妊娠期肾盂肾炎

肾盂肾炎是一种非特异性感染和炎症过程，最初主要损害间质组织、肾盂和肾小管，随后病理过程累及肾小球和肾血管。

怀孕期间发生的肾脏炎症过程称为“妊娠期肾盂肾炎”。

流行病學

泌尿道感染是妊娠期最常见的疾病，包括在肾功能正常、产前泌尿道没有结构变化的健康女性中。

肾盂肾炎是全球范围内最常见的妊娠期感染表现之一。[ 1 ] 肾盂肾炎在所有妊娠中的发病率为 1% 至 2%；[ 2 ] 其发病率取决于人群中无症状菌尿的患病率。肾盂肾炎主要发生在妊娠中期和晚期，约 10% 至 20% 发生在妊娠早期。[ 3 ]

肾盂肾炎可导致 20% 至 30% 的妇女早产，这些婴儿的新生儿死亡风险很高。[ 4 ],[ 5 ]

原因 妊娠肾盂肾炎

孕妇和非孕妇中引起泌尿道感染的微生物类型相似，证实了感染渗透到泌尿道的共同机制。

妊娠期肾盂肾炎的病因与肠道专性和兼性菌群直接相关。最常见的病原体是肠杆菌科细菌，其中大肠杆菌占80%至90%。其他微生物：革兰氏阴性菌（变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、假单胞菌、沙雷氏菌）和革兰氏阳性菌（粪肠球菌、葡萄球菌属（腐生菌和金黄色葡萄球菌））在医院感染中的重要性显著增加。

罕见病原体可能包括念珠菌属、强念珠菌属的真菌以及性传播疾病的病原体（沙眼衣原体、淋病奈瑟菌）。

病毒不被视为独立的病因，但它们与细菌共同作用，可起到引发疾病的作用。

風險因素

妊娠期肾盂肾炎的危险因素：

• 泌尿道感染史；
• 肾脏和泌尿道畸形，肾脏和输尿管结石；
• 女性生殖器官炎症性疾病；
• 糖尿病；
• 妊娠引起的尿动力学障碍（代谢变化背景下肾脏和输尿管腔内系统扩张和运动减少）；
• 社会经济地位低下。

20-40％未经治疗的无症状菌尿症妇女会发生妊娠急性肾盂肾炎，这使我们认为这种现象也是妊娠期肾盂肾炎发展的危险因素。

许多女性在儿童时期患上肾盂肾炎，这种疾病通常潜伏着，直到所谓的“关键期”开始：

• 月经功能的建立；
• 性活动的开始；
• 怀孕。

这主要是由于体内激素水平显著变化所致。肾盂肾炎在初产妇中更常见，这显然是由于女性体内对妊娠期间自身变化（免疫、激素等）的适应机制不足所致。大多数女性在妊娠中期（22-28周）会经历肾盂肾炎的发作。

妊娠期肾盂肾炎可导致妊娠、分娩和产后中断。因此，40%-70%的妊娠期肾盂肾炎患者可能并发妊娠中毒症，导致早产率增加、胎儿发育不良和慢性胎盘功能不全。

發病

妊娠会增加女性罹患肾盂肾炎的风险。高孕酮水平会导致平滑肌松弛，肾脏集合系统蠕动减弱。膀胱逼尿肌张力降低会导致排尿不完全，膀胱容量增加。此外，妊娠子宫对肾脏系统的压力会导致肾盏不同程度扩张，从而导致尿潴留和细菌定植灶的形成。妊娠期间的生理变化会导致蛋白尿和糖尿增加，从而促进微生物的生长，进一步加剧了这种情况。[ 6 ]

