真正的天皰瘡：原因、症狀、診斷、治療

真天皰瘡（天皰瘡）（同義詞：棘層松解性天皰瘡） - 違反了表皮的細胞之間的關係 - 在皮膚和粘膜，這是基於形態學棘層松解過程的嚴重慢性復發性自身免疫性疾病。氣泡來自棘層鬆動。免疫疾病的機制尚未完全確立。

各族人民都患上了puzyrchatka，但猶太人的遭遇更多。印度東部的地中海民族（希臘人，阿拉伯人，意大利人等）也經常記錄這種疾病。也許這種頻繁發生的天皰瘡，可以用某些國家允許的近親婚姻來解釋。關於天皰瘡問題的大多數科學文獻表明，這種皮膚病在女性中普遍存在。

真性天皰瘡的原因和發病機制

儘管進行了大量研究，但天皰瘡的病因和發病機制仍不清楚。有很多理論來解釋疾病的發生:.理論延遲氯化物，有毒的起源理論，細胞學異常，神經源性起源學說，內分泌學說，酶的起源，自身免疫性起源學說等理論然而，許多現有的理論已經過時，只有歷史價值。

根據目前可用的免疫學數據，天皰瘡是一種自身免疫性疾病，雖然這種病理學中免疫系統功能受損的原因尚不清楚。也許在免疫系統的遺傳特徵的存在下，免疫系統的變化在外源因素的影響下發生。

異質細胞免疫的證據，並相繼在IgG的增加，血清中的自身抗體，減少T細胞免疫的，減少的T細胞促分裂原，如伴刀豆球蛋白A和fitogemagglyutenin增殖反應。然而，所獲得的數據僅在患有嚴重和廣泛過程的患者中發生。

在疾病急性期和緩解狀態下，患者中各種IgG的產生有差異。急性加重患者IgG1和IgG4佔優勢。據揭示，IgG天皰瘡抗體固定補體的早期（C1q，C3 C4）和晚期（СЗ-С9）組分。早期的補體可以在角質形成細胞膜上預先積累，導致在天皰瘡IgG的影響下晚期激活。在這種情況下，會發生破壞角質細胞膜滲透性的複合物。

自身抗體的患者的血清中與天皰瘡針對抗原細胞間粘合物質（橋粒）的复層鱗狀上皮，其與疾病活性相關。

目前，desmoglyin類（Dcr）的三個代表是已知的。這種橋粒核心糖蛋白-1（Dm1），橋粒核心糖蛋白-2（Dm2）和橋粒核心糖蛋白-3（Dcr3）。體重，它們由位於第18染色體上的基因編碼，這證實了它們之間的關係。電子顯微鏡研究顯示了Dc1和Dcr3在橋粒中的定位。兩種desmoglyin在多層扁平上皮中均有良好的代表性，並且與具有plagoglobulins - 橋粒斑蛋白的二硫鍵相關。Dcr2是最常見的橋粒蛋白，並且定位於非上皮細胞的橋粒中。

免疫組織化學研究顯示Dcr1是葉狀抗原，Dcr3是庸俗天皰瘡。這種對天皰瘡發病機理的方法允許人們斷言只存在其兩種形式：低俗和葉狀（表面）。所有其他形式都是它們的變體。

真正的天皰瘡的症狀

臨床上，acantholytic天皰瘡細分為普通，植物，葉狀和紅斑（脂溢性或Senira-Asher綜合徵）。

尋常性天皰瘡的特徵在於皮疹揮之不去的氣泡，其位於，作為一項規則，完整的皮膚和粘膜，以清楚的內容。泡沫迅速與痛苦糜爛的形成打開，垂面用紅色，輕傷甚至有所增加。在滑動侵蝕可以發生在向外不變，皮膚，尤其是在氣泡的附近（尼氏症狀）。皮疹可以被佈置在皮膚上的任何部分，但是最常見的影響粘膜，皮膚褶皺和區域暴露於傷害。患者過程的約60％在口中時間長開始，並且可以被限制為僅該區域中，回顧口腔炎。孤立性病變，有時與植被，角化過度，尤其是兒童，經常有顯著的相似性膿皰病，脂溢性皮炎，帶狀皰疹粉紅色，大皰性多形紅斑ekssudatavnoy等皮膚病，可能是在皮膚上。為了在這樣的情況下進行診斷檢查塗片糜爛性表面用於檢測棘Immunomorfologichesky細胞，並進行了研究，以確定在zpilermise免疫複合物。

