膝关节血肿

肌肉骨骼系统的关节部位血管网络发达，血液供应充足。因此，某些损伤（例如创伤）会导致出血，血液会在关节腔内积聚。膝关节积血通常会导致这种情况发生。原则上，任何关节腔都可能发生积血，但在创伤治疗中，膝关节最容易受到影响。[ 1 ]

流行病學

关节积血症（hemarthrosis）一词源于希腊语 haima（血液）+ arthron（关节）+ õsis（关节）的组合。该术语用于描述关节腔内的出血。据统计，膝关节最容易出现此类情况，因为它的结构更复杂，承受着更大的负荷，并且拥有分支血管网络。

在运动员中，关节血肿的发病率约为90%。据统计，成年人群中，肌肉骨骼系统所有疾病的发病率为10%。

这种疾病（关节血肿）的最常见原因是任何严重程度的损伤（脱臼、挫伤、骨折、关节囊和韧带损伤）。

对于血友病或出血综合症患者来说，即使是轻微的创伤也可能导致出血的出现。

膝关节创伤性血肿的发病率在20至49岁男性和30至59岁女性中较高。同时，男性人群的发病率明显较高。

在 16 岁及以下的人群中，髌骨外侧脱位是与创伤性膝关节血肿相关的最常见的结构性损伤，在男孩（39%）和女孩（43%）中均如此；在这个年龄段，髌骨外侧脱位的年发病率为每 100,000 人 88 人，男孩（每 100,000 人 113 人）高于女孩（每 100,000 人 62 人）。[ 2 ]

原因 膝关节血肿

全身各关节均有良好的血液供应，因此当血管和组织受到损伤时，常常会发生出血，使血液积聚在关节腔内（即关节血肿）。

最常见的病因是创伤或病理性非创伤性过程，例如肿瘤、营养不良和退行性病变、感染等。

关节血肿形成的具体原因可归纳为：

• 关节骨表面骨折，导致血液从受损的骨血管或受损的组织（关节囊、软骨和韧带、半月板）流入关节；
• 单独的软组织撕裂（半月板、关节囊、韧带）；
• 半月板切除术的手术干预、韧带装置的关节镜干预（术后早期手术组织可能会流出血液，并积聚在关节腔内）；
• 因退行性病变或肿瘤引起的血管损伤；
• 肿瘤：良性滑膜血管瘤、色素绒毛结节性滑膜炎或任何起源于关节腔附近或转移性的恶性肿瘤。[ 3 ]，[ 4 ]

几乎所有创伤都可能导致膝关节创伤后血肿。最常见的是跌倒时膝盖挫伤，较少见的是直接撞击，或伴有韧带或半月板撕裂、关节内骨折的运动损伤。

在外科手术后，特别是在半月板切除术、交叉韧带融合术、股骨髁或胫骨骨合成术后，会出现以关节血肿形式积聚的血液。

患有维生素缺乏症、血友病和出血素质的患者即使受到轻微的创伤压力也可能患上关节血肿。

膝关节置换术后发生膝关节血肿相对罕见。手术干预区域血栓栓塞或感染性并发症更为常见。[ 5 ]

風險因素

膝关节损伤最常见于体育活动，例如曲棍球、足球、篮球、滑冰、滑雪、摔跤等。高危人群包括那些花费大量时间训练且缺乏安全感的职业运动员。

冬季，恶劣天气条件以及滑雪或单板滑雪运动造成的损伤更为常见。这些运动下山时，双腿半屈，这不利于肌肉骨骼系统的正常运作，会增加膝关节的负荷。进行此类运动时，务必注意佩戴专用护具并控制膝关节的负荷。

关节血肿的其他危险因素包括：

• 交通事故；
• 维生素C缺乏症；
• 血友病;
• 出血素质；
• 童年和老年；
• 对关节区域进行手术干预。

發病

膝关节是人体肌肉骨骼系统中最大、最复杂的关节之一。它负责下肢的屈伸及其在不同方向的活动，支持运动协调和正确的身体姿势。

膝关节拥有丰富的循环系统，滋养着膝关节邻近的肌肉和组织，并参与关节本身的形成，即半月板、软骨和韧带。然而，事实证明，庞大的血管网络是关节周围和关节内创伤性损伤导致关节积血的主要因素。

膝关节区域的主要血管位于膝关节后表面——膝关节下方。在这种情况下，静脉血管和动脉血管都被解剖学家称为“腿筋血管”。动脉将血液从心脏输送到下肢的外周，然后静脉将血液输送回心脏。除了主要血管外，膝关节区域还有许多口径较小的分支，这些分支之间有无数的吻合口。强大的血液网络为膝关节附近的肌肉和其他组织结构提供营养。血液供应到半月板、软骨和韧带结构。同时，关节附近和关节内的损伤会显著增加关节积血的风险。[ 6 ]