形式

本病尚无单一分类。根据发病机制，可分为以下几种类型。

• 基本的。
• 次要的：
  • 阻塞性，伴有解剖异常；
  • 患有肾胚胎发育不良；
  • 在代谢异常肾病中。

根据病程的性质，可以区分以下形式的肾盂肾炎。

• 辛辣的。
• 慢性的：
  • 明显复发形式；
  • 潜在形式。

根据疾病的时期，可区分以下形式：

• 恶化（活动性）；
• 逆转症状的发展（部分缓解）；
• 缓解（临床和实验室）。

肾盂肾炎按肾功能保留情况分类：

• 无肾功能损害；
• 肾功能受损。

並發症和後果

妊娠期肾盂肾炎最严重的两种并发症是脓毒症和肺功能不全（或称 ARDS），发生率分别为 1.9% 至 17% 和 0.5% 至 7%。[ 7 ]，[ 8 ] 及早识别这些并发症对于确保良好预后至关重要；因此，立即确定哪些肾盂肾炎患者发生这些潜在破坏性并发症的风险更高将大有裨益。[ 9 ] 发热是妊娠期脓毒症最常见的体征或症状；然而，如果出现其他异常生命体征，则表明脓毒症病情更为严重。[ 10 ]

診斷 妊娠肾盂肾炎

如果孕妇出现以下情况，则可以诊断为妊娠期肾盂肾炎：

• 特征性的临床表现（急性发热性发病、排尿困难、叩诊阳性症状）；
• 尿白细胞数超过4000个/毫升；
• 菌尿超过^105CFU /ml；
• 白细胞增多＞11×10 ⁹ /l，血象左移。

肾盂肾炎的诊断是根据发热、腰痛、肋脊角压痛等症状，伴有脓尿或菌尿而临床确诊的。

妊娠期肾盂肾炎的体格检查

临床上，妊娠期肾盂肾炎可表现为急性或慢性形式。如果慢性肾盂肾炎恶化，则应考虑急性炎症。妊娠期肾盂肾炎的临床表现在妊娠不同时期各有其典型特征。其主要由上尿路尿道受阻的程度引起。如果在妊娠早期出现腰部剧烈疼痛，并放射至下腹部、外生殖器，类似肾绞痛，则在妊娠中期和晚期疼痛会减轻。

妊娠期急性肾盂肾炎的特征是全身中毒症状，伴有寒战发热、大量出汗、关节痛和肌肉痛，并伴有腰部疼痛，疼痛常放射至上腹部、腹股沟和大腿。还会出现排尿不适和排尿困难。客观检查发现患侧肋脊角按压时疼痛，叩诊阳性。双手同时触诊腰部和季肋部时，可发现腰部局部疼痛和前腹壁肌肉紧张。

对于某些患者来说，全身中毒症状比局部表现更为明显，因此需要进行实验室检查以明确诊断。

妊娠期间的慢性肾盂肾炎可能会以加重的形式出现（急性肾盂肾炎的临床表现），以及无症状菌尿的形式出现。

妊娠期肾盂肾炎的实验室和仪器研究方法

• 临床血液检查显示白细胞增多，超过 11x10 ⁹ /l，由于带状中性粒细胞增多导致白细胞公式中中性粒细胞左移，低色素性贫血（血红蛋白低于 100 g/l），以及 ESR 增加。
• 血液生化检查。肾盂肾炎患者的总蛋白、胆固醇、残氮水平通常正常；异常蛋白血症（α2球蛋白和γ球蛋白水平升高）、唾液酸和黏蛋白水平升高以及C反应蛋白阳性具有诊断意义。
• 尿液分析。几乎所有肾盂肾炎患者都会出现脓尿，这是早期实验室检查的症状。尿中白细胞超过4000个/毫升（Nechiporenko试验）。尿沉渣显微镜检查可同时检测到管状尿和白细胞增多，主要由透明尿或管状白细胞组成（在脓尿背景下检测到后者，可高度确诊肾盂肾炎），少量蛋白尿，有时可见镜下血尿。尿液呈碱性反应，通常是由于产尿素菌的活性所致。
• Reberg 测试：仅在疾病严重的情况下，肾脏的过滤功能才会受损。
• 微生物学研究。