描述了具有天皰瘡和類天皰病跡象的混合形式，以及類似於Dhering的皰疹樣皮炎的變體。雖然可以在兒童中觀察到，但這種疾病在中老年時發生。

庸醫（普通）天皰瘡通常是急性的，並且在大多數患者中（超過60％的病例）始於口腔粘膜損傷，長期以來是該疾病的唯一症狀。也許疾病的發生與生殖器官，喉，氣管粘膜的失敗有關。開始時有單個或幾個氣泡，通常位於舌側面的後磨牙區域。在牙齒或牙齒的影響下，薄而鬆弛的氣泡蓋迅速打開並露出明亮的紅色糜爛，其周邊有時會看到氣泡蓋的碎片。侵蝕口腔粘膜的部位非常痛苦：患者不能咀嚼吞食食物，明顯流涎，嘴角深裂，不允許打開。患有口腔粘膜病變的患者有時會轉向牙醫，並長時間接受口腔炎治療。3-6個月後，皮膚上出現單個水泡，並且進程開始泛化。對於天皰瘡，出現鬆弛水皰（皮疹的單形性質）顯然沒有變化，很少在紅斑皮膚上出現。氣泡可以小或大，有漿液性，經過一段時間後 - 不清楚，有時會出血。隨著時間的推移，水泡往往周邊生長，相互融合形成大的扇形病灶。一段時間後，水泡的內容物乾涸，形成淡黃色的結皮，其中的損失仍然是色素沉著過多的次生斑點。當膀胱水泡受損時，會形成明亮的紅色糜爛，並且多汁的紅色底部將緻密的滲出物隔開，其周邊有膀胱蓋殘片。在此期間，Nikolsky的症狀幾乎總是陽性的（不僅在病灶的附近，而且在皮膚外部沒有變化的區域）。這種現象的實質在於表面滑動壓力下臨床上無變化的表皮的分離。Nikolsky症狀的改變是阿斯波漢森的現象：當你將手指按在不明原因的膀胱蓋上時，其面積會因為棘層鬆動而增加。

當棘層松解其底部面積增加表達的現象和氣泡變成一個梨形在膀胱的累積流體的重量下：“梨”的現象描述Sheklakov ND（1961）。由於疼痛侵蝕引起的患者運動受到限制。

氣泡可以出現在水腫和紅斑的背景上，並傾向於分組。相信普通天皰瘡的水皰會在未改變的皮膚上出現，並且臨床圖像類似於杜林的皰疹樣皮炎。在這種情況下，它是一種herpetiform天皰瘡。在文獻中，給出了作為普通天皰瘡變體的皰疹性天皰瘡的以下臨床，組織學和免疫形態學標準：

• 皮疹瘙癢伴有灼熱和瘙癢;
• 由表皮內水泡的形成引起的上基底層和角膜下棘層松解;
• 檢測表皮細胞間隙中的IgG。

未來，伴隨皰疹樣疹，皮膚明顯不變的患者會出現大的持續性水皰，並且臨床圖像呈現庸俗天皰瘡特有的典型特徵。

侵蝕物緩慢上皮化並且在粘膜上的病灶癒合並且結膜疤痕不再保留。在繼發感染或基底膜參與病理過程的情況下，瘢痕性萎縮或疤痕區域在前病變部位形成。該過程的泛化通常伴隨著患者的一般狀況惡化，不適，虛弱，失眠，發熱，有時發熱。如果不進行治療，患者因參加繼發感染或惡病質而死亡。

