腘绳肌动脉瘤

腘动脉瘤的诊断意味着该血管局部扩张 - 其壁异常扩张（以突起的形式），导致管腔相对于正常直径增加至少 150%。

这是一种循环系统疾病，动脉是循环系统的一部分，根据 ICD-10，其代码为 I72.4（下肢动脉瘤和夹层）。

流行病學

腘动脉瘤被认为是一种罕见疾病，其在人群中的发病率估计为0.1%-1%。然而，在外周动脉瘤中，腘动脉瘤是最常见的：占下肢动脉瘤的70%-85%。[ 1 ]

临床统计数据显示，该病症的患病率随年龄增长而增加，在60-70岁达到高峰。主要患者（95-97%）为男性（很可能是因为他们易患动脉粥样硬化）。[ 2 ]

7-20%（另一些数据显示为40-50%）的腘动脉动脉瘤病例与其他血管的动脉瘤有关。尤其对于腹主动脉瘤患者而言，腘动脉动脉瘤的发病率比一般人群高28%。

此外，42% 的患者（根据其他数据，为 50%–70%）患有对侧（双侧）腘动脉瘤。[ 3 ]

原因 腘绳肌动脉瘤

腘动脉（Arteria poplitea）是股浅动脉（Arteria femoralis）的直接延续，它穿过腓肠肌的内外头（位于腘肌后方），为下肢远端组织供血。腘动脉穿过腘窝，分支出较小的血管至膝关节区域，形成吻合口，为该关节供血。此外，在膝关节下方，腘动脉分为胫前动脉（Arteria tibialis anterior）和胫腓动脉干（Truncus tibiofibularis）。

迄今为止，包括腘动脉瘤在内的动脉瘤的确切病因尚不清楚。研究人员认为，其病因可能是动脉血管中层（中膜）的遗传性或后天性缺陷，以及炎症过程，尤其是炎性动脉炎。该动脉局部扩张的倾向可能与膝关节屈伸时血管壁的张力有关。

但大多数专家认为，90% 腘动脉瘤的病因是动脉粥样硬化。[ 4 ]，[ 5 ]，[ 6 ]

風險因素

可改变的危险因素包括与动脉粥样硬化有关的血脂异常（高血胆固醇和甘油三酯水平），以及高血压、结缔组织疾病（如马凡氏综合征和埃勒-丹洛斯综合征）、吸烟、糖尿病和损伤。[ 7 ]

不可改变的风险因素包括年龄较大、男性、白种人、以及动脉瘤疾病家族史。

考虑家族史中是否存在动脉瘤也很重要，这可能是弹性蛋白基因或相关蛋白质突变的间接证据，而这些蛋白质是影响动脉壁机械性能的弹性纤维的形成和维持所必需的。

假性动脉瘤 [ 8 ], [ 9 ]的形成是由于膝关节屈伸时骨软骨瘤刺反复损伤动脉壁所致。这种反复创伤会导致腘动脉慢性磨损，并形成外膜缺损，进而引发假性动脉瘤。[ 10 ], [ 11 ]

腘窝假性动脉瘤的治疗包括手术切除外生骨疣[ 12 ]和修复血管轴。一些作者建议预防性切除位于血管轴上的外生骨疣，以防止此类意外的发生；而另一些作者则认为，只有在发生恶性病变或血管轴中断时才需要手术切除。[ 13 ]

發病

腘动脉是分布于器官外的肌型动脉；其直径通常为0.7至1.5厘米，但其直径会沿血管全长变化。大多数情况下，扩张段的平均直径可达3-4厘米，但也不排除更严重的扩张，甚至可能形成巨大的动脉瘤。[ 14 ]

腘动脉瘤形成的真正发病机制尚不清楚，并且与多种因素有关。

越来越多的研究证实了动脉瘤的发病机制与血管壁结构及其生物力学特性的变化之间的联系。后者直接取决于动脉壁细胞外基质的成分，特别是弹性蛋白和胶原纤维，它们（与平滑肌组织一起）构成动脉的中间层（其管壁的中间层）——中膜（中膜）。

