妊娠期慢性心力衰竭

根据世界卫生组织的定义，妊娠期心力衰竭是指心脏在静息和/或中等强度体力活动时无法根据代谢需求向身体组织供血。心力衰竭的主要表现是运动耐量下降和体液潴留。

心力衰竭（HF）是心血管系统各种疾病（先天性和后天性心脏缺陷、缺血性心脏病、急性心肌炎和心肌病、感染性心内膜炎、动脉高血压、心律失常和传导障碍）的自然且最严重的并发症。

妊娠期心力衰竭的发生和发展基于两种相互关联的病理生理机制：心脏重塑（被理解为心室腔和质量的形状和大小以及心肌的结构、超微结构和代谢的一系列变化）和神经体液系统的激活，主要是交感肾上腺 (SAS)、肾素-血管紧张素 (RAS)、内皮素和加压素。

妊娠会促进心力衰竭的发生和发展，其原因是血流动力学发生显著变化（基底细胞血容量增加、心率加快、外周总阻力增加、出现胎盘额外循环）、代谢过程加速、内分泌和神经体液分泌显著变化。心力衰竭的发生和发展通常发生在妊娠26-32周，即血流动力学负荷最大时期，以及产后时期。

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妊娠期心力衰竭的症状

妊娠期心力衰竭的临床症状多种多样。这些症状包括体力活动耐受性下降和体液潴留。呼吸困难、肢端发绀和心源性哮喘表明肺循环充血；体循环充血则表现为肝脏肿大、颈静脉肿胀和搏动、腹水、水肿和夜尿。

急性心力衰竭-肺水肿

妊娠期急性心力衰竭对孕妇和产妇的生命构成严重威胁。它通常发展为左心室衰竭——心源性哮喘或肺水肿。

肺水肿是由于毛细血管中的液体渗透到间质组织和肺泡，导致肺水合急剧增加，从而导致通气中断。

肺水肿发展的病理生理机制是：

• 肺毛细血管静水压力增加；
• 血液胶体渗透压降低；
• 肺泡毛细血管膜通透性增加；
• 肺组织淋巴引流中断。

第一种机制会导致心源性肺水肿（即左心衰竭本身），其他三种机制则是非心源性肺水肿的特征。

患病妇女怀孕会显著增加肺水肿的风险，这与血液动力学的特殊性（BCC 显著增加）和神经体液调节机制、液体和钠潴留的倾向、细胞膜功能障碍、持续的心理情绪压力、相对低蛋白血症导致血液胶体渗透压降低以及与机械因素相关的淋巴液流出不足有关，特别是与膈肌位置较高有关。

心源性肺水肿是最常见的一种类型，是左心急性衰竭的结果，可因各种心脏病、后天性和先天性心脏缺陷、急性心肌炎、心肌病、大灶性心肌硬化、动脉高血压等引起。孕妇肺水肿最常见的原因是二尖瓣狭窄，其主要致病因素是血容量过多。

肺水肿的发展分为四个阶段：

• 第一阶段——仅观察到支气管周围水肿；
• 第二阶段 - 液体积聚在肺泡隔内；
• II期（阶段-液体渗入肺泡；
• IV期（终末期）——间质液量较初期增加30%以上，并出现在大支气管和气管中。

根据这些阶段，可以诊断间质性（临床表现为心源性哮喘）和肺泡性肺水肿。大量液体迅速渗入肺泡会导致“闪电式”肺水肿，并伴有窒息，常常导致死亡。根据病因，心肌炎可分为风湿性心肌炎和非风湿性心肌炎；后者可由细菌、病毒、寄生虫和其他疾病引起，并具有感染性。

非风湿性心肌炎是由于感染或非感染因素（药物、血清、食品等）通过过敏或自身免疫的机制直接或间接作用于心肌而引起的。

心肌硬化（心肌纤维化）是各种心脏疾病的最终阶段，例如心肌炎（心肌炎性心肌硬化）、冠状动脉粥样硬化（动脉粥样硬化性心肌硬化）、心肌梗死（心肌梗死后心肌硬化）。心肌硬化（心肌纤维化）主要见于孕妇。

孕妇心肌炎的诊断是根据临床资料（呼吸困难、心悸、心脏疼痛、身体活动受限、心律失常、心力衰竭）、心电图和超声心动图研究确定的。

终止妊娠的指征是：

• 急性心肌炎；
• 伴有严重心律失常的心肌硬化；
• CH IIA 期及以上；
• III-IV FC；
• 冠状动脉病变的体征。

心肌炎治疗措施范围：治疗慢性感染灶、NSAIDs、抗生素、糖皮质激素（若NSAIDs无效）、脱敏剂、代谢药物、β受体阻滞剂。

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妊娠期心力衰竭的分类

乌克兰第六届全国心脏病学大会（2000 年）批准的妊娠期心力衰竭分类包括临床分期、功能等级和变异的定义。

心力衰竭的临床分期（根据ND Strazhesko，V. Kh. Vasilenko的分类，对应于慢性循环衰竭的分期）：

• CH I - 潜在的，或初始的；
• CH II - 明显（分为 IIA - 延长阶段的开始和 IIB - 该阶段的结束）；
• CH III - 末端，营养不良。