尿液涂片中出现大量脱落上皮表明尿液受到阴道菌群的污染，因此必须重新进行分析。

• 在显微镜视野内检测到 1 个或多个细菌细胞表明1 毫升尿液中存在 10 ^{5 个或更多微生物。}
• 微生物学研究的标准方法是尿液培养并确定传染源对抗菌药物的敏感性。

如果检测到病原体生长量≥10 5 CFU/ml，则尿液细菌学检查的诊断价值很高^。正确收集尿液是细菌学检查结果可靠的必要条件。在彻底清洁外生殖器后收集用于细菌学检查的尿液，排除尿液中存在的阴道分泌物。将10-15 ml的中段尿液收集到带盖的无菌容器中。应在开始抗菌治疗前收集用于微生物学检查的尿液。如果患者正在服用抗菌药物，则应在检查前2-3天停药。必须结合临床数据来解释细菌镜检和尿培养的结果。10%的泌尿道感染患者的尿液中可能存在两种微生物，每一种都可以被认为是该疾病的主要病原体。如果检测到两种以上的微生物，则结果将被评估为疑似污染并需要重复检测。

• 10%至20%的肾盂肾炎患者可从血液中分离出感染病原体。血液中发现的微生物通常与尿液中发现的微生物相似。
• 肾脏超声扫描是一种辅助检查方法。急性肾盂肾炎的间接体征包括肾脏体积增大，以及由于水肿导致的肾脏实质回声减弱。慢性肾盂肾炎的肾脏超声检查无法提供足够的信息。

鑑別診斷

必须对下列疾病和病理状况进行鉴别诊断：

• 阑尾炎;
• 急性胆囊炎；
• 泌尿系统结石背景下的肾绞痛;
• 宫外孕；
• 卵巢囊肿破裂；
• 呼吸道感染（伴有发烧）；
• 弓形虫病。

治療 妊娠肾盂肾炎

根据体外和体内研究，妊娠早期经验性治疗的最佳抗菌药物是抑制剂保护型氨基青霉素。使用抑制剂保护型青霉素可以克服产广谱染色体β-内酰胺酶的肠道细菌以及产A类质粒β-内酰胺酶的葡萄球菌的耐药性。

在妊娠中期，抑制剂保护的青霉素和头孢菌素被视为经验疗法。

由于已证实全球和地区耐药率较高，因此不建议将氨基青霉素作为治疗该病症的首选药物。

在选择抗菌药物剂量时，必须考虑其对胎儿的安全性：氟喹诺酮类药物不能在整个妊娠期间使用；磺胺类药物在妊娠早期和晚期禁用，氨基糖苷类药物仅用于重要指征。

由于四环素类药物具有已证实的致畸性，林可酰胺类药物、利福平、糖肽类药物具有选择性敏感性（对革兰氏阴性细菌无效），因此这些抗菌剂被排除在首选药物名单之外。

还应考虑肾脏的总功能容量。如果出现低渗尿和肌酐清除率降低，应将药物剂量减少2-4倍，以避免药物蓄积和不良反应的发生。药物最初采用肠外给药，后改为口服。疗程至少为14天。如果在3-4天的经验性治疗背景下未发现阳性临床和实验室疾病动态，则需要进行尿液微生物学检查，并根据分离微生物的耐药性测定结果调整治疗方案。

妊娠不同阶段及产后进行的抗菌治疗

在妊娠早期，应优先选择天然和半合成青霉素，因为其他药物可能在胎儿器官形成过程中对其产生有害影响。由于大肠杆菌的泌尿道致病菌株对天然青霉素具有较高的耐药性，建议使用含β-内酰胺酶抑制剂的氨基青霉素。

妊娠二、三期除药物外，可选用二、三代头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类。一代头孢菌素类（头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定）对大肠杆菌活性较弱。

