角化病

汗孔角化症是一组以角质化受损为特征的疾病。

汗孔角化症是一种常染色体显性遗传疾病。汗孔角化症的临床表现形式多种多样，根据出疹部位的分组、数量和定位均有不同：米贝利汗孔角化症，其特征是单个出疹部位，主要位于四肢；雷希吉浅表播散性发疹性汗孔角化症，其特征是儿童时期出现的多个病变；线状痣状（或带状疱疹状）汗孔角化症，通常发生在四肢，类似于线状疣状痣；播散性浅表光化性汗孔角化症，在成人日晒后更常见，局限于身体的暴露部位；点状汗孔角化症，其特征是手指、手掌和脚底出现弥漫性皮疹；掌跖汗孔角化症和播散性汗孔角化症，其表现为多发性皮疹，最初出现在手掌和足底，随后蔓延至躯干和四肢。此外，还描述了三种变体：离散性足底汗孔角化症，伴有单个或多个锥形丘疹，类似足底疣；网状汗孔角化症，伴有网状红斑皮疹，局限于躯干；以及播散性双侧过度角化型米贝利汗孔角化症。

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原因 角化病

汗孔角化症是一种常染色体显性遗传病，外显率较低。免疫功能低下、免疫抑制疾病（尤其是艾滋病）以及紫外线照射均可导致或加重汗孔角化症。在病变中，已发现不同程度的发育不良，以及对紫外线比周围正常细胞更敏感的病理性细胞克隆的形成。在培养的成纤维细胞中检测到了3号染色体的不稳定性，这增加了罹患皮肤肿瘤的风险。文献中已有关于家族性病例的描述。

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發病

在皮损的中央，角蛋白呈锥形内陷，凹陷至表皮，有时甚至覆盖整个表皮层。在内陷的中心，角质块内可见角化不全柱（板状），这是该病的特征性体征。柱状下无颗粒层，但通常颗粒层变薄。真皮层血管扩张，血管周围淋巴组织细胞浸润。

病理形态学

所有描述的汗孔角化症临床变体均具有相同的组织学特征。其主要组织学特征是在表皮凹陷处形成角膜板，角膜板内充满角膜肿块，该肿块由一列角化不全细胞组成。凹陷可位于汗腺口、毛囊口或毛囊内。在角化不全细胞柱下，颗粒层缺失，可见空泡状角化不良细胞。表皮角化过度，角膜板周围可见棘层肥厚和乳头状瘤病。马氏层细胞可能出现空泡变性。在真皮基底膜下，可见非特异性淋巴细胞浸润，其中含有单个浆细胞。浅表性光化性汗孔角化症，除上述体征外，还可观察到马氏层变薄、基底上皮细胞空泡变性以及浅表条带状浸润，并伴有胶原嗜碱性变性。N. Inamoto 等人（1984）在汗孔角化症中观察到个别坏死上皮细胞和嗜酸性海绵状水肿。电子显微镜检查显示角膜板由两种类型的细胞组成。其中一些细胞形状类似于棘状细胞，含有固缩核、密度不一的张力丝束、黑素体和细胞器残留；另一些细胞呈圆形，缺乏桥粒，其结构类似于角化不良细胞。角质板周围是扁平细胞，其内含类似正常角蛋白的物质，以及类似细胞器的低电子密度结构。角质板下的细胞中，角蛋白透明颗粒和张力丝的数量显著减少。这些细胞中有一些圆形细胞，其结构类似于达里尔病中的“圆体”。角质板下的一些棘状细胞部分或完全破坏，它们含有固缩核、空泡、异噬体和自噬体，以及沿壁边缘聚集的张力丝。表皮内上皮细胞的破坏是汗孔角化症的特征，可作为诊断体征。在基底层的某些部位，可见细胞间水肿和基底膜重复。真皮层成纤维细胞也处于营养不良状态，其中一些含有被吞噬的胶原纤维。观察到胶原纤维营养不良。