組織病理學。在病變損害中，注意到細胞間橋的丟失，在表皮的深層 - 棘皮病中，表皮內腔的形成。泡沫包含坦桑圓形acantholytic細胞。在表皮的細胞間隙中，檢測到IgG類抗體。

組織發生。在棘層鬆動的基礎上，固著物質與上皮細胞質膜的外層直接接觸，橋粒中的更多數量發生變化。已經證實，在固井物質的主要損害中，免疫失調發揮重要作用。通過直接免疫熒光的方法，在皮膚中檢測到IgG型抗體。定位在表皮的細胞間隙中。間接免疫熒光法揭示了用發光抗IgG血清處理時抗表皮細胞間膠原物質成分的抗體。還發現C3補體成分，其允許將該疾病歸因於免疫複合物。

天皰瘡免疫性疾病的機制尚未建立。據信，主要致病作用屬於循環血液與抗原橋粒芯蛋白III，這是一種糖蛋白在複雜的plakoglobinom並介導在橋粒細胞粘附。假定在促進棘層松解的抗原 - 抗體反應的發生之前，蛋白酶和纖溶酶原激活物的激活。通過表皮抗原的免疫化學分析。Matushevskaya（1996）揭示了以前未知的抗原 - 水溶性皮膚球蛋白a2-BGC。另外，在囊泡液中發現了兩種特定的a2-GPVP-130和a2-GPLP-160相關蛋白。分別與普通和葉狀天皰瘡形式。它表明對各種水平的免疫系統，包括胸腺和皮膚的損害，遺傳因素的可能作用，家庭病例所預設的，關於組織相容性的某些抗原的檢測增加的數據。具體而言，已經建立了該疾病與HLA-A10，HLA-A26，HLA-DRW6，HLA-DRW4，BW38的關聯。據認為，運營商DRw6血清型增加了發生疾病的2.5倍的風險，傾向與DQw3和DQwl等位基因DQ連鎖不平衡相關的疾病天皰瘡。相同位點的等位基因新（PV6beta）和提出的測試與PV6beta - 等位基因特異性oligonukdeotidom診斷疾病在其早期階段或不典型病例。病毒感染的作用尚未得到證實。基本上，B細胞免疫力發生變化，但隨著病程的延長，T細胞缺陷也會發展。已經揭示了白細胞介素-2合成的不足。皰疹性天皰瘡的特徵是存在於乳頭狀疣狀幼芽的侵蝕區域，主要集中在皮膚皺褶和周圍。在一些患者中，由於在膿皰元素（Allogo vegging pemphigus）中出現植物，病變可能與營養性膿皮病中的病變類似。這種情況下的鑑別診斷特徵是通過免疫熒光形成免疫複合物與表皮中的抗原形成免疫複合物的方法。這種類型的植物性天皰瘡比傳統版本的Neumann更有利。

病理。伴有表皮伸出物和真皮乳頭的延長和上皮細胞增殖的棘皮病。在verrukoses植物領域 - 棘皮病，乳頭狀瘤病，表皮內膿腫，含有嗜酸性粒細胞。這些膿腫的存在是皰疹性天皰瘡的特徵。Allopo型病灶為泡狀膿皰，伴有圍繞小型上瞼緣膿皰周圍形成的棘層松解。腔內充滿嗜酸性粒細胞和棘層松解細胞。

為了確保正確的診斷，有必要用新鮮的，主要是小水泡從病變部位活檢皮膚。天皰瘡的早期症狀是表皮細胞間水腫和馬爾基氏層下部細胞間橋（橋粒）的破壞。由於上皮細胞之間的連接缺失（棘層松解），首先形成間隙，然後氣泡主要位於基底之上。儘管它們彼此失去聯繫，但鼻細胞仍然附著於基膜。通常，膀胱腔包含具有大染色質深核和蒼白染色細胞質的圓形acantholytic細胞。在毛囊的上皮陰道中可以觀察到棘層松解症，其中如在表皮中一樣，主要在基底層之上形成裂隙。在老膀胱中，表皮再生;底部覆蓋有幾層上皮細胞。在氣泡蓋的排斥處，其底部襯有基底層的細胞。在癒合過程中，注意到表皮過程的乳頭增殖和表皮過程的延伸，有時是重要的。在這些情況下，組織學圖片類似於皰疹性天皰瘡。在真皮中，炎症改變可以發音。浸潤由嗜酸性粒細胞，漿細胞和淋巴細胞組成。