产后使用卡巴培南类、氟喹诺酮类、复方新诺明、硝基呋喃类、单环内酰胺类；但在抗菌治疗期间，需暂时停止哺乳。

尽管 10 至 14 天的疗程被接受用于治疗肾盂肾炎[ 11 ]，尤其是对于孕妇，但新的研究对疗程的持续时间提出了质疑[ 12 ]。孕妇肾盂肾炎的治疗选择有限。抗菌药物耐药性正在以惊人的速度增长，对于非孕妇和孕妇的革兰氏阴性菌，新的治疗选择很少[ 13 ]。产超广谱 β-内酰胺酶 (ESBL) 细菌的增多使问题更加复杂，因为头孢菌素等抗菌药物虽然对孕妇具有良好的安全性，但对孕妇却无效。目前仅有四项针对孕妇的随机对照试验评估了抗菌药物的疗效，分别涉及 90[ 14 ]、178[ 15 ]、179[ 16 ] 和 101[ 17 ] 名女性，共计 548 名。这些研究得出结论，对于无菌血症的患者，口服头孢氨苄（每 6 小时 500 毫克）与静脉注射 (IV) 头孢噻吩（每 6 小时 1 克）的疗效或安全性无差异；每日一次静脉注射头孢曲松与每日多次服用头孢唑林一样有效。静脉注射氨苄西林和庆大霉素、静脉注射头孢唑林或肌肉注射头孢曲松的临床反应无差异，而头孢呋辛（每 8 小时静脉注射 750 毫克）比头孢拉定（每 6 小时静脉注射 1 克）更有效且耐受性更好。一篇综述文章报告称，2 周的疗程似乎可用于治疗女性急性肾盂肾炎，尤其不适用于孕妇；[ 18 ] 然而，建议疗程为 10 至 14 天。[ 19 ]，[ 20 ]

除了抗菌治疗外，还需要输液、解毒、镇静、脱敏、代谢治疗、草药和利尿剂。必须密切监测胎儿，预防缺氧和胎儿营养不良。如果发现胎儿生长迟缓，则应进行适当的治疗。在严重的情况下，随着化脓性肾盂肾炎的发展和在感染过程急性化（特别是并发急性肾功能衰竭）的背景下的尿路脓毒症的临床表现，进行弥漫性血管内凝血综合征的治疗：抗凝剂 - 肝素钠皮下注射，剂量为10,000 U /天，低分子量肝素，解聚剂（己酮可可碱，噻氯匹定），输注（以10 ml / kg患者体重的速率喷射）新鲜冷冻血浆。当出现出血综合征的体征、发展为急性肾衰竭以及严重中毒时，需要进行后者治疗。如果保守治疗无效，则需要手术治疗（肾造瘘术、肾去包膜术、肾切除术）。

与其他专家会诊的指征

泌尿科医生：

• 尿液排出不畅（输尿管插管）；
• 在化脓性破坏性炎症（肾小管肾炎，痈和肾脓肿）的发展中，需要进行手术治疗。

預防

妊娠期肾盂肾炎的预防目的是早期发现无症状菌尿、尿动力学障碍和疾病的早期症状。

对孕妇无症状菌尿进行抗菌治疗可显著降低罹患肾盂肾炎的可能性。

由于无症状菌尿和妊娠期肾盂肾炎与早产和胎膜早破的高风险相关，有这些病史的患者应每月进行尿液微生物学检测并接受适当的治疗。

草药在预防孕妇肾盂肾炎方面的有效性尚未得到可靠证实。

預測

痊愈标准为尿三联检查无白细胞尿。之后每两周监测一次实验室参数。

对于妊娠期以外肾盂肾炎频繁发作的情况，普遍接受的治疗方案是每月开具预防性抗生素疗程（1-2周）。然而，目前尚无可靠数据表明预防性抗生素疗程对肾盂肾炎的有效性和适宜性。此外，预防性使用抗生素会导致微生物耐药菌株的产生，因此我们认为对孕妇预防性使用抗生素是不合理的。

更合理的是采取非药物措施来预防肾盂肾炎的恶化，这些措施包括适当的饮水方案 - 1.2-1.5 升，体位疗法（膝肘位置以改善尿流）以及使用草药。