肺结核的症状

肺结核的临床症状多种多样，但缺乏特异性体征。在当今社会，环境条件恶劣，各种疫苗、血清和抗生素频繁使用，以及结核病原体性质发生变化，这一点尤为重要。

在这种情况下，需要注意三种情况：

• 当出现疾病症状时，结核病患者会咨询全科医生、治疗师、肺科医生、传染病专家、神经科医生，以及较少情况下的其他医务人员，而不是结核病专家，
• 结核病是一种传染病，患者可能对他人造成严重危险；
• 结核病患者的治疗需要使用特定的抗结核药物，并应在具备必要知识和技能的结核病专家的监督下进行。

询问和体格检查只能帮助人们怀疑结核病。及时诊断需要特殊的研究方法：免疫学、微生物学、放射学、内镜和形态学。这些方法对于结核病的诊断和鉴别诊断、病程评估和治疗结果至关重要。

主诉和病史研究

回顾既往病史时，需要确定结核病的发现时间和方式：就诊时或检查时（预防性检查或其他疾病）。询问患者症状出现的时间及变化，既往疾病史、外伤史、手术史。应注意胸膜炎和淋巴结炎等结核病的可能症状，并查明是否合并其他疾病：糖尿病、硅肺病、胃溃疡和十二指肠溃疡、酗酒、吸毒、HIV感染、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘。应明确患者是否服用过抑制细胞免疫的药物（糖皮质激素、细胞抑制剂、抗肿瘤坏死因子抗体）。

重要信息包括：是否在结核病高发地区居住、是否在监狱机构服刑、是否参与军事行动、患者的居住地和生活条件、家中是否有子女。职业和工种、物质和生活条件、生活方式、是否存在不良习惯（吸烟、饮酒、吸毒）等都很重要。此外，还需评估患者的文化水平。患病儿童和青少年的父母需要询问抗结核疫苗接种情况以及结核菌素试验结果。此外，还需要了解家庭成员的健康状况、是否可能与结核病患者接触以及接触持续时间，以及是否有携带结核病的动物。

当发现与结核病患者接触时，必须明确（向其他医疗和预防机构请求）疾病的形式、细菌排泄物、是否存在对抗结核病药物的分枝杆菌耐药性、所实施的治疗及其成功情况。

呼吸系统结核病的典型症状：乏力、疲劳加剧、食欲不振、体重下降、体温升高、出汗、咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血。结核病症状的严重程度各不相同，并以各种组合形式出现。

结核病中毒的早期表现可能包括虚弱、疲劳加剧、食欲不振、体重下降、易怒和行动力下降等结核病症状。患者通常不会将这些结核病症状与疾病联系起来，认为这些症状是由于过度的身体或精神压力所致。结核病和结核病中毒症状需要格外注意，尤其是对于有结核病风险的人群。对此类患者进行深入检查或许能发现早期结核病。

体温升高（发烧）是传染病和许多非传染性疾病的典型临床症状。

结核病患者的体温可能正常、低热或发热。其特征通常为体温明显不稳，在身体或精神压力后可能会升高。患者通常能轻易忍受体温升高，甚至几乎感觉不到。

结核病中毒儿童的体温会在午后短时间内升高至37.3-37.5°C。这种升高呈周期性，有时一周不超过两次，并与长时间的正常体温交替出现。体温偶尔会保持在37.0°C以内，早晚温差约为1°C。

持续低热，且日内体温波动较小，并非结核病的典型症状，更常见于鼻咽部、鼻旁窦、胆管或生殖器的慢性非特异性炎症。体温升高至低热也可能由内分泌疾病、风湿病、结节病、淋巴肉芽肿病和肾癌引起。

潮热是急性进展性严重结核病灶（粟粒性结核、干酪性肺炎、胸膜积脓）的特征。间歇性潮热是诊断体征之一，可用于区分粟粒性结核的伤寒型和伤寒。与结核病不同，伤寒患者的体温有持续升高的趋势，并在较长时间内保持稳定。

在极少数情况下，肺结核患者会出现异常发热，即早晨体温高于晚上体温。这种发热表明严重中毒。

多汗是结核病的常见症状。结核病早期患者常在夜间或清晨出现头部和胸部出汗增多的现象。干酪性肺炎、粟粒性结核病、其他严重且复杂的结核病，以及非特异性急性传染病和慢性炎症加重时，都可能出现大量出汗（“湿枕”症状）。