在粘膜上發現了類似的變化。當口腔粘膜受到影響時，切除整個泡沫非常困難，因此他們使用塗片印跡進行診斷。其中根據Romanovsky-Giemsa的方法著色後發現棘阿拉姆氏細胞（Ttsanka試驗）。然而，這個測試只是補充，但絕不代替組織學研究。對膀胱區域和臨床上未改變區域的皮膚的電子顯微鏡檢查揭示了細胞間接觸領域的主要變化。在棘層松解形成的初始階段，細胞間質的變化幾乎在整個馬氏體層中觀察到，這導致形成橋粒鍵的能力喪失。失去溝通的細胞是圓形的，它們中的螺旋體數量減少。它們集中在細胞核周圍，然後進行裂解並消失。

這種類型的天皰瘡的組織發生與普通天皰瘡相同。

葉天皰瘡的特徵是膚淺的氣泡，使它們在臨床上不顯著，迅速覆蓋著鱗片，痂皮，經常分層，因為它們下面氣泡的重新形成的。該過程通常是廣義的，不同於常規天皰瘡與出賣病變像剝脫性紅皮病，牛皮癬，脂溢性皮炎和其它皮膚病的炎症反應發生。粘膜幾乎不受影響。Nikolsky的症狀是非常積極的，當創傷嚴重時會有巨大的侵蝕性表面。這種形式的預後不如普通天皰瘡好。

病理。在新鮮病灶中，棘層松解通常發生在顆粒層或直接位於其下方，並形成角膜下定位氣泡。棘層松解現象既可以在基部也可以在膀胱蓋內。有時，由於棘層松解，角質和部分顆粒層可以分離而不形成氣泡。在裂隙的周圍，表皮細胞不具有橋粒並且存在將它們分開的傾向，由此可能在表皮的中間部分形成間隙。有可能將整個表皮與基底層分開。在老灶與疾病的更良性的過程中通常會出現棘層肥厚，乳頭瘤樣增生和角化過度，有時與毛囊的嘴角化瓶塞。這些部分可以觀察到角化與固縮異色單個細胞在外觀上類似的“顆粒”在達里耶病，在真皮中適度浸潤表達，嗜酸性粒細胞的有時存在。

組織發生。形成在葉天皰瘡氣泡的基礎上還在於從病理抗原 - 抗體反應得到的棘層松解，但自身抗體針對其他比下天皰瘡，抗原，即橋粒芯蛋白I的上述形式 - 其它重要蛋白橋粒組分結合plakoglobinom我此外，氣泡的發展能起到所謂的嗜酸細胞性海綿樣水腫的作用，在病理過程的早期階段的表皮挖，有時發展棘層松解，提醒 杜林形態皰疹性皮炎。在電子顯微鏡檢查中，在此期間，該疾病表現出溶解的細胞間粘固性和數量減少的橋粒。Tonofilaments排列在核週，如在角化不全中。利用這種類型的在表皮細胞間隙天皰瘡檢測是相同的那些尋常型天皰瘡的自身抗體。

紅斑型天皰瘡是由我們視為落葉型天皰瘡的有限版本，但有一種意見認為，它與SLE天皰瘡或天皰瘡組合的獨立形式。這通過兩種疾病的臨床和形態學特徵來表明。病灶的病灶主要位於背部，胸部和肩胛間區域。他們有天皰瘡的臨床症狀（氣泡），狼瘡（紅斑，有時萎縮）和脂溢性皮炎（分層，片狀痂皮）也可以像膿皰病，牛皮癬，滲出。Nikolsky的症狀是積極的，經常觀察到粘膜的變化。