中膜细胞外基质的主要蛋白质是成熟的弹性蛋白，这是一种疏水性结缔组织蛋白，结构呈板状排列，其中还包含平滑肌细胞（呈同心环排列）和胶原纤维。由于弹性蛋白的存在，血管壁可以可逆地拉伸，而胶原纤维则提供了血管壁的强度。

血管壁形成过程，包括弹性蛋白生成——可溶性单体蛋白原弹性蛋白（由成纤维细胞和软骨细胞、平滑肌细胞和内皮细胞产生）的转化，发生在胚胎发育过程中，其结构在整个生命过程中保持不变。

然而，随着年龄增长或病理影响，弹性纤维的结构可能会发生变化（由于破坏和碎裂）。此外，炎症过程会诱导原弹性蛋白的合成，而成人体内原弹性蛋白无法转化为弹性蛋白。所有这些都会影响动脉的生物力学，导致动脉壁的弹性和韧性降低。

就动脉高血压和动脉粥样硬化而言，血压升高会导致腘窝动脉管壁拉伸。胆固醇沉积在血管内膜上，造成动脉狭窄区域，引发局部血流紊乱，这会增加血管最近部位的压力，导致管壁厚度减少和内膜结构改变。

症狀 腘绳肌动脉瘤

腘动脉瘤的最初症状是腘窝内可触及搏动性肿块，几乎一半的患者在初期没有症状。

动脉瘤的临床表现包括：破裂（5.3%）；深静脉血栓形成（5.3%）；坐骨神经受压（1.3%）；腿部缺血（68.4%）和无症状搏动性病变（19.7%）。[ 15 ]

根据 2003 年的一项研究，腘动脉小动脉瘤与血栓形成、临床症状和远端闭塞的发生率较高有关。[ 16 ]

随着病变的进展，患者会出现腿部感觉异常和膝下疼痛，这是腓神经和胫神经受压的结果。小腿、踝关节或足部内侧皮肤也可能出现疼痛。

由于腘静脉受压，小腿软组织肿胀，且腘动脉管腔逐渐变窄，并伴有血栓形成，出现间歇性跛行等症状。

在急性动脉瘤血栓形成的情况下，疼痛加剧且更加严重，腿部皮肤变得苍白（由于缺血），脚趾变得冰冷且发青（出现紫绀）。

形式

膝下动脉的动脉瘤可能影响一条或两条肢体，并分别被诊断为单侧或双侧。

腘动脉瘤按形态可分为梭形和囊状（呈囊状）两种。大多数腘动脉瘤呈梭形，约三分之一的病例为双侧。

並發症和後果

腘动脉瘤会导致血栓形成（形成血凝块）和栓塞（血凝块碎片进入较小的血管），并伴有截肢的高风险。这些是其主要后果和并发症。

有资料显示，25%-50%的病例会发生动脉瘤囊血栓形成，造成肢体组织缺血，肢体缺失率达20%-60%，死亡率高达12%。[ 17 ] 而6%-25%的腘动脉瘤患者可出现远端栓塞，导致血管闭塞。[ 18 ]

每四例血栓栓塞病例中就有一例需要截肢。

腘动脉瘤破裂的发生率平均为3-5%。腘动脉瘤通常破裂至腘窝，该区域由肌肉和肌腱包围。主要症状是疼痛和肿胀。[ 19 ]

診斷 腘绳肌动脉瘤

影像学检查对于诊断腘动脉瘤至关重要。

仪器诊断用途：

• 标准血管造影术；
• 下肢动脉二维超声检查或双工扫描；

超声检查在筛查腘窝疼痛性病变方面非常有效。这些方法可以轻松区分腘窝囊肿和血栓性静脉炎，并且能够进行一致的评估，且不会给患者带来不适。[ 20 ]

