的特徵是中度肥胖，每月不規律或閉經，以及雄激素過多症（多毛症，痤瘡）。通常卵巢含有許多囊腫。診斷是基於妊娠試驗，激素水平和檢查排除男性化腫瘤。治療是有症狀的。

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流行病學

育齡期婦女多囊卵巢綜合徵的發生率為8-15％，其中不孕症的原因為20-22％，內分泌不育患者為50-60％。

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原因 多囊卵巢綜合徵

多囊卵巢綜合徵是生殖系統常見的內分泌病變，發生在5-10％的患者中; 其特徵在於不明原因的無排卵和過量雄激素的存在。卵巢可以是正常大小或擴大，具有光滑，增厚的膠囊。通常，卵巢包含許多小的26毫米厚的毛囊刷; 有時會有大囊泡含有閉鎖細胞。注意到雌激素水平的增加，這導致子宮內膜增生和最終子宮內膜癌的風險增加。通常雄激素水平增加，這增加了代謝綜合徵和多毛症的風險。

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發病

多囊卵巢綜合徵（PCOS）婦女的雄激素和雌激素代謝異常，雄性激素合成受阻。該疾病伴隨著雄激素血清中的高濃度，如睾酮，雄烯二酮，脫氫表雄酮硫酸鹽和（DHEA-S）。但是，有時可以確定雄激素的正常水平。

PCOS還與胰島素抵抗，高胰島素血症和肥胖相關。高胰島素血症還可導致抑制SHBG的合成，這反過來可增強雄激素的徵兆。

此外，多囊卵巢綜合徵中的胰島素抵抗與脂聯素（一種調節脂質代謝和血糖水平的脂肪細胞分泌的激素）有關。

雄激素水平增高是伴隨著由垂體前葉腺分泌促黃體激素（LH）的刺激作用的增加，導致增加的卵巢卵泡膜細胞。這些細胞繼而增加雄激素（睾酮，雄烯二酮）的合成。因為促卵泡激素（FSH）的相對於LH的水平降低，卵巢顆粒細胞不能芳構成雄激素雌激素，這導致雌激素水平和隨後的無排卵的降低。 

一些證據表明患者俱有細胞色素P450c17,17-羥化酶功能紊亂，其抑制雄激素的生物合成。

多囊卵巢綜合徵是一種遺傳異質綜合徵。PCOS家族成員的研究證明了常染色體顯性遺傳。最近證實了PCOS和肥胖之間的遺傳聯繫。變體基因FTO（rs9939609，這容易使人一般肥胖）被顯著與易感性相關，以確定軌跡2p16發展SPKYa.Byli多態性（2p16.3，2p21和9q33.3），其與多囊卵巢綜合徵，以及編碼該基因相關黃體生成素（LH）和絨毛膜促性腺激素（HG）受體。

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症狀 多囊卵巢綜合徵

多囊卵巢綜合徵的症狀在青春期出現，它們的表現隨著時間而降低。初潮後一段時間經常性月經的存在排除了多囊卵巢綜合徵的診斷。在檢查期間，通常有豐富的宮頸粘液（這反映了高雌激素水平）。如果女性至少有兩種典型症狀（中度肥胖，多毛症，月經不調或閉經），則可懷疑多囊卵巢綜合徵的診斷。

以下臨床症狀的最常見組合：

• （月經過少，功能失調性子宮出血，繼發性閉經）;
• anovulyatsiya;
• 不孕;
• girsutizm;
• 違反脂肪代謝（肥胖和代謝綜合徵）;
• 糖尿病;
• 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵。

形式

通常，可以區分多囊卵巢綜合徵的以下形式：

• 中心起源;
• 腎上腺來源;
• 卵巢發生。

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診斷 多囊卵巢綜合徵

診斷基於排除妊娠（妊娠試驗），以及血清中雌二醇，FSH，TSH和催乳素的研究。超聲檢查證實了該診斷，其顯示卵巢中有超過10個卵泡; 卵泡通常出現在外圍並且類似於一串珍珠。如果卵巢中存在卵泡和多毛症，則有必要確定睾酮和DHEAS的水平。病理水平評估為閉經。

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病歷和身體檢查

通過仔細收集病史，揭示了多囊卵巢綜合徵發展的遺傳因素。在檢查時，計算體重指數和腰圍與臀圍的比值（常態≤0.8），用於診斷體重過重和肥胖。

多囊卵巢綜合徵的特徵是臨床和實驗室體徵的多態性。

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診斷多囊卵巢綜合徵的特殊方法

一定要開展血液中的荷爾蒙3-5天menstrualnopodobnoe反應研究確定LH，FSH，泌乳素，雄激素，腎上腺雄激素水平 - DHEAS，17 oksiprogesterona。多囊卵巢綜合徵的特徵在於LH / FSH高 - > 2.5-3（由於LH水平升高）和高雄激素血症。