咳嗽常伴随肺部、呼吸道、胸膜、纵隔的炎症、肿瘤等疾病。

结核病早期可能无咳嗽，有时患者会报告有周期性咳嗽。随着结核病的进展，咳嗽会加剧。咳嗽可能是干咳（无痰），也可能伴有痰（有痰）。当淋巴结肿大或纵隔器官移位压迫支气管时，例如渗出性胸膜炎患者，就会出现阵发性干咳。支气管结核患者尤其容易出现阵发性干咳。肺结核患者如果肺组织被破坏、形成淋巴支气管瘘或胸腔积液突破到支气管树，就会出现有痰咳嗽。结核病伴发的慢性非特异性支气管炎或支气管扩张也会引起结核病性咳嗽。

早期结核病患者常无痰，或痰液分泌与慢性支气管炎合并。肺组织崩解后，痰液量增多。单纯性肺结核的痰液通常无色、均质、无味。非特异性炎症加重时，咳嗽加剧，痰液量显著增加，并可变成脓性痰。

呼吸困难是呼吸衰竭或心血管衰竭的临床症状。在肺部疾病中，呼吸困难是由呼吸道表面减少、支气管通畅性受损、胸廓运动受限以及肺泡气体交换受损引起的。尤其重要的是，病原微生物产生的毒性废物和组织分解过程中产生的物质对呼吸中枢的影响。

严重呼吸困难 - 急性肺结核以及慢性播散性、纤维海绵状、肝硬化肺结核。

结核病进展可导致慢性肺心病（CPHD）和肺心力衰竭。在这些情况下，呼吸困难会显著增加。

结核病患者吸烟比例高，决定了其合并COPD的患病率，可影响呼气性呼吸困难的发生频率和严重程度，需要进行鉴别诊断。

呼吸困难常为肺结核并发症（如自发性气胸、单叶或全肺不张、肺栓塞等）的首发症状和主要症状。大量渗出液在胸腔内迅速积聚，可突然发生严重的吸气性呼吸困难。

胸痛是各种器官疾病的症状：气管、肺、胸膜、心脏、主动脉、心包、胸壁、脊柱、食道，有时还有腹部器官。

肺结核的胸痛通常是由于炎症蔓延至壁层胸膜以及局部粘连性胸膜炎引起的。疼痛会随着呼吸、咳嗽和突然活动而加剧。疼痛的定位通常与肺部受累部位在胸壁上的投影相对应。然而，当膈肌和纵隔胸膜发生炎症时，疼痛会放射至上腹部、颈部、肩部和心脏部位。即使原发疾病没有消退，结核病患者的疼痛也可能减轻甚至消失。

干性结核性胸膜炎患者的疼痛逐渐出现，并持续很长时间。咳嗽和深呼吸时疼痛加剧，压迫胸壁，并根据炎症部位放射至上腹部或腰部。这使诊断变得复杂。渗出性结核性胸膜炎患者的胸痛发作较剧烈，但随着渗出液的积聚而减轻，并保持钝痛直至渗出液吸收。

急性心包炎（有时伴有结核病）患者，疼痛常为钝痛，且间歇性。坐下并向前倾可缓解。心包积液出现后，疼痛会减轻，但积液消失后可能会复发。

结核病并发自发性气胸时会出现突发性剧烈胸痛，与心绞痛、心肌梗死的疼痛不同，气胸的疼痛在说话、咳嗽时加剧，且不会放射至左臂。

肋间神经痛的疼痛仅限于肋间神经区域，肋间隙受压时疼痛加剧。与结核性胸膜炎的疼痛不同，肋间神经痛在身体向患侧倾斜时疼痛加剧。

患有肺部肿瘤时，胸痛会持续存在，并且会逐渐加剧。

咯血（肺出血）常见于浸润性、纤维海绵状和肝硬化型肺结核。咯血通常逐渐停止，在排出新鲜血液后，患者会持续咳出深色血凝块数日。咯血后如果发生血液吸入或发展为吸入性肺炎，体温可能会升高。

咯血也常见于慢性支气管炎、非特异性炎症、肿瘤等胸部器官疾病。与结核病不同，肺炎患者通常先出现寒战发热，继而出现咯血和胸部刺痛。肺梗塞常先出现胸痛，继而出现发热和咯血。长期咯血是肺癌患者的典型症状。

