肌无力 - 治疗

重症肌无力的治疗包括使用乙酰胆碱酯酶抑制剂进行对症治疗，以及旨在改变疾病自然病程的治疗（胸腺切除术、使用皮质类固醇、硫唑嘌呤和/或环孢素进行免疫抑制、血浆置换、静脉注射免疫球蛋白）。尽管对重症肌无力发病机制的了解无疑有助于解释这些治疗的有益作用，但遗憾的是，目前尚无大规模双盲对照试验来确定哪种治疗方法最适合特定患者在特定时期的病情。因此，不同的专家会推荐不同的重症肌无力治疗方案。

抗胆碱酯酶药物可能通过延长神经肌肉接头处乙酰胆碱受体（AChR）的半衰期来增强肌肉力量，从而增加神经递质穿过增宽的突触间隙并与肌肉膜上数量减少的乙酰胆碱受体相互作用的可能性。吡啶斯的明是最广泛使用的乙酰胆碱酯酶抑制剂。治疗通常以60毫克的剂量开始，每日最多服用4至6次。目前有180毫克的缓释吡啶斯的明，通常在睡前服用，以维持清晨的肌肉力量，并帮助患者吞服早晨的药物。60毫克剂量的药理作用在30-60分钟后开始，并在2-3小时后达到峰值，然后在2-3小时内减弱。肌肉对药物的敏感性各不相同，因此，为了增强肌肉力量，必须增加药物的剂量和给药频率。但是，很少需要每 3 小时以上服用 120 毫克以上的剂量。值得注意的是，随着乙酰胆碱酯酶抑制剂剂量的增加，某些肌肉的力量可能会增加，而其他肌肉的力量可能会减少。在治疗期间，必须仔细监测某些肌肉群功能的改善是否伴随呼吸功能的恶化，对此应特别仔细监测。乙酰胆碱酯酶抑制剂的副作用包括腹泻、疼痛性痉挛、支气管分泌物增多，其中大多数很容易纠正。由于乙酰胆碱酯酶抑制剂只能提供对症改善，因此它们经常与免疫抑制疗法相结合，这会影响疾病的进程。

皮质类固醇对重症肌无力无疑具有积极作用，但专家们尚未就其最佳使用方案达成共识。皮质类固醇的治疗效果可能与其对免疫过程的影响有关，但其在重症肌无力中的具体作用机制尚不清楚。与其他自身免疫性疾病一样，以高剂量开始治疗比低剂量开始治疗能更快地取得疗效。副作用是限制皮质类固醇治疗持续时间的主要因素。这些副作用包括糖尿病、胃溃疡、动脉高血压、体重增加、体液潴留、无菌性骨坏死、骨质疏松症和白内障。此外，任何治疗方案都可能存在反复感染的风险，这也引发了人们的担忧。如果患者患有这些疾病之一（例如糖尿病、胃溃疡），则在治疗前禁用皮质类固醇。

重症肌无力患者使用皮质类固醇存在较高风险，因为高剂量皮质类固醇可能导致肌无力迅速加重，尤其是呼吸肌。根据剂量和给药途径，这种并发症可能在治疗开始后4-7天发生。因此，只有在密切监测患者病情的情况下才能开具大剂量皮质类固醇。对于严重的口咽肌或呼吸肌无力患者，通常需要住院治疗，以便密切监测患者的神经系统状态、呼吸功能和治疗反应。对于伴有吞咽障碍和轻度至中度呼吸衰竭的严重全身性重症肌无力患者，若无禁忌症，可静脉注射大剂量甲基泼尼松龙（1000毫克/天，持续5天），并密切监测血糖、血压和呼吸功能。应同时开具钙制剂和H2受体拮抗剂。如果呼吸功能恶化，应将患者转入重症监护病房，并考虑其他免疫治疗方法，例如血浆置换和静脉注射免疫球蛋白。症状消退后，患者应改为隔日口服泼尼松龙。一些医疗中心已成功通过略微不同的方案静脉注射甲基泼尼松龙。

对于轻度虚弱的情况，患者可以门诊治疗。初始剂量为每日60毫克泼尼松龙，几周后逐渐改为隔日服用。随后，泼尼松龙剂量每月减少10毫克，直至达到维持临床疗效的最低剂量。通常，维持剂量为隔日15-20毫克。然而，即使服用60毫克/天的剂量，一些患者也会突然出现虚弱加剧的情况。为此，一些专家开始以20毫克/天的剂量进行治疗，然后每周增加10毫克，直至达到60毫克/天的剂量。然后，他们逐渐改为隔日服用。通过缓慢增加皮质类固醇的剂量，可以避免呼吸功能的突然恶化，但这种方案治疗效果出现得较慢，并且不会降低其他副作用的可能性。需要逐渐减少皮质类固醇的剂量，是为了在肌肉力量增强的临床改善与增加的副作用风险之间取得平衡。然而，如果皮质类固醇剂量减少过快，肌无力症状可能会加重。

