肌无力

重症肌无力是一种自身免疫性疾病，其特征是肌肉无力和疲劳发作，由体液和细胞免疫因素破坏乙酰胆碱受体引起。重症肌无力最常见于年轻女性和老年男性，但任何年龄均可发病。肌肉拉伤会加重重症肌无力症状，休息后可缓解。重症肌无力可通过静脉注射依酚氯铵进行诊断，该药物可在短时间内缓解肌无力症状。重症肌无力的治疗包括抗胆碱酯酶药物、免疫抑制剂、糖皮质激素、胸腺切除术和血浆置换术。

重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病，其特征是骨骼肌无力和病理性疲劳。重症肌无力的发病率为每年每十万人不到1例，患病率为每十万人10至15例。重症肌无力在年轻女性和50岁以上的男性中尤为常见。

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肌无力的病因

重症肌无力是由自身免疫攻击突触后乙酰胆碱受体引起的，这种攻击会干扰神经肌肉传递。自身抗体形成的诱因尚不清楚，但该疾病与胸腺病变、甲状腺毒症和其他自身免疫性疾病有关。胸腺在该疾病发展中的作用尚不清楚，但65%的肌无力病例存在胸腺增生，10%的病例存在胸腺瘤。诱发因素包括感染、手术和某些药物（例如氨基糖苷类、奎宁、硫酸镁、普鲁卡因胺、钙通道阻滞剂）。

罕见的重症肌无力。眼部重症肌无力仅影响眼部外部肌肉。先天性重症肌无力是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病。它更可能是突触后受体结构紊乱的结果，而非自身免疫过程的结果。眼肌麻痹较为常见。

12% 的母亲患有重症肌无力，其孩子出生时也会患有新生儿重症肌无力。这是由于 IgG 抗体通过胎盘被动渗透所致。全身肌肉无力症状会在几天到几周内消失，同时伴随孩子血液中抗体滴度的下降。

重症肌无力——发生了什么？

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重症肌无力的症状

重症肌无力最常见的症状是眼睑下垂、复视和运动后肌肉无力。休息后无力感会消失，但反复运动后会复发。40%的病例最初累及眼部肌肉，后期患病率高达85%。大多数病例在病发后3年内会发展为全身性症状。四肢近端无力感很常见。有时患者会主诉肢体功能障碍（例如，声音改变、鼻腔反流、窒息、吞咽困难）。在这种情况下，敏感性和深腱反射不会改变。疾病的严重程度会在数小时至数天内波动。

重症肌无力危象——严重的全身四肢瘫痪或危及生命的呼吸肌无力，约占病例总数的10%。它通常与激活免疫系统的感染有关。一旦出现呼吸衰竭，呼吸骤停可能很快发生。

重症肌无力 - 症状

重症肌无力的诊断

诊断基于症状、临床表现和专门研究的数据。为了评估病变，要求患者绷紧肌肉直至疲劳（例如，睁开眼睛直到出现眼睑下垂，或大声数数直到说话困难）；然后静脉注射 2 毫克（<5 分钟）短效抗胆碱酯酶药物依酚氯铵。如果 30 秒内没有出现不良反应（例如心动过缓、房室传导阻滞），则再注射 8 毫克。阳性测试的标准是肌肉功能快速（<2 分钟）恢复。在大多数重症肌无力病例中，与许多其他神经肌肉疾病一样，测试结果为阳性。进行该测试可能会因胆碱能危象而导致虚弱加剧（见下文）。测试期间应准备好复苏包和阿托品（作为解毒剂）。

即使抗胆碱酯酶检测结果呈阳性，为了确诊，仍需检测血清中乙酰胆碱受体抗体的水平并进行肌电图检查。90%的全身型肌无力患者可检测到抗体，而眼肌型肌无力患者仅50%可检测到抗体。抗体水平与病情严重程度无关。

在 60% 的重症肌无力病例中，用肌电图 (EMG) 进行一阵脉冲刺激 (每秒 2-3 次) 可发现动作电位序列幅度显著下降。

一旦确诊重症肌无力，医生会进行胸部CT或MRI扫描，以查找胸腺瘤。此外，还会进行筛查测试，以发现常伴随重症肌无力的自身免疫性疾病（例如维生素B12缺乏症_、甲状腺功能亢进症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮）。肺功能测试（例如用力肺活量）有助于评估呼吸骤停的风险。在重症肌无力危象中，有必要确定感染源。

重症肌无力 - 诊断

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重症肌无力的治疗

呼吸骤停患者需要插管和机械通气。抗胆碱酯酶药物和血浆置换可缓解症状，糖皮质激素、免疫抑制剂和胸腺切除术可减轻自身免疫反应的严重程度。对于先天性肌无力，抗胆碱酯酶药物和免疫调节治疗无效，不应使用。

重症肌无力的对症治疗

对症治疗的基础是抗胆碱酯酶药物，它并不能从根本上解决疾病，很少能缓解所有症状，而且重症肌无力患者可能对这些药物难以控制。吡斯的明起始剂量为每3-4小时口服30-60毫克，如果耐受性良好，则可增至最大剂量180毫克，每日6-8次。如果出现严重的吞咽困难，尤其是在早晨，可以在晚上服用180毫克的缓释胶囊，但效果较弱。如果需要肠外给药（例如由于吞咽困难），可以使用新斯的明（1毫克相当于60毫克吡斯的明）。抗胆碱酯酶药物可引起痉挛性腹痛和腹泻。在这种情况下，可以口服0.4-0.6毫克阿托品或15毫克丙胺太林，每日3-4次。

胆碱能危象是指新斯的明或吡啶斯的明过量引起的肌肉无力。轻度胆碱能危象可能难以与肌无力自发性加重相区分。然而，重度胆碱能危象的特征是过度流泪、唾液分泌过多、心动过速和腹泻，而肌无力则没有这些症状。当对治疗反应良好的患者病情恶化时，一些临床医生会进行依酚氯铵试验，因为该试验仅在肌无力危象时呈阳性，而在胆碱能危象时不呈阳性。另一些临床医生则建议仅提供呼吸支持，并停用抗胆碱酯酶药物数日。

重症肌无力的免疫调节治疗

免疫抑制剂可抑制自身免疫反应，减缓疾病进程，但不能迅速缓解症状。静脉注射免疫球蛋白400毫克/千克，每日1次，共5天，70%的病例在1-2周内症状改善。

维持治疗通常需要使用糖皮质激素，但重症肌无力危象患者通常无法立即起效，且超过半数患者在接受大剂量糖皮质激素治疗后病情会急剧恶化。因此，患者通常以每日一次20毫克的剂量开始，每2-3天增加5毫克，直至60-70毫克，之后改为隔日一次。数月后病情有所改善，之后剂量将降至必要的最低水平。

硫唑嘌呤（2.5-3.5 mg/kg，每日一次）可能与糖皮质激素一样有效，尽管其疗效可能持续数月。环孢素（2-2.5 mg/kg，每日两次）口服可降低糖皮质激素的剂量。这些药物需要特别谨慎使用。甲氨蝶呤、环磷酰胺和霉酚酸酯可能有效。

胸腺切除术适用于大多数60岁以下全身性肌无力患者。所有胸腺瘤病例均应进行手术。术后，80%的病例可获得缓解或减少维持治疗。

对于肌无力危象期间以及对治疗无反应的患者进行胸腺切除术之前，血浆置换可能有效。

重症肌无力 - 治疗