為了澄清高雄激素血症的ACTH刺激試驗用於鑑別診斷所造成的基因編碼的用於在腎上腺酶21-羥化酶（診斷擦除和潛在形式腎上腺綜合徵）突變高雄激素進行的來源。的技術：在從肘靜脈上午09時產生血液取樣，然後肌內注射1毫克藥物貯存庫後9ħsinakten的 - 重複採血。在這兩個部分，血液皮質醇和17的濃度oksiprogesterona進一步特殊的公式計算的系數值不應當超過0.069。在這些情況下，樣品是陰性和陰（或陽）不是天然基因突變21-羥化酶。

使用含有苯二酚的樣品來檢測多囊卵巢的中心形式和用神經遞質藥物治療的可能性。樣品技術：在血液中測定LH和睾酮的初始濃度，然後在每天3次的情況下將苯二酚一次服用3次，然後在血液中重複測定這些相同激素的濃度。如果LH和睾酮的水平降低，則該樣品被認為是陽性的。

• 通過對生殖器官的超聲波檢查，確定卵巢擴大（10 cm ³或更多），直徑達9 mm的卵泡數量，卵巢間質固結和囊變厚。

• 此外，如果懷疑胰島素抵抗，則進行葡萄糖耐量試驗以確定負荷前後的胰島素和葡萄糖水平。
• 如果推薦多囊卵巢綜合徵的疑似腎上腺發生，建議進行遺傳諮詢和HLA基因分型。
• 子宮輸卵管造影。
• 腹腔鏡檢查。
• 評估配偶精子的生育能力。

在2015年11月，臨床內分泌學家協會（奧瑟），內分泌（ACE）和社會的雄激素過多的研究，美國學院和多囊卵巢綜合徵（AES）發布了新的建議多囊卵巢綜合徵的診斷。這些建議是：

1. PCOS的診斷標準應包括以下三個標準之一：慢性無排卵，臨床雄激素過多症和多囊卵巢多囊性。
2. 除了臨床發現之外，應確定血清中17-羥孕酮和抗穆勒激素水平以診斷PCOS。
3. 分析游離睾酮水平對確定雄激素過多比總睾酮水平更敏感。

鑑別診斷

鑑別診斷包括其它疾病還觀察到月經失調，不育和雄激素過多症：腎上腺綜合徵，腎上腺和卵巢腫瘤，庫欣氏綜合徵。

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治療 多囊卵巢綜合徵

誰已經觀察到無排卵月經週期（或歷史沒有月經不調，不孕激素分泌的跡象）在不存在多毛症和不願意懷孕婦女，間歇給藥孕激素（一次性例如甲羥孕酮5-10毫克口服10天每個月為12個月）或口服避孕藥的14天內，以減少子宮內膜增生和癌症的風險，並降低循環雄激素的水平。

誰擁有多囊卵巢綜合徵無排卵週期，多毛症或計劃懷孕的婦女存在，治療的目的是降低多毛和調節睾酮和DHEAS的血清水平。想要懷孕的女性會因不孕而接受治療。

治療多囊卵巢綜合徵不孕症分兩個階段進行：

• 第一階段 - 準備階段;
• 第二階段是排卵的刺激。

準備階段的治療取決於多囊卵巢綜合徵的臨床和病理形式。

• 在多囊卵巢綜合徵和肥胖症中，指出有助於降低胰島素抵抗的藥物的選擇：選擇的藥物二甲雙胍以每天3次口服500mg 3次，持續3-6個月。
• 當多囊卵巢綜合徵和使用藥物，減少下丘腦 - 垂體系統的靈敏度高的水平LH的卵巢形式來完成抑制卵巢功能（在血清雌二醇水平<70皮摩爾/ L）：
  • Buserelin噴霧劑，從月經週期的第21天或第2天開始，每次鼻孔150微克，每天3次，療程為1-3個月，或
  • 從月經週期的第21或第2天開始每28天一次佈塞瑞林貯庫/米3.75毫克，療程為1-3個月，或
  • leuprorelin n / c從月經週期的第21或第2天開始，每28天一次3.75 mg，療程為1-3個月，或
  • 從月經週期的第21或第2天開始，28天內每天3.75毫克或0.1毫克，每天1次，療程1-3個月。