症狀 膝关节血肿

膝关节血肿的症状因病理程度而异。

• 1级的特征是关节腔内积血量较少（不超过15毫升）。患者表现为膝关节疼痛，轴向负荷略有增加。膝关节表面无明显变化，探查未发现积液。关节积血可通过超声检查直接诊断，需结合症状和外伤史进行综合分析。
• 2级的特征是膝关节腔内积血15至100毫升。膝关节外部体积增大。出现“髌骨挤压”症状，髌骨区域受压导致其被周围因积液而松弛的组织“淹没”。患者出现膝关节刺痛，并在负重和活动时加剧。大多数情况下活动受限。
• 3级：积血超过100毫升。膝关节区域明显肿大，由于供血血管受压而呈青紫色。患者诉说剧烈痉挛性疼痛，无法活动。负重时出现剧烈酸痛。

少量出血以关节血肿的形式出现，症状不明显，病理体征较淡。

如果出现半月板撕裂或严重的软组织损伤，患者会观察到关节外部增大等症状，并注意到关节囊内出现疼痛感。

严重关节积血的主要症状是波动感：按压膝关节时，可观察到弹性反应。其他特征性症状包括：

• 关节内刺痛；
• 膝盖的大小和形状发生变化（以圆度、球度为主）；
• 无法完全伸展膝盖；
• 在严重出血（关节积血）的情况下，会有髌骨“漂浮”的感觉（挤压膝盖骨时，它似乎“漂浮”得更高，敲击膝盖时会有奇怪的震动）。

膝关节血肿的局部状况

右、左膝关节血肿有以下特点：

• 膝盖体积增大；
• 轮廓已被平滑；
• 有中度酸痛；
• 用两只手的拇指按压髌骨区域，引起刺痛感（髌骨滚动）；
• 关节屈曲受限；
• 有粘脚跟症状。

1 度关节血肿时，会出现轻微肿胀、刺痛、局部温度升高。

2 级关节血肿表现为肿胀、疼痛和局部发热。

膝关节韧带断裂伴有3度关节血肿，表现为肿胀、剧烈疼痛、活动受限。

儿童膝关节血肿

儿童时期，膝关节出血（即关节积血）是一种伴随出血的病理过程，可由创伤和出血性止血病（出血性素质、出血综合征）诱发。重度血友病患儿常出现自发性关节出血。常见病因包括髌骨脱位、半月板撕裂、韧带撕裂，或在运动或体育活动中发生的骨折。较为罕见的是，关节积血是维生素C缺乏症的结果。

儿童期膝关节积血的主要病理症状没有改变：膝关节疼痛、肿胀、肿胀感和活动受限。只有医生才能做出准确的诊断。因此，不必拖延，重要的是及时前往创伤中心进行放射检查。

如果孩子因遗传性、先天性或后天性血小板、血管壁或凝血机制损伤而患有止血系统疾病，则应立即就诊专科医生。务必尽快告知医生已发现的病理症状。在这种情况下，关节血肿的治疗应个体化，并持续监测血象。

並發症和後果

如果不及时治疗，腔内积聚的血液会发生溶解，即蛋白质凝结的过程，导致血液转化为与血浆分离的弹性血凝块。血凝块随后可能会发生钙化（硬化），使膝关节活动更加困难。

松解可导致关节内退行性疾病：软骨、关节囊和韧带发生病理改变。结果，关节结构快速磨损，运动功能严重受限，并可能发展为关节炎和骨关节炎。

除了骨科并发症——关节积血外，膝关节还常发生无菌性炎症反应。开放性创伤、感染经血渗入关节腔，以及手术干预过程中忽视无菌和消毒原则，都可能导致化脓性炎症。积血为许多病原体提供了理想的生存环境：这种情况下的治疗会被延误，并变得更加复杂。

为避免并发症，务必及时就医——创伤科医生、外科医生或骨科医生。切勿自行治疗膝关节积血：这种病症无法通过民间疗法治愈，在大多数情况下，民间疗法只会加重病情。

診斷 膝关节血肿

膝关节积血的诊断基于典型的临床症状、外部表现以及功能检查结果（“髌骨震颤”症状）。超声检查用于评估积血量。对于骨折、半月板撕裂、韧带损伤的患者，需进行膝关节X光检查、核磁共振成像和计算机断层扫描。

体格检查可见下肢受压体位，骨膜水肿，膝关节周围组织血肿。

触诊时可发现膝关节疼痛。轴向负荷和运动时疼痛往往会加剧。

血液和尿液的实验室检查显示未发现病理改变。最常用的处方包括：

• 常规血液检查。如果发现白细胞增多，则提示感染引发炎症反应。COE 值高提示存在明显炎症。血红蛋白和红细胞指数下降，而血小板水平升高，则提示缺铁性贫血。
• 体内平衡评估、凝血图（确定血液凝固能力）。