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组织发生

一些作者认为角质板的形成是两个过程的结果：表皮内细胞破坏（凋亡）和角化障碍，例如角化不良。T. Wade 和 AB Ackerman（1980）认为真皮炎症变化在角质板形成中起主要作用；S. Margheseu 等人（1987）将其归因于微循环障碍；R. Heed 和 P. Leone（1970）认为汗孔角化症的组织发生是基于在形成角质板的角化不全柱底部出现了变异上皮细胞的克隆。棘状细胞的破坏过程由基底上皮细胞有丝分裂活动的增加所补偿。有丝分裂活动与细胞凋亡之间的失衡是汗孔角化病灶恶性肿瘤发生的原因，突变上皮细胞的出现也是原因之一。在表皮细胞中检测到了病理性DNA倍体和肿瘤性克隆。这表明汗孔角化病不仅仅是一种表皮异常。其发展可能是由两个胚层的病理变化引起的。

症狀 角化病

汗孔角化症有几种临床表现。

临床上，所有类型的汗孔角化症都具有相同的形态特征 - 大小不一的环状斑块，其中心凹陷萎缩，边缘凸起且角化过度，表面有凹槽。这种症状始于角化丘疹的形成，逐渐增大，形成环状斑块，消退后会留下一块皮肤萎缩区域。位于手掌和脚底的症状在外观上略有不同。例如，点状汗孔角化症的症状是直径 1-3 毫米的小凹陷，充满角蛋白，以及离散的足底汗孔角化症 - 类似足底疣的锥形丘疹。有时还会出现非典型皮疹 - 角化过度、疣状、溃疡性、渗出性和巨大皮疹。同一患者可能同时出现不同类型的汗孔角化症临床表现，这证实了它们在发病机制上的共性。

汗孔角化症与银屑病的合并症已有报道。汗孔角化症患者中，恶性肿瘤（例如鳞状细胞癌、基底细胞癌和鲍温病）的病例并不少见，这使得一些作者将其视为癌前病变。在这种情况下，恶性肿瘤通常始于环状斑块萎缩中心区域。

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经典型米贝利汗孔角化症

该病在儿童中更为常见，但任何年龄段均可发病。初始症状为角质丘疹，由于偏心生长，丘疹逐渐增大，最终形成环状斑块。皮疹通常数量较少，斑块大小不一，从几毫米到几厘米不等，呈圆形。皮疹中心凹陷、干燥、略微萎缩，有时可出现脱色或色素沉着、疣状或角化过度。在皮损周边区域，可清晰可见凸起的角化脊（边界）。用放大镜仔细检查，可在边界表面观察到特征性征象——平行排列的成对角化过度。

病变最常发生在身体、手臂和腿部。生殖器、口腔黏膜和角膜也可能受到影响。

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播散性浅表光化性汗孔角化症

该病最常见于三四十岁儿童，发病部位为日光暴露的皮肤。病变通常为多发性，临床表现类似于经典的米贝利汗孔角化症。然而，在光化性汗孔角化症中，边界表面通常没有平行成对排列的角化过度。

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掌跖和播散性汗孔角化症

一种罕见的汗孔角化症，在成人中更为常见。该病最初表现为手掌和足底出现大量小而略微凸起的丘疹或斑块。病变随后扩散至身体其他部位。此类汗孔角化症的病变不易局限于身体暴露于阳光的部位。然而，25% 的患者在夏季病情会加重。

线状汗孔角化症

通常始于儿童期。在躯干或四肢，单侧出现多发性圆形丘疹，呈线状、节段性或带状疱疹样，常沿布拉什科线（Blaschko line）分布。线状汗孔角化症的临床表现与表皮痣非常相似。面部线状汗孔角化症的糜烂型和溃疡型已有报道。

汗孔角化症的病程

该病已存在多年，但也有自发消退的病例报道。在所有临床病程类型中，皮肤病变均可转化为肿瘤病变。

鑑別診斷

鉴别诊断包括牛皮癣、扁平苔藓、疣、基底细胞癌、环状肉芽肿、盘状红斑狼疮、脂溢性湿疹和角质湿疹以及表皮痣。

治療 角化病

建议使用角质溶解剂、冷冻破坏、病灶内注射皮质类固醇、5％5-氟嘧啶软膏；对于光化性防晒霜；对于广泛性防晒霜，建议使用芳香族类维生素 A 或高剂量维生素 A。