混合冷球蛋白血症和腎臟損害

混合冷球蛋白血症 - 一種特殊類型的小血管，在血管壁的冷球蛋白特點是沉積的系統性血管炎，最經常表現為皮損紫癜和腎小球。

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原因 混合冷球蛋白血症

目前，“基本冷球蛋白血症”一詞應該被認為是有條件的，因為混合冷球蛋白血症的原因已經清楚地確立 - 這些都是病毒感染。在絕大多數情況下，冷球蛋白血症與HCV有關，而其他病毒（Epstein-Barr，甲型肝炎和B型肝炎）的作用不明顯。在感染HCV的患者中，冷球蛋白血症的發生率從34％到54％不等。在混合冷球蛋白血症中，血液中HCV感染的標誌物在63-76％的病例中和在冷沉澱中在75-99％的病例中被檢測到。

HCV，被認為是刺激產生的多克隆（IGM）或單克隆（IgMic）類風濕因子B-淋巴細胞的特定克隆的增殖。後者在血液中結合或原位用IgG（與HCV感染的IgG顯示HCV抗體的性能）導致冷球蛋白的形成II型沉積，其在小血管，包括腎小球毛細血管壁，伴隨著補體成分的消耗誘導損傷血管牆壁和炎症的發展。

據發現，單克隆類風濕因子IgMic混合冷球蛋白具有結合纖連蛋白的腎小球系膜基質，這解釋了高nefritogennost冷球蛋白II型的能力。在兩種類型的混合冷球蛋白血症中註意到腎損傷，但是在II型中 - 更經常3次。

相比之下，III型，其特徵在於，非特異性的腎表現，與II單克隆IgMic開發的類型與特定的形態特徵，其允許考慮它作為一個單獨的實施方案中腎小球腎炎腎小球腎炎 - cryoglobulinaemic。

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發病

形態cryoglobulinaemic實施例腎小球膜性腎小球腎炎是與II型冷球蛋白血症混合並且具有從兩個特發性腎小球膜性腎小球腎炎I型，並且在瀰漫性增生性狼瘡性腎炎區別特徵相關聯的幾乎完全腎小球腎炎。這些包括：

• 白細胞大量滲入腎小球，主要是單核細胞/巨噬細胞，導致明顯的內毛細血管增生。
• 所謂的“管腔內”血栓在腎小球毛細血管的存在 - 無定形嗜酸性PAS陽性相鄰毛細管壁的內表面的各種尺寸的沉積物，和毛細血管的經常完全閉塞腔。免疫熒光法揭示了這些毛細血管內沉積物的組成中存在與循環相同的冷球蛋白。電子顯微鏡顯示這些沉積物的纖維狀或微管結構，與從相同患者體外獲得的冷沉澱相同。
• 由於腎小球基底膜和內皮細胞之間的單核細胞/巨噬細胞的介入或新形成的膜狀物質，腎小球基底膜的兩個輪廓。在冷球蛋白血症性腎小球腎炎比在腎小球膜性腎小球腎炎，其中顯示為腎小球系膜細胞的插入的結果更明顯Dvukonturnost腎小球基底膜。約30％的患有冷球蛋白血症性腎小球腎炎的患者俱有以纖維蛋白樣壞死和單核血管壁浸潤為特徵的小動脈和中等動脈的血管炎跡象。在沒有腎小球損害的情況下，腎血管炎是可能的，並且通常與腸系膜動脈的紫癜或血管炎的嚴重程度相關。

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症狀 混合冷球蛋白血症

混合冷球蛋白血症的症狀在於發生冷球蛋白血管炎，其發生在50-67％的患者中，平均在HCV感染15年後發生。 冷球蛋白血管炎  常發生於女性，多數情況下在40-50歲。冷球蛋白血管炎的症狀在多態性方面顯著不同。最常見的下肢皮膚可觸及的紫癜，有時伴有潰瘍，關節痛，雷諾綜合徵，外周性多發性神經病。表現為腹痛綜合徵（有時導致手術干預），肝脾腫大。不常見的是乾燥綜合徵，淋巴結腫大。

腎臟在混合冷球蛋白血症中的損傷

腎小球腎炎  -最常見的內臟患者與混合性冷球蛋白血症35-50％慶祝。混合性冷球蛋白血症，腎功能損害的症狀，通常出現在疾病的最初跡象（紫癜，關節痛）後數月或數年之後，但在某些患者腎小球腎炎在開幕kriglobulinemii腎外症狀相結合。在極少數情況下腎小球腎炎的發展提前混合冷球蛋白血症（腎病面具）的其他表現。腎過程體現ostronefriticheskim綜合徵約四分之一的患者，腎病- 20％，超過50％的有蛋白尿和紅細胞表現溫和尿綜合徵。患者的腎小球腎炎迅速開始不到5％的亮相或少尿型急性腎功能衰竭時獲得。在患者的腎小球腎炎cryoglobulinaemic前面所指出的，在許多情況下，重度肺動脈高壓，並發症其中（急性心肌梗死，中風）可能會導致患者死亡。

混合冷球蛋白血症中的腎小球腎炎的過程是可變的。幾乎三分之一的患者，特別是在急性綜合徵的情況下，在幾天到幾週內實現腎臟進程的緩解。在大多數情況下，注意到有一個穩定的腎炎病程，伴有最小的尿綜合徵和正常的腎功能。在20％的患者中，腎小球腎炎獲得了一個起伏不定的急性感冒綜合徵，通常伴隨血管炎惡化和腎外症狀復發。一般情況下，冷球蛋白血症腎小球腎炎發展為終末期腎功能衰竭的發生率很低（10％的病例）。然而在NA研究中認為，冷球蛋白血管炎中腎損傷的嚴重程度通常與冷球蛋白血症的水平不相關。Mukhina，L.V. Kozlovskaya建立了II型冷球蛋白水平高（> 1 mg / ml）的急性進行性腎小球腎炎和腎病綜合徵的高發病率。