基本仪器诊断学以此类研究为代表：

• 膝关节两面 X 光检查（无骨病变，但发现软组织损伤的继发症状：关节间隙增宽、联合分离）。
• 超声波检查（显示液体存在的迹象、关节囊和韧带、肌腱的损伤）。
• 磁共振成像（显示韧带囊装置和肌腱的损伤模式）。[ 7 ]

膝关节血肿穿刺术兼具诊断和治疗功能：术中，积血会被抽出并送检。同时，会向关节腔注入药物溶液，或进行关节腔消毒冲洗。穿刺有助于明确诊断要点，缓解疼痛症状，并阻止炎症反应的发生。该手术在综合诊所进行，并采用局部麻醉。完成后，外科医生会进行加压包扎。一段时间后，再次进行穿刺。治疗可能持续数周，具体取决于病变的程度和严重程度。[ 8 ]，[ 9 ]

鑑別診斷

根据临床和放射学表现进行鉴别诊断：

病理	区分依据	诊断
闭合性膝关节损伤	详细说明受伤情况的回忆信息。	X光、MRI检查显示继发性软组织损伤。关节间隙增宽，关节囊、韧带、肌腱可见损伤。
反应性关节炎急性期	症状为僵硬，因严重肿胀和积液而导致僵硬。主动和被动活动受到严重限制。	X线、MRI检查可见滑膜组织及十字韧带严重退变，软骨破坏。可发生骨炎、骨髓炎。
膝关节结核急性期	存在原发性结核病灶、结核菌素反应阳性、运动受限。	在 X 光片、MRI 上 - 关节表面的破坏性多态性变化。

治療 膝关节血肿

膝关节血肿的治疗特点取决于病理过程的程度和病变的根本原因。

1级无需特殊治疗，也无需使用器械清除积血。积血会在几天内消退。治疗措施仅限于消除和纠正病理原因。

2度和3度关节积血需要进行关节穿刺——用穿刺针从关节腔中抽血。穿刺后，医生会进行无菌加压敷料，并用矫形器或石膏绷带固定膝关节。对受损部位进行冷敷，几天后再次检查膝关节，如有必要，可再次进行穿刺。

根据引起关节血肿的病理过程，需要采取额外的治疗措施。

镇痛药可用于缓解疼痛，但必须经主治医生批准后方可使用。任何含有乙酰水杨酸的药物均禁用，因为其可能因血小板功能改变而加重出血风险。

强效止痛药（尤其是麻醉性止痛药）仅用于剧烈疼痛且难以耐受的情况。口服激素类药物用于抑制与出血相关的炎症过程（最常用的药物是泼尼松龙，剂量为1-2毫克/公斤体重，疗程3-4天）。

非甾体类抗炎药在消除关节血肿引起的急性炎症方面效果不佳。其副作用是抑制血小板功能，并增加出血风险。然而，合理使用非甾体类抗炎药有助于缓解关节炎疼痛。

在复杂的情况下，需要手术干预。[ 10 ]

膝关节血肿的制动

深层、长层或短层石膏模型可用于治疗膝关节损伤和关节积血。短层石膏模型更常用，适用于半月板损伤以及十字韧带和侧副韧带的部分损伤。石膏模型从大腿上1/3处开始固定，直至胫骨下1/3处，也就是踝关节下缘。石膏模型的固定从后侧开始。待软组织水肿消退后，将绷带固定成圆形石膏模型。

使用绷带的合理性经常受到争议。例如，一些创伤外科医生避免使用短石膏固定，因为它无法确保膝关节完全固定，而且踝关节区域经常会出现充血和表皮损伤。

使用长石膏固定整个受伤的腿，但不包括骨盆带。

根据情况，固定时间为 10 天至 10 周。

手术治疗

关节镜手术是诊断和治疗膝关节损伤和疾病最常见、最现代化的手术方法之一。这是一种微创手术，只需在皮肤上进行几次穿刺即可完成：患者第二天即可行走。

半月板撕裂及其他半月板损伤、膝关节韧带撕裂、滑膜炎症以及软骨病变均需手术治疗。关节镜检查也常用于明确某些诊断要点，例如在症状不明显或保守治疗无效的情况下。

关节镜检查需要使用一种名为关节镜的特殊设备。它是一种直径4毫米的空心管，其末端配有特殊的光学和照明装置。该设备连接到摄像机，可以将图像显示在显示器屏幕上。

需做一个约6毫米的小切口，以便将关节镜插入关节。可能需要再做1个切口，少数情况下为2个切口，以便插入手术器械。

大多数关节镜手术均采用脊髓麻醉。手术本身持续约半小时，有时甚至更长（例如，需要缝合半月板）。通常，患者在手术后12小时内即可进行腿部支撑。有时可能需要使用矫形器。一般情况下，手术负荷会在一个月内逐渐增加。康复方案根据个人情况而定。

