重症肌無力：治療

重症治療包括與乙酰膽鹼酯酶抑製劑對症療法，以及治療以改變疾病的自然過程（胸腺切除術，免疫抑制與皮質類固醇，硫唑嘌呤和/或環孢菌素，血漿置換，靜脈注射免疫球蛋白）。雖然重症肌無力的發病機制的認識，肯定有助於解釋這些治療遺憾的是沒有進行大的雙盲對照研究，其結果將有助於確定哪些治療是最適合在特定時間特定病人的積極影響。其結果是，不同的專家建議不平等的治療方案重症。

抗膽鹼酯酶藥物可增強肌肉力量，延長乙酰膽鹼受體的半衰期在神經肌肉接頭處，這增加了可能性，能夠克服增強的突觸間隙，並與肌肉膜，其人數乙酰膽鹼受體參與神經遞質減少。乙酰膽鹼酯酶抑製劑中使用最廣泛的是吡啶斯的明。治療通常以60毫克的劑量開始，每天處方4-6次。持續釋放的可用吡啶斯的劑型，含有180毫克的藥物，並且通常被規定在睡前 - 保持肌肉強度在清晨和允許患者吞下早晨劑量。的60毫克藥理作用的劑量開始於30-60分鐘並在2-3小時內達到峰值，然後衰減2-3小時。肌肉對藥物的敏感性是可變的，在這方面，以增強其強度和藥物的劑量給藥頻率有必要增加。然而，需要服用的藥物劑量超過120毫克，通常比每3小時更少發生。下降 - 要注意的是，強度可以在別人增加，而在一些肌肉增加劑量的乙酰膽鹼酯酶抑製劑是很重要的。在治療期間，必須以提高某些肌肉群的功能，採取不伴有呼吸功能的惡化，應嚴格控制。乙酰膽鹼酯酶抑製劑的副作用包括腹瀉，痙攣痛，增強支氣管分泌，其中大部分被容易地校正。作為乙酰膽鹼酯酶抑製劑僅提供症狀緩解，它們通常與影響疾病過程immunosupressivnoi療法相結合。

糖皮質激素無疑對重症肌無力具有積極作用，但專家們並未就其使用的最佳方案達成一致。皮質類固醇的治療作用可能與其對免疫過程的影響有關，但其在肌無力中的作用的具體機制尚不清楚。與其他自身免疫性疾病一樣，開始使用高劑量皮質類固醇治療，可以比開低劑量更快速的效果。副作用是限制皮質類固醇治療持續時間的主要因素。這些副作用包括糖尿病，胃潰瘍，高血壓，體重增加，體液瀦留，骨骼無菌性壞死，骨質疏鬆症，白內障。恐懼也會導致復發性感染的可能性，這在使用任何治療方案時經常發生。如果患者在治療前已經顯示出其中一種情況（例如糖尿病，消化性潰瘍疾病），那麼禁用皮質類固醇。

嬰幼兒使用糖皮質激素與特定的風險，因為他們的高劑量可引起尤其是呼吸肌軟弱的快速增長。根據藥物的劑量和給藥方式，這種並發症可能在治療開始後4-7天發生。因此，只有在有可能仔細監測患者病情的情況下才能開出高劑量的皮質類固醇。在為了確保的神經狀態，呼吸功能，對治療的反應控制口咽或呼吸肌一般住院治療的嚴重弱點。在嚴重的全身肌無力患者吞嚥障礙和輕度至中度呼吸衰竭在沒有禁忌症肌無力，您可以訴諸靜脈注射高劑量甲基強的松龍（5天1000毫克/天）仔細監測血糖，血壓，呼吸功能。同時，應該規定鈣製劑和H2受體拮抗劑。與患者的呼吸功能的劣化應轉移到重症監護病房，並考慮免疫治療的其它方法，例如血漿去除術和/免疫球蛋白的施用。隨著症狀減輕，患者轉入潑尼松龍，每隔一天口服一次。在一些中心，甲基強的松龍以不同的方式靜脈注射成功。

輕微虛弱時，患者可以在門診治療，最初開始使用潑尼松龍，劑量為每天60毫克，幾週後逐漸換用隔日服藥。隨後，潑尼松龍的劑量每月減少10mg至維持臨床效果的最小劑量。通常每隔一天維持劑量為15-20毫克。但是，即使在某些患者中服用60毫克/天的劑量突然增長乏力。在這方面，一些專家開始用20毫克/天的劑量開始治療，然後每週增加劑量10毫克以達到60毫克/天的劑量。之後，他們逐漸轉向隔天服用藥物。慢慢地增加皮質類固醇的劑量，可以避免呼吸功能的突然惡化，但是使用這種方案，治療效果發展得更慢，並且其他副作用的可能性不會降低。逐漸減少皮質類固醇劑量的需求取決於平衡肌肉力量增加形式的臨床改善與副作用風險增加的願望。然而，如果皮質類固醇劑量下降過快，重症肌無力的症狀可能會增加。