形式

冷球蛋白是具有可逆冷沉澱特性的血清免疫球蛋白。根據組成，分離出3種類型的冷球蛋白。

• I類冷球蛋白包括主要為IgM類的單克隆免疫球蛋白; 這種檢測出多發性骨髓瘤或瓦爾登斯特倫病的冷球蛋白很少引起腎臟損傷。
• 冷球蛋白II和III型混合，因為它們由至少兩個抗體，其中一個（多克隆IgG）作為抗原，另一是抗體， - 相關的免疫球蛋白（抗IgG），通常類IgM，具有類風濕因子活性。II型冷球蛋白與該組合物包括單克隆IgM抗體（主要含有一種類型的輕鏈的 - k）時，當III型 - 多克隆（包含k和X輕鏈）。

混合冷球蛋白血症II型和III型可以發展為各種感染性和自身免疫性疾病，在這種情況下，它被稱為二級混合冷球蛋白血症。直到最近，大約30％的患者未能與其他病理學建立冷球蛋白血症關係，導致術語“基本冷球蛋白血症”的出現。必要冷球蛋白血症在1966 M.梅爾策D.被描述為包括綜合徵全身無力，紫癜，關節痛（梅爾策三聯體）結合冷球蛋白血症II型。

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診斷 混合冷球蛋白血症

混合冷球蛋白血症的實驗室診斷

混合冷球蛋白血症的診斷在於檢測血清中的冷球蛋白（低溫比例超過1％）。IgM類風濕因子通常以高滴度檢測。對於冷球蛋白血症性血管炎，其特徵在於通過減小總溶血補體活性CH50，C4和的C1q組分與正常C3減少這是典型的nekrioglobulinemicheskogo腎小球膜性腎小球腎炎。

一個重要的診斷價值是在血清中檢測丙型肝炎標誌物：HCV抗體和HCV-RNA。

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治療 混合冷球蛋白血症

對於主動冷球蛋白血症性腎小球腎炎（ostronefritichesky和/或腎病sindroms腎衰竭的快速發展）的治療應給予免疫抑制治療（皮質類固醇和細胞毒性藥物的組合），血漿（krioaferez）。

• 混合型冷球蛋白血症糖皮質激素的治療用超高劑量（1克甲潑尼龍）處理3天，隨後轉移的靜脈內給藥開始在每天1毫克/公斤體重接受口服潑尼松龍4週，在此之後，劑量逐漸減少到維護，這是保存了幾個月。環磷酰胺的劑量為2mg / kg的體重每天的拔罐ostronefriticheskogo或腎病綜合徵之前施用至少4個月或以3-4週的間隔800-1000毫克靜脈內治療脈衝的形式。環磷酰胺的劑量依賴於腎功能的狀態：當肌酸酐的在超過450微摩爾/升的血液它降低了50％的內容。
• 血漿僅結合執行krioaferez或每週3次為2至3週，這避免的綜合徵的發展的活性免疫抑制治療的過程結束後“反彈”的可能增加所致cryocrit。

目前的方法治療脈管炎冷球蛋白血症，包括腎小球腎炎，改變，有助於確定冷球蛋白血症和丙型肝炎病毒感染的關係。據認為，針對病毒消滅的混合冷球蛋白血症針對病因的治療，會導致引起血管炎消失冷球蛋白血症和其臨床表現。為此，建議以單一療法形式或與利巴韋林聯合使用α-干擾素製劑。優選長期（12個月內）以每天500萬IU劑量的α-干擾素製劑聯合利巴韋林（1000-1200mg /天）治療。

對抗病毒藥物與HCV相關冷球蛋白血症性血管炎的療效一些研究，結果表明，他們改善皮膚處理的流程，導致消除HCV標誌物，減少cryocrit的水平，提高SN-50，但絲毫不影響腎小球腎炎活動，不會阻止它的發展。

此外，積極影響是短暫的。的治療導致復發和病毒血症停止伴隨著惡化的高頻冷球蛋白血症性血管炎，在未來3-6個月。與此抗病毒治療的連接優選進行患者HCV有關的嚴重腎功能不全的冷球蛋白血症性腎炎綜合徵尿沒有或有腎功能衰竭的初步跡象。患有與HCV cryoglobulinaemic腎炎表現ostronefriticheskim或腎病綜合徵和迅速增加腎功能衰竭相關聯的活動示出了與血漿組合糖皮質激素和細胞毒性藥物。

預測

有2組與丙型肝炎病毒相關的冷球蛋白血症性腎小球腎炎的預後標準，包括臨床和形態學。

• 臨床因素預後不良混合型冷球蛋白血症包括年齡超過50歲，男性，HBV和HCV感染的組合，複製功能病毒性肝硬化，復發性皮膚紫癜，高血壓，血中超過130皮摩爾/ L肌酸酐濃度在疾病的發作， gipokomplementemiyu，超過10％cryocrit水平。
• 預後差混合型冷球蛋白血症相關的形態學特徵，例如腎炎如毛細血管內血塊，腎小球和急性脈管炎腎內動脈的單核細胞浸潤的嚴重性。

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