大量肺出血最常发生在患有纤维海绵状肺病、肝硬化结核和肺坏疽的患者中。

总体而言，需要注意的是，呼吸器官结核病通常始于一种全身性传染病，伴有中毒症状，并常在流感或肺炎的掩护下发展，在使用广谱抗生素（尤其是氟喹诺酮类、氨基糖苷类、利福平）治疗后，患者的病情可能会有所改善。此类患者的结核病后续病程通常呈波动性：病情恶化期被相对良好的时期所取代。肺外结核病患者除了出现结核中毒症状外，还会出现局部表现。因此，结核性脑膜炎的典型症状是头痛；喉结核的典型症状是咽喉痛和声音嘶哑；骨关节结核的典型症状是背痛或关节痛、步态改变和僵硬；女性生殖器官结核的典型症状是下腹部疼痛和月经失调；肾脏、输尿管和膀胱结核的典型症状是腰痛和排尿困难；肠系膜淋巴结和肠道结核的典型症状是腰痛、排尿困难、腹痛和胃肠功能障碍。然而，肺外结核患者，尤其是在早期阶段，通常没有任何症状，只有通过特殊的检查方法才能发现。

结核病患者的体格检查方法

检查

患有进行性肺结核（又称肺结核体型）的患者，其体征不仅在医学文献中有所描述，在小说中也有所体现。患者的特征包括体重下降、苍白的脸上泛红、眼睛发亮、瞳孔扩大、皮肤营养不良、胸部狭长、肋间隙增宽、上腹角锐角以及肩胛骨后移（翼状）。这些外部体征通常见于结核病晚期患者。在对结核病初期症状的患者进行检查时，有时根本无法发现任何病理改变。然而，体检始终是必要的。体检通常可以帮助您识别各种重要的结核病症状，因此应进行全面检查。

注意患者的身体发育、肤色和黏膜。比较锁骨上窝和锁骨下窝的严重程度、胸部左右半部分的对称性，评估其在深呼吸时的活动度以及辅助呼吸肌参与呼吸动作的情况。注意肋间隙的变窄或变宽，术后疤痕、瘘管或愈合后的疤痕。在手指和脚趾上，注意末端指骨是否变形为鼓槌状，以及指甲形状的变化（呈镜面状）。对于儿童、青少年和年轻人，检查接种卡介苗后肩部疤痕的情况。

触诊

触诊可以确定皮肤湿润程度、弹性程度以及皮下脂肪层的严重程度。仔细触诊颈部、腋窝和腹股沟淋巴结。肺部炎症累及胸膜时，常可观察到患侧胸部呼吸迟缓和胸肌酸痛。慢性结核病患者可发现肩胛带和胸部肌肉萎缩。触诊气管位置可确定纵隔器官是否明显移位。

肺结核患者的语颤可能正常、增强或减弱。浸润性结核和肝硬化性结核的致密肺区域，以及肺腔较大、引流支气管较宽的患者，语颤检查效果更佳。胸腔内存在气体或液体、肺不张、伴有支气管阻塞的大规模肺炎时，语颤会减弱直至消失。

打击乐器

叩诊可以发现肺部和胸部相对明显的变化，例如肺叶浸润性病变或肝硬化病变、胸膜纤维化等。叩诊在自发性气胸、急性渗出性胸膜炎、肺不张等急症的诊断中起着重要作用。如果出现盒状或缩短的肺动脉音，可以快速评估临床情况并开展必要的检查。

听诊

结核病可能不会伴有呼吸性质的改变和肺部出现其他杂音。其原因之一是致密的干酪样坏死肿块阻塞了患处引流的支气管。

呼吸减弱是胸膜炎、胸膜粘连和气胸的典型症状。肺组织浸润时可听到粗重或支气管呼吸音，而肺气肿时则可听到巨大的空腔和宽阔的引流支气管。

肺部哮鸣音和胸膜摩擦音通常可以诊断X光和内窥镜检查无法发现的病变。有限区域内的小气泡湿罗音是炎症区域渗出性成分占主导地位的标志，中气泡和大气泡湿罗音是空洞或洞穴的标志。要听湿罗音，请患者在深吸气，呼气，短暂停顿，然后再次深吸气后咳嗽。在这种情况下，喘息会出现或深吸气高峰时喘息次数增多。支气管炎会出现干哮鸣音，伴有支气管痉挛的支气管炎会出现哨音。干性胸膜炎可听到胸膜摩擦音，心包炎可听到心包摩擦音。

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