已沒有基本值從（21第一或第二）的月經週期的日子任命GnRH激動劑，然而，與21天預約是優選的，因為在這種情況下，形成為不卵巢囊腫。當從周期的第2天開始給藥時，GnRH激動劑作用機制中抑制期之前的激活期與週期的卵泡期一致，並可導致卵巢囊腫的形成。

備選準備：

• 乙炔雌二醇/地諾孕素在月經週期的第5天至第25天每天一次腹膜內30μg/ 2mg，療程3-6個月或
• 炔雌醇/環丙孕酮醋酸酯，在月經週期第5天至第25天每天一次，每次35微克/ 2毫克，療程3-6個月。
• 對於多囊卵巢綜合徵的腎上腺形式，指出了糖皮質激素藥物的使用：
  • 地塞米松每天0.25-1毫克，療程3-6個月，或
  • 甲潑尼龍內2-8毫克，每日一次，療程3-6個月，或
  • 潑尼松龍2.5-10毫克，每日一次，療程3-6個月。
• 用多囊卵巢綜合徵的中心形式使用抗驚厥藥：
  • diphenin 1片每日1-2次;
  • 卡馬西平口服100毫克，每日2次，療程3-6個月。

在第二階段，排卵受到刺激。

考慮到臨床和實驗室數據，確定製劑的選擇和給藥方案。在排卵誘導期間，進行刺激週期的徹底超聲波和激素監測。

在沒有超聲監測的情況下用任何藥物進行誘導排卵是不可接受的。在直徑> 15mm的卵巢和子宮內膜厚度> 5mm的卵巢中開始誘發卵巢排卵是不恰當的。

排卵克羅米芬簡要示出疾病史在年輕婦女的雌激素的足夠水平（血清雌二醇<150皮摩爾/ L）和LH的水平低（> 15 IU / L）。

在一天中的同一時間，從月經週期的第5天到第9天每天一次口服100mg氯米芬。

控制超聲在該週期的第10天進行，評估優勢卵泡的直徑和子宮內膜的厚度。考試每隔一天在期間進行一次，每天一次。週期的那一天並不重要，但是前導卵泡的大小：如果它的直徑大於16毫米，則需要每天進行超聲直到達到20毫米的大小。

替代治療方案（具有顯著的抗雌激素作用）：

方案1：

• 克羅米酚100毫克，每天一次，從月經週期的第5天到第9天，每天同一天+
• 乙炔雌二醇（EE）從月經週期的第10天至第15天每天兩次口服50μg或
• 從月經週期第10天到第15天，雌二醇每天兩次2毫克。

方案2：

• 克羅米酚100毫克，每天一次，從月經週期的第3天到第7天，每天同一天+
• 月經週期第7天至第8天每天一次，每次75-150國際單位的menotropins或
• 從月經週期的第7天到第8天，每天一次同時服用75-50IU的follitropin alfa。

檸檬酸鹽對克羅米芬排卵的誘導在以下情況下未顯示：

• 當低雌激素（血清雌二醇水平<150 pmol / l）;
• 經GnRH激動劑初步製備後（由於下丘腦 - 垂體 - 卵巢系統敏感性降低而發生低雌孕激素）;
• 在高齡生育的婦女中，該病歷史悠久，血清中LH水平高（> 15 IU / L）。由於負外周抗雌激素作用增強，因此不宜將克羅米芬的劑量增加至150mg /天，反复刺激療程。

不建議用克羅米酚刺激超過3個療程; 如果治療無效，應使用促性腺激素。

在存在明顯的外周抗雌激素效應，雌激素飽和不足的情況下，在用克羅米芬刺激後缺乏充足的卵泡形成時，促性腺激素刺激促排卵。它可以在年輕患者和生育後期進行。

首選藥物：

• 月經週期第3-5天每天一次/每天150-225 IU的menotropins，療程為7-15天或
• urofollitropin單位/ m 150-225 IU，每天一次，從月經週期的第3-5天開始，療程為7-15天。

替代藥物（具有卵巢過度刺激綜合徵高風險）：

• 促卵泡素α/米每天100-150 IU 1的時間與在相同的時間3-5天月經週期，7-15 sut.Induktsiya排卵使用GnRH類似物的促性腺素的比率在高多囊卵巢綜合徵的存在被示出血清中LH水平（> 15IU / l）。