治疗时间表

大多数创伤性膝关节血肿患者，经充分治疗后，关节功能可在3-4周内恢复。对于小面积血肿，可能无需长期制动：建议使用弹性绷带、夹板或支撑敷料。也可进行冷敷（冰敷）。

长期休息，坚持卧床休息是消除该疾病急性症状的必要条件。但休息时间不宜过长，因为这会增加运动受限和肌肉萎缩的风险。为了防止这种情况发生，应尽早开始膝关节康复计划：第一阶段，最好进行等长运动训练。急性症状消失后，可以开始逐渐增加运动幅度的训练。具体康复阶段的开始时间需与主治医生商定。

恢复和康复

拆除绷带或石膏后，必须进行康复治疗。患者将接受物理治疗，其中冲击波疗法尤为有效——这是一种基于冲击（声波）振动效应的现代疗法。冲击波疗法向组织释放波能，从而产生必要的生物学效应：减轻疼痛、消炎、恢复膝关节活动度、加速再生反应、改善微循环。每两个患者中，就有一人在第一次治疗后感觉病情有所改善。冲击波疗法的禁忌症如下：

• 手术区域内的肿瘤；
• 血管血栓形成，无论其部位如何；
• 急性感染；
• 伴有凝血障碍的疾病；
• 在怀孕期间；
• 心律失常；
• 手术区域内的皮肤病理学。

另外，还要开出一套治疗性锻炼方案，以恢复关节滑囊的适当活动度。

康复期的持续时间因人而异，取决于出血程度、原因以及寻求医疗帮助的及时性。

預防

剧烈运动、损伤和其他压力都会对所有关节，尤其是膝盖的状况产生不利影响。为了预防创伤性损伤并进一步发展为关节血肿，遵循一些简单的规则至关重要，这些规则可以有效预防此类问题。

当然，大多数情况下，伤病都是突然发生的，没有人能够幸免。然而，对于运动员来说，一个重要的规则是，务必咨询运动医生，他们会识别各个肌肉群的“弱点”，评估身体的整体状况，并就如何预防可能出现的问题提供建议。

怎样才能减轻可能的风险？

• 如果没有先进行热身和肌肉热身，就不应该开始锻炼。
• 如果您感到非常疲倦，请务必休息一下或结束锻炼，因为拉伤的肌肉和关节更容易受到各种伤害。
• 高强度运动需要身体摄入充足的营养素和维生素。因此，饮食应尽可能均衡、全面，必要时还可补充维生素和矿物质。
• 在运动期间以及在任何其他情况下，您都应该穿着最舒适的鞋子，该鞋子要与活动的尺寸和类型相匹配，并由优质材料制成。

如果确实发生损伤，应立即就医。不值得拖延就诊，因为病情可能会变得更加复杂，轻微的膝关节积血可能会发展成更严重的问题。

預測

如果关节内血液积聚过多，循环障碍的风险就会增加。这可能会导致疼痛性营养不良性疾病，就像真正的退行性关节病一样。如果膝关节积血反复发生，则发生此类并发症的风险会增加。因此，务必关注自身健康，预防积血病变复发。

此外，由于关节内血液积聚，血红蛋白和血浆成分自然衰减，沉积在关节囊和透明软骨上，对膝关节结构造成不利影响，使弹性变差。

如果不及时治疗，组织中会积聚含铁血黄素，这是一种在血细胞分解过程中形成的色素物质。这会导致局部破坏，并逐渐导致软骨损伤。同时，还会发展为破坏性关节炎：患者膝关节活动能力丧失，出现僵硬和持续疼痛症状。关节积血可能进一步发展为髋关节病。

如果发生滑膜炎（一种影响滑膜的炎症反应），预后也会恶化。如果不及时治疗，可能会发展为化脓性关节炎，需要强化抗生素治疗。

大多数情况下，只要及时就医，预后良好。几周或几个月后即可完全康复。

军队

膝关节血肿患者是否可以服兵役，目前尚无统一答案。以下情况可缓服或免服兵役：

• 对于严重的膝关节功能障碍；
• 持续性挛缩，运动受限严重；
• 肢体轴线严重变形时；
• 有人工膝关节；
• 髌骨不稳定，经常脱位，膝关节不稳定，二度或三度。

必须通过频繁就医和住院治疗来确认是否存在妨碍服兵役的病理，并通过射线照相（超声波，核磁共振）证明。

手术成功后，应报告延期，并可能进一步免除入院和体能训练。

具体的服役可能性和征兵资格由军事医学专家仔细研究应征者的病史和总体健康状况后确定。膝关节血肿本身不属于特定服役资格类别，具体问题将根据个人情况决定。