妊娠期心力衰竭的分期反映了该过程的临床演变阶段，而患者的功能等级是一种动态特征，可受治疗的影响而发生变化。

根据NYHA标准，患者的功能分级（FC）分为四类：

• I FC - 患有心脏病的患者可以进行正常的身体活动，而不会出现呼吸急促、疲劳或心悸；
• II FC - 身体活动中度受限的患者，在进行正常身体活动时会出现呼吸急促、疲劳和心悸；
• III FC - 身体活动明显受限，静息时无不适，但即使轻微体力活动，也会出现呼吸困难、疲劳和心悸；
• IV FC - 在任何水平的身体活动和休息时，都会出现所示的主观症状。

患有心脏病的孕妇大多属于FC I和II型，不足20%的患者属于FC III和IV型。

心力衰竭的变体：收缩功能障碍 - 收缩性HF（射血分数，EF<40％），收缩功能保留 - 舒张性HF（EF>40％）。

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妊娠期心力衰竭的诊断

妊娠期心力衰竭的诊断基于临床症状、允许客观化心肌功能障碍和心脏重塑的仪器研究方法的数据（多普勒超声心动图、心电图和放射线照相术），以及旨在消除循环系统疾病的治疗的积极结果。

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心力衰竭孕妇的分娩

无论心脏病的性质如何，如果出现 IIA 期及以上、III 期和 IV 期 FC 的心力衰竭，都需要采取温和的分娩方式：在无并发症的情况下，借助手术应用产钳停止用力，在产科情况不利的情况下（臀位、骨盆狭窄），通过剖腹产分娩。

如果是 CH IIB 和 CH III 阶段，则必须停止哺乳；如果是 CH IIA，通常不允许夜间喂奶。

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妊娠期心力衰竭的治疗

孕妇慢性心力衰竭的治疗包括：

• 限制负荷：对于心力衰竭 IIA - 半卧床休息和适度的体力活动（“舒适”的运动模式）；对于心力衰竭 IIB 和心力衰竭 III - 卧床休息和床上呼吸练习；
• 针对导致心力衰竭的潜在疾病的治疗；
• 限制液体和氯化钠摄入量的饮食（I-II FC 少于 3 克/天，III-IV FC 少于 1.5 克/天）。

药物治疗

妊娠期间，心脏病诊所最常用的用于治疗心力衰竭的血管紧张素转换酶抑制剂是严格禁忌的。这类药物会导致胎儿生长迟缓、肢体挛缩、颅骨碎石、肺发育不全、羊水过少，甚至胎儿死亡。除了对胎儿造成直接的负面影响外，它们还会导致胎盘血管痉挛，进一步加剧胎儿的痛苦。

在整个怀孕期间也严格禁用血管紧张素 II 受体阻滞剂。

为治疗孕妇的充血性心力衰竭，可使用不同种类的药物：

• 对于体内出现明显液体潴留临床症状时，可使用利尿剂；首选药物是呋塞米（40 毫克/天，每周 2-3 次）；
• 强心苷（地高辛0.25-0.50毫克/天）用于治疗心动过速性心房颤动。心力衰竭IIA期及以上，心力衰竭III-IV期；
• 外周血管扩张剂用于治疗有肺充血征象的心力衰竭：吗多明3-8毫克，每日3次（妊娠前期禁用）；
• 所有患有 CHF FC II-IV 的患者均应服用 β 受体阻滞剂，从最小剂量开始，每周逐渐增加至目标剂量：美托洛尔或阿替洛尔（6.25 至 50 毫克）、卡维地洛（3.125 至 25 毫克）、比索洛尔（1.25 至 10 毫克）、奈必洛尔（1.25 至 10 毫克）。在开具 β 受体阻滞剂时，应记住它们会增加子宫张力，在先兆终止妊娠的情况下，可能会导致流产；它们还会减少子宫胎盘血流。怀孕期间使用 β 受体阻滞剂的已知负面后果之一是胎儿生长迟缓。考虑到 β 受体阻滞剂可能导致新生儿心动过缓和低血压，应在分娩前 48 小时停用；
• 使心肌代谢正常化的药物：核黄素（0.2克，每天3次），维生素，乳清酸钾（0.25-0.5克，每天3次），曲美他嗪（20毫克，每天3次）。

对于伴有左心室舒张功能障碍的孕妇，在治疗心力衰竭时，可使用维拉帕米和β受体阻滞剂。应避免（或极少）使用强心苷、利尿剂和硝酸盐（用于治疗收缩性心力衰竭）。