病理。這些變化與葉型天皰瘡相似。在舊的元素中，注意到具有棘層松解和顆粒層中的角化不良的濾泡性角化過度。鑑於臨床相似性，紅斑狼瘡僅在組織學上與紅斑性天皰瘡分化。膀胱在表皮顆粒層中的棘突和局部化，真皮中具有紅斑性天皰瘡的輕微炎性浸潤將其與紅斑狼瘡區分開來。

組織發生。表皮變化。電子顯微鏡顯示，類似於葉狀天皰瘡，以及自身免疫狀態。然而，在該疾病通過直接免疫熒光法檢測到的發光在其中的免疫球蛋白G.和抗核抗體是特有的一般自身免疫性疾病導致的基底膜沉積。釷。Van Joost等人 （1984），而進行研究Immunomorfologichesky脂溢性天皰瘡發現，這種疾病的發病機理是在自身抗體的生產過剩表達T-抑制的功能的主要缺陷。

鑑別診斷。普通天皰瘡應與其他形式的真性天皰瘡，類天皰瘡，杜林氏病和其他水皰性疾病區分開來。

在營養性天皰瘡的臨床過程中，經典（Neumann型）和良性（Gallopo型）形式是有區別的。

症狀。突然間，與庸俗的形式一樣，突然出現鬆弛的氣泡，其蓋子迅速打開，暴露出橢圓形，圓形或不規則形狀的明亮的紅色糜爛，這傾向於周邊生長。火山爆發通常出現在自然開口和褶皺（腹股溝，年際，腋窩，乳腺下，臍部區域）周圍。隨著時間（5-6天）在糜爛表面形成多汁，小，鮮紅的植被與惡臭可拆卸。植被糜爛的數量和大小增加。膿皰可能出現在侵蝕的外圍。Nikolsky在大多數患者中的症狀是積極的。

對於良性營養性天皰瘡（類型Gallopo），病變主要位於皮膚的交織區域，並且不常見於口腔粘膜。疾病的過程更加有利。這種形式總是伴隨著膿皰和濾泡元素，這些元素融合成具有植被的浸潤斑塊。

組織病理學。在疾病的早期階段，水泡和糜爛區域的組織學模式與普通天皰瘡相似。乳頭狀和疣狀萌芽的特徵是乳頭狀瘤病和棘皮病伴有表皮內膿腫，由嗜酸性粒細胞組成。患者表皮細胞間隙的免疫形態學研究表現出IgG沉積。

鑑別診斷。增殖性天皰瘡諾伊曼必須從尋常型天皰瘡，復發性二期梅毒，藥用toxicoderma（yododerma，bromoderma）vegetating形式濾泡角化不良達里耶，慢性家族性良性天皰瘡海利 - 天皰瘡來區分。

葉狀天皰瘡不如常見。

症狀。葉狀天皰瘡具有特徵性的特徵：外表輪紋的表面鬆弛氣泡的未改變的或略微過度的皮膚上的外觀。即使輕觸或在泡沫液體的壓力下，他們的輪胎也很快爆裂。同時，暴露出具有滲出物的多汁，鮮紅色糜爛，並很快收縮成層狀鱗狀結皮。廣泛的侵蝕區域覆蓋著分層的皮層，類似於剝脫性紅皮病。葉狀天皰瘡的一個重要臨床特徵是重複的，有時是連續的，在結皮之下形成表面水皰而不是以前的侵蝕。

Nikolsky的症狀（這種症狀首先以葉片形式描述）在皮損附近和皮膚的偏遠區域都很好地表達。與其他形式一樣，患者的一般狀況受到干擾（體溫升高，繼發感染加重，惡病質發展）。

組織病理學。組織學上，伴有葉狀天皰瘡，通常在顆粒層或其下面（角膜下裂隙）觀察到棘層松解，表達棘層松解。在真皮中有明顯的炎性浸潤。在表皮的細胞間隙中，檢測到IgG類抗體。

鑑別診斷。天皰瘡葉必須從紅皮不同來源（二次紅皮病，toxicoderma），尋常天皰瘡來區分，皰疹樣皮炎杜林（囊性形式），中毒性表皮壞死松解症紅斑（皮脂溢）天皰瘡等。