劑量為2-3毫克/千克/天的硫唑嘌呤對重症肌無力患者的顯著部分（70-90％）具有積極作用。正如臨床試驗所顯示的，單用潑尼松龍或硫唑嘌呤及其聯合用藥的療效沒有顯著差異。然而，在對潑尼松龍有耐藥性的嚴重病例中，這種作用可以使潑尼松龍和硫唑嘌呤聯合使用。硫唑嘌呤的缺點包括臨床效果發展緩慢（僅在3-6個月後才發生）。硫唑嘌呤治療通常以50毫克/天的劑量開始，然後每3天增加50毫克，以達到150-200毫克的日劑量。應特別注意發生血液並發症和肝損傷的可能性。如果飯後服用硫唑嘌呤組分，可能會削弱對胃腸道的刺激作用。誘變作用的可能性排除了在可育女性中使用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤的使用也限制了其相對較高的成本。

根據一些數據，環孢黴素引起先前未用免疫抑製劑治療的重症肌無力患者顯著改善。環孢黴素治療以5mg / kg /天的劑量開始，在藥物血清水平的控制下以12個小時間隔分2次給藥。環孢素的使用限制了其高成本和可能的副作用，包括對腎臟和肝臟的毒性作用，動脈高血壓，但是可以通過降低藥物劑量來糾正。然而，由於成本高和副作用的風險，大多數臨床醫生不認為環孢素是重症肌無力選擇的藥物。

血漿置換主要是通過顯示重症肌無力症狀的突然積聚，如果需要的話，增加肌肉力量，準備手術，皮質類固醇的副作用的發展，以及其他治療無效。Plasmapheresis會導致只能持續幾天的改善，但有時會持續數週。大多數情況下，進行6次會議，9天內更換2升。手術後，每日服用30毫克潑尼松龍和100毫克環磷酰胺以避免症狀增加。血漿置換電路，用於接收潑尼松龍改變完成後 - 通過的50毫克和10毫克藥物的日劑量交替患者，環磷酰胺給藥1個月，然後翻轉。血漿置換與兩種指定的免疫抑製劑的組合使其有可能將其通常的時間限制效果延長數月。結果，在根據該方案治療的許多患者中，重複血漿去除術的需要不會早於1年。這種方案的不良反應通常很小。使用血漿去除術主要限制高成本和可能的並發症，例如與施加分流以提供進入血管床相關的疼痛和感染。

當成功使用重症肌無力和靜脈注射免疫球蛋白時。平均而言，免疫球蛋白的作用在幾天內就會出現並持續數週，但不同患者的反應非常不穩定。在使用皮質類固醇和血漿置換的禁忌症的情況下，靜脈注射免疫球蛋白可以是一種選擇方法。對於重症肌無力，免疫球蛋白以與其他神經肌肉疾病相同的劑量施用，即2g / kg。它以幾次劑量靜脈內給藥2-5天。為了保持效果，可以每月一次靜脈注射600 mg / kg免疫球蛋白，進行“脈衝療法”。雖然在重症免疫球蛋白的作用機制尚未明確，顯然，它是與在其它疾病：由於阻斷Fc的部件抗體免疫球蛋白防止補體的沉積，免疫反應和細胞因子產生的發展抗獨特型抗體的存在。免疫球蛋白的副作用 - 發冷，頭痛，發熱 - 在前面描述。限制使用IV免疫球蛋白的主要因素是成本高。在最近的研究中，87例重症症狀惡化被隨機分為三個會話血漿或/免疫球蛋白（400毫克/千克）3-5天分別處理兩個組。在應用這兩種方法時都注意到了這種效果，但使用免疫球蛋白後，副作用的發生率較低。該樣本是相當小的在這項研究中，在需要進行更大規模的連接，精心組織，對照試驗來比較血漿的有效性和/在免疫球蛋白，並確定其應用的最佳方案。

無疑，時間切除對重症肌無力也有積極作用。即使手術後7-10年，其效果仍然持續增長，緩解率約為50％。男性和女性都觀察到了改善，並且延長了。在疾病發病早期，胸腺增生，AChR抗體滴度較高的婦女中，效果較早顯現，但並不總是更顯著。在60歲以上的患者中，胸腺的功能組織大小非常有限，因此胸腺切除術的有效性可能較低。為嚴重衰弱患者的手術做最佳準備可能需要初步血漿置換或免疫抑制治療。在經驗豐富的外科醫生的手中，經皮胸腔通路為最大程度地去除胸腺組織創造了最佳條件。由經驗豐富的專家在重症監護室進行的術後治療提供了良好的最終結果。在計算機斷層掃描中檢測到的前縱隔胸腺瘤的存在需要手術干預。在術後期間，患者對乙酰膽鹼酯酶抑製劑的敏感性急劇上升，因此在手術後的最初24-36小時內使用這些藥物時需要謹慎。

違反呼吸和吞嚥的肌無力危象的發展需要緊急住院治療。2升以下的肺部肺活量下降表明轉移至具有治療呼吸衰竭經驗的重症監護病房。隨著呼吸功能的進一步惡化和肺的肺活量的降低低於1L或適當值的25％，指示插管和人工通氣。還應特別注意水電解質平衡和感染的可能發展。在沒有感染的重症監護病房中，使用血漿去除術顯示可加速恢復。在感染的情況下，優先使用靜脈注射免疫球蛋白聯合足夠的抗生素治療。儘管免疫抑制治療也可能有效，但決定危機結果的更重要的因素顯然是足夠的支持，尤其是由經驗豐富的專家進行的呼吸治療。目前，重症肌無力患者的預後得到顯著改善，其中90％以上能夠恢復到充分的生產性生活。

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