2-3 mg/kg/day 剂量的硫唑嘌呤对相当一部分（70-90%）重症肌无力患者有积极作用。临床试验表明，泼尼松龙或硫唑嘌呤单药治疗以及二者联合治疗的疗效并无显著差异。然而，对于对泼尼松龙耐药的重症病例，泼尼松龙和硫唑嘌呤联合治疗可能有效。硫唑嘌呤的缺点包括临床疗效起效缓慢（3-6 个月后才出现）。硫唑嘌呤治疗通常以 50 mg/day 的剂量开始，然后每 3 天增加 50 mg，直至达到 150-200 mg/day 的每日剂量。应特别注意发生血液系统并发症和肝损伤的可能性。餐后分次服用硫唑嘌呤可以减轻其对胃肠道的刺激作用。由于硫唑嘌呤可能具有致突变作用，育龄妇女不应使用硫唑嘌呤。此外，硫唑嘌呤的成本相对较高，其使用也受到限制。

一些数据显示，环孢素可显著改善先前未接受免疫抑制剂治疗的重症肌无力患者的病情。环孢素的初始剂量为5毫克/千克/天，分2次服用，间隔12小时，并根据血清药物浓度进行控制。环孢素的使用受限于其高昂的成本和潜在的副作用，包括对肾脏和肝脏的毒性作用以及动脉高血压，但这些副作用可以通过减少药物剂量来纠正。然而，由于高昂的成本和副作用风险，大多数临床医生并不认为环孢素是治疗重症肌无力的首选药物。

血浆置换主要适用于重症肌无力症状突然加重、需要增强肌力准备手术、出现皮质类固醇副作用以及其他治疗无效的情况。血浆置换可以带来改善，这种改善可能仅持续几天，但有时可持续数周。通常，血浆置换需要进行 6 次，每次置换量为 2 升，持续 9 天。术后，每日服用 30 毫克泼尼松龙和 100 毫克环磷酰胺，以避免症状反弹加重。血浆置换疗程结束后，需要更改泼尼松龙的治疗方案：患者每隔一天交替服用 50 毫克和 10 毫克泼尼松龙，服用环磷酰胺 1 个月，然后停药。血浆置换与两种适用的免疫抑制剂联合使用，可以将其通常有限的疗效延长数月。因此，许多接受该方案治疗的患者直到一年后才需要再次接受血浆置换。该方案的副作用通常很小。血浆置换的应用主要受限于高昂的成本以及可能出现的并发症，例如需要放置分流器以进入血管床而产生的疼痛和感染。

静脉注射免疫球蛋白也已成功用于治疗重症肌无力。免疫球蛋白的疗效平均在几天后显现，并持续数周，但不同患者的反应差异很大。如果患者有皮质类固醇和血浆置换的禁忌症，静脉注射免疫球蛋白可能是首选方法。重症肌无力患者使用的免疫球蛋白剂量与其他神经肌肉疾病相同，即2克/千克。该剂量需在2-5天内分次静脉注射。为了维持疗效，可采用“脉冲疗法”，每月静脉注射一次600毫克/千克的免疫球蛋白。虽然免疫球蛋白在重症肌无力中的作用机制尚不清楚，但其作用机制可能与其他疾病相同：由于存在阻断抗体Fc段的抗独特型抗体，免疫球蛋白可抑制补体沉积、免疫反应的发生以及细胞因子的产生。免疫球蛋白的副作用——发冷、头痛、发烧——此前已有描述。限制静脉注射免疫球蛋白使用的主要因素是其成本高昂。在最近的一项研究中，87 名症状恶化的重症肌无力患者被随机分成两组，分别接受三次血浆置换或静脉注射免疫球蛋白（400 毫克/千克）治疗，持续 3-5 天。两种方法均有显著效果，但使用免疫球蛋白时副作用较少见。本研究的样本量较小，需要更大规模、设计良好的对照试验来比较血浆置换和静脉注射免疫球蛋白的疗效，并确定最佳使用方案。

胸腺切除术对重症肌无力症无疑也具有积极作用。其疗效即使在术后7-10年仍会持续增强，缓解率约为50%。男性和女性患者均能观察到改善，且疗效持久。对于发病较早、胸腺增生、乙酰胆碱受体抗体滴度高的女性，胸腺切除术疗效较早显现，但并非总是更显著。60岁以上的患者，由于功能性胸腺组织体积非常有限，因此胸腺切除术的疗效可能较低。对于严重虚弱的患者，最佳的术前准备可能需要进行初步血浆置换或免疫抑制治疗。在经验丰富的外科医生手中，经胸骨经胸入路可以为最大程度地切除胸腺组织创造最佳条件。术后由经验丰富的专科医生在重症监护室进行治疗，可确保良好的最终疗效。如果通过计算机断层扫描发现前纵隔存在胸腺瘤，则需要手术干预。术后患者对乙酰胆碱酯酶抑制剂的敏感性急剧增加，因此在术后最初24-36小时内使用这些药物时需谨慎。

出现呼吸和吞咽困难的肌无力危象需要紧急住院治疗。肺活量低于2升时，需转入擅长治疗呼吸衰竭的重症监护病房。如果呼吸功能进一步恶化，肺活量低于1升或低于预期值的25%，则需要插管和人工呼吸。还应特别注意水电解质平衡和可能发生的感染。在重症监护病房，如果没有感染，则需要进行血浆置换以加速康复。如果存在感染，则建议静脉注射免疫球蛋白并联合足量的抗菌治疗。虽然免疫抑制疗法也可能有效，但决定危象结果的更重要因素似乎是充足的支持治疗，尤其是由经验丰富的专家进行的呼吸治疗。如今，重症肌无力患者的预后已得到显著改善，90% 以上的患者能够恢复充实、富有成效的生活。

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