紅斑（脂溢性），天皰瘡（示尼珥-Usher綜合徵）是選擇真正天皰瘡之一，在其普通或葉天皰瘡過渡的案件頻發就是明證。

症狀。當紅斑性天皰瘡出現此類皮膚病症狀時，如紅斑狼瘡，天皰瘡和脂溢性皮炎。

通常，頭皮，臉部皮膚（臉頰或鼻子後部過渡到臉頰附近區域，額頭）會發生早期爆發，後面的病灶出現在軀幹上。有紅斑病，邊界清楚，表面有薄或疏鬆的灰色鱗狀結皮。在潮濕的情況下，病變覆蓋著灰黃色或棕色的皮。皮層是由於乾燥形成在皮膚損傷處或附近區域的泡沫滲出物而發生的。對於患者和醫生來說，新生的水皰往往不明顯，因為它們薄而鬆軟。它們很快被打開並覆蓋著密集或鬆散的外殼，可以相互融合或長時間保持孤立。Nikolsky的症狀在大多數患者中為陽性。

在頭皮上，噴發可以類似於脂溢性皮炎。

約三分之一的患者會感染粘膜。疾病過程漫長，緩解。

組織病理學。當組織病理學檢查時，在表皮角質層或顆粒層下發現裂隙或水泡，如葉狀天皰瘡。對於紅斑性天皰瘡，濾泡性角化過度往往是特徵性的。

在紅斑性天皰瘡患者的表皮細胞間隙中直接免疫熒光的方法顯示固定的IgG。

鑑別診斷。紅斑（脂溢性）天皰瘡必須從紅斑狼瘡，脂溢性皮炎，大麥，葉子 - ，巴西天皰瘡，subkornealnogo膿皰性皮膚病Sneddon的-威爾金森來區分。

治療天皰瘡

由於天皰瘡是一種自身免疫性疾病，其治療應完全是致病的。與此相關的是，天皰瘡患者的現代治療是由皮質類固醇激素完成的，包括兩個階段：

1. 在醫院環境中獲得最佳結果（完全停止新的皮疹，解決形態因素）;
2. 長期的門診治療與仔細的隨訪維持劑量。

根據過程的嚴重程度和流行程度以及患者的體重，皮質激素用大劑量衝擊劑量處方。根據不同的作者，劑量是患者體重的1-2毫克/千克。為了減少皮質類固醇的劑量和副作用，以及提高治療效果，糖皮質激素與甲氨蝶呤聯合使用。

不同方案的組合。一些作者建議在實現對皮質類固醇的治療效果後開出免疫抑製劑。其他作者在治療開始時每週一次給予甲氨蝶呤10-15毫克。

免疫抑製劑，特別是甲氨蝶呤抑制抗體的合成，減緩變態反應過程並具有非特異性抗炎作用。甲氨蝶呤（EBEWE）與其他細胞抑製劑相比，可區分最有利的效力比和耐受性。

在治療天皰瘡時，環孢菌素A（沙門氏菌）具有良好的效果。環孢素的初始劑量是2.5mg / kg體重。環孢菌素與皮質類固醇的組合可提高療效。

為了增加皮質類固醇的治療效果，將全身性酶（磷酸酶，vobenzyme）加入到治療中。劑量取決於疾病的嚴重程度，平均2-3片，每天3次。

為了恢復受損的蛋白質，碳水化合物和脂肪代謝，增加免疫生物學過程的活性並減少皮質類固醇治療中的脫鈣，應該加入合成代謝激素，retabolyl。Retabolil還可以刺激體內的蛋白質合成。

苯胺染料，乳膏，含有糖皮質激素和抗生素的軟膏的外用藥，增強上皮形成的藥劑。

為了改善代謝過程，病變中的微循環和上皮形成以進行基礎治療，一些作者附加了激光治療。

由於患者的血清與活性天皰瘡本抗體對細胞間質表皮和循環免疫複合物，用於從血管中使用血漿去除法，等離子體吸附和hemosorption除去這些物質。