首選藥物：

• 布塞瑞林在月經週期的第21天每天3次，每次鼻孔150微克噴霧形式或
• 在月經週期的第21天，布舍瑞林貯庫/米3.75毫克;
• leuprorelin n / k 3.75毫克一次在月經週期的第21天;
• tryptorelin n / k月經週期21天一次3.75 mg或月經週期21天一次0.1 mg +
• Menotropinum m / m 225-300 IU，每天一次，從下一次月經週期的第2-3天開始。

替代藥物（具有卵巢過度刺激綜合徵高風險）：

• 月經週期第2-3天每天一次/每天150-225 IU的menotropins或
• follitropin alfa v / m 150-225 IU每天一次，從月經週期的第2天到第3天同時+
• ganirelix n / k 0.25 mg，每天一次，從促性腺激素的第5至第7天開始（當達到優勢卵泡大小13-14 mm時）;
• cetrorelix n / k 0.25 mg，每天一次，從使用促性腺激素5-7天開始（當達到優勢卵泡大小13-14 mm時）。

晚育期患者的排卵誘導（卵巢對促性腺激素藥物的反應較弱）。

首選藥物：

• 月經週期第3-5天每天一次/每天225 IU的menotropins +
• 從月經週期的第2天開始每天一次芬特林n / k 0.1mg。

備選準備：

• 從月經週期的第2天開始每天一次芬特林n / k 0.1mg +
• 同時從月經週期的第3-5天開始，每天一次給予follitropin alfa v / m 200-225 IU。

在使用促性腺激素的所有方案中，後者劑量的適當性通過卵泡生長動力學（以2毫米/天的速率）估計。隨著卵泡生長緩慢，劑量增加75IU，生長速度過快降低75IU。

在所有方案中，當存在18-20mm大小的成熟卵泡時，子宮內膜的厚度不小於8mm，停止治療，並且促性腺激素絨毛膜IM給予10,000個單位一次。

排卵結束後，支持週期的黃體期。

首選藥物：

• 地屈孕酮口服10毫克，每日1-3次，療程10-12天或
• 每天2-3次，每天2-3次，或陰道內100mg，每天2-3次，或每天一次，每次250毫克，療程10-12天。替代藥物（在沒有卵巢過度刺激症狀的情況下）：
• 促性腺激素絨毛膜蛋白/ ml 1500-2500單位，每天1次，持續3.5天和7天的黃體期。

用於治療PCOS的其他藥物：

• 抗雄激素藥（例如螺內酯，亮丙瑞林，非那雄胺）。
• 減糖藥物（如二甲雙胍，胰島素）。
• 雌激素受體選擇性調節劑（如克羅米酚檸檬酸鹽）。
• 用於治療痤瘡的藥物（例如，過氧化苯甲酰，維甲酸霜（0.02-0.1％）/凝膠（0.01-0.1％）/溶液（0.05％）奶油阿達帕林（0.1％ ）/凝膠（0.1％，0.3％）/溶液（0.1％），紅黴素2％，克林黴素1％，磺胺10％）。

治療的副作用

在氯米芬的應用最患者發展週抗雌激素作用，它是滯後從毛囊生長子宮內膜的生長後面並降低宮頸粘液的數量。在使用促性腺激素，尤其是人類絕經期促性腺激素（menotropiny）可能發展卵巢過度刺激綜合徵（OHSS），利用重組FSH（促卵泡素α）的，卵巢過度刺激綜合徵少的風險。當使用涉及的GnRH激動劑（曲普瑞林，布舍瑞林，亮丙瑞林）方案，卵巢過度刺激綜合徵的風險增加，並且使用GnRH激動劑會導致雌激素缺乏症狀 - 潮熱，皮膚乾燥和粘膜。

預測

多囊卵巢綜合徵的不孕不育治療的有效性取決於疾病的臨床和激素特點，女人，籌備治療的充分性，促排卵方案的正確選擇的時代。

在30％的這種疾病史較短的年輕女性中，有可能在不誘發排卵的情況下在治療前達到妊娠。

用克羅米酚刺激排卵的效果不超過每個女性30％，40％的多囊卵巢綜合徵患者是克羅米酚抗性的。

使用menotropins和urofollitropine可使45-50％的女性獲得妊娠，但這些藥物會增加卵巢過度刺激綜合徵的風險。

最有效的方案是使用GnRH激動劑，這可以避免“寄生”LH峰：每1名婦女中高達60％的懷孕。然而，在使用這些藥物時，注意到並發症的風險最高 - 嚴重形式的卵巢過度刺激綜合徵，多胎妊娠。GnRH拮抗劑的使用效果並不差，但與卵巢過度刺激綜合徵的高風險無關。

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