• CT 或 MR 血管造影。

使用超声多普勒检查下肢血管的外周动脉血流。

鑑別診斷

鉴别诊断考虑到患者可能有类似症状的可能性：

• 囊性外膜疾病——腘动脉壁外层的囊肿（或贝克囊肿）；
• 腘窝淋巴结发炎；
• 腘静脉曲张；
• 腘动脉外膜囊肿（管壁外层），
• 异位腘动脉卡压综合征（动脉卡压综合征）。

治療 腘绳肌动脉瘤

在双功能超声控制下监测无症状动脉瘤（最大尺寸为 2 厘米），并对与动脉瘤发展有关的疾病进行保守治疗。

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• 高胆固醇的治疗
• 四肢血管病

最近，如果手术不会使患者面临高风险，血管外科医生建议即使是无症状的动脉瘤也要切除，因为即使是小动脉瘤也经常会出现并发症。

许多临床医生将直径 2 cm（无论有无血栓形成证据）作为预防性手术的指征，这也得到了 2005 年美国心脏病学会/美国心脏协会关于外周动脉疾病的指南的支持。[ 21 ] 大于 4-5 cm 的无症状动脉瘤需要手术干预，因为它们可能引起继发于血管扭结的急性肢体缺血。

如果出现症状，则需要进行手术治疗，可以通过开放手术或血管内支架移植术。

• 开放式手术入路

在开放手术中，将腘动脉在膝盖上方和动脉瘤下方结扎，将该区域从血流中排除，然后使用来自患者皮下静脉的自体移植物或人工血管假体进行重建（血管重建）。[ 22 ]

手术搭桥被认为是治疗腘动脉瘤 (PAA) 的金标准，尤其是对于年轻患者。[ 23 ] 大隐静脉 (GSV) 是一种理想的材料，而人工移植物是手术搭桥中 GSV 的可靠替代方案。

• 血管内入路

近年来，血管内技术作为开放手术的替代方案，在腘动脉重建中越来越受欢迎。该技术通过切除动脉瘤囊并植入支架移植物来实现。最近的研究表明，腘动脉支架置入术是腘动脉瘤的一种安全替代治疗方法，尤其适用于高危患者。与开放手术相比，血管内技术的优势包括住院时间更短、手术时间更短。其缺点包括较高的30天移植物血栓形成率（血管内组为9%，开放手术组为2%）和较高的30天再干预率（血管内组为9%，开放手术组为4%）。[ 24 ]

急性血栓症可用肝素（静脉注射或持续输注）治疗。如出现缺血征兆，则可行血栓切除术，并进行腘动脉搭桥手术。

根据2007年瑞典全国性研究，术后1年内肢体缺失率约为8.8%；有症状动脉瘤术后1年内肢体缺失率约为12.0%，无症状动脉瘤术后1年内肢体缺失率约为1.8%（P < 0.001）。截肢的危险因素包括：存在症状、既往血栓形成或栓塞史、紧急治疗、年龄超过70岁、移植血管置换以及术前未进行急性缺血溶栓治疗。截肢率随时间推移而下降（P = 0.003）。术后1年、5年和10年的一期通畅率分别为84%、60%和51%。术后1年总生存率为91.4%，5年总生存率为70.0%。[ 25 ]

預防

预防动脉瘤发展的具体措施尚未制定，但戒烟、减肥、控制高血压、胆固醇和血糖水平以及合理饮食和多做运动对血管健康很重要。

必须早期诊断腘动脉瘤，并在栓塞、血栓形成和破裂之前进行手术治疗，以防止严重的并发症。[ 26 ]

預測

早期发现并治疗腘动脉瘤可获得良好的预后。若不治疗，3-5年内并发症风险将增加30%-50%。

如果动脉瘤破裂，最糟糕的后果就是截肢。