红斑狼疮的皮肤变化：原因、症状、诊断和治疗

红斑狼疮是一种慢性疾病，主要特征是夏季病情加重。该病于1927年由P. Raycr首次描述，并命名为“Flux scbacc”。A. Cazenava（1951年）将此病称为“红斑狼疮”。然而，许多皮肤科医生认为，该名称并不能反映该病的本质，将其称为红斑病更为恰当。

红斑狼疮并不常见，约占皮肤病的0.25-1%。女性发病率高于男性。盘状红斑狼疮的男女发病率之比为1:15-1:3。系统性红斑狼疮的男女发病率之比为1:4-1:9。由于女性皮肤娇嫩，红斑狼疮在女性中更常见。女性红斑狼疮的常见发病也与内分泌腺功能亢进有关，因为红斑狼疮的复发和严重程度通常在月经前或分娩后出现。红斑狼疮最常发生在成年人身上，并且通常发生在暴露于环境因素（阳光、风吹、气温骤变）的人群中。

该病可发生在各大洲，但在高湿度国家（斯堪的纳维亚半岛、英国、德国北部、希腊、日本等）更为常见。尽管日照时间较长，但在热带国家（巴西、埃及、叙利亚），红斑狼疮的发病率较低。白人的患病率是黑人的数倍。

红斑狼疮的病因和发病机制。红斑狼疮的起源不明，但以前认为本病的发生与结核病有关（历史理论）。

在白细胞和肝脏中检测到针对爱泼斯坦-巴尔病毒和疱疹病毒的循环抗体证实了该疾病的病毒起源。

电子显微镜研究再次证实了病毒的概念。在系统性红斑狼疮患者肾脏的上皮细胞中发现了微管颗粒。这些颗粒与副粘液病毒的核糖核蛋白非常相似。此类颗粒不仅存在于患者受感染的皮肤上，也存在于健康皮肤上。尽管进行了深入研究，但文献中仍然缺乏关于从组织中分离的纯病毒的足够准确的信息。使用细胞化学和放射自显影方法研究这些颗粒时，发现其成分中存在磷脂和糖蛋白，而非核蛋白。

现已证实，红斑狼疮是一种自身免疫性疾病。免疫系统在该疾病的发展中起着重要作用。在狼疮患者血液中发现了针对细胞核及其成分（DNA）的抗体（自身抗体）。这些抗体不仅针对核蛋白，还针对核组蛋白和DNA（天然的和变性的）。免疫荧光反应始终可在白细胞、组织和皮肤中检测到抗核因子。如果怀疑患有系统性红斑狼疮，可使用此反应。在70%-80%的患者中，在表皮和真皮的边界处可发现IgG和IgM。在系统性红斑狼疮患者中，上述免疫球蛋白的存在可发现于未改变的皮肤上。抗核抗体存在于体内循环并位于组织中的免疫复合物中，这导致人们认为狼疮是一种免疫复合物疾病。

从发病机制的角度来看，自主神经系统、中枢神经系统以及神经内分泌器官的活动变化至关重要。在疾病初期，许多患者会经历神经系统兴奋过程的增强，随后转变为抑制。有时，系统性红斑狼疮始于神经系统的变化（精神病、癫痫、舞蹈病、狼疮性脑膜炎等）。

患者存在下丘脑-垂体-肾上腺系统功能减弱，妊娠期、流产、分娩后病情进展，雌激素水平升高，睾酮水平降低，甲状腺功能亢进或功能障碍，提示内分泌系统在疾病发展中起着更重要的作用。

有一种观点认为，红斑狼疮具有遗传性。该病的家族史占1.1-1.3%。本文描述了一位患有盘状红斑狼疮的妇女生下四个患有该病的儿童的病例。红斑狼疮患者的一些健康亲属表现出该病的特征性体征：高丙种球蛋白血症，血清中总羟脯氨酸和游离羟脯氨酸含量升高，以及抗核因子的存在。

免疫遗传学研究表明，抗原A11、B8、B18、B53、DR2、DR3较为常见，这些指标很大程度上取决于年龄、性别、临床症状、病程和研究人群。一些科学家在研究红斑狼疮的HLA系统后，认为从发病机制的角度来看，该疾病的环状和系统性形式是一个单一的过程。已鉴定出一种易患红斑狼疮的基因（HLA BD/DR），该基因位于6号染色体短臂上的基因位点之间。

红斑狼疮还会在感染因素（链球菌和葡萄球菌）、各种药物（水解酶、抗生素、磺胺类药物、疫苗、血清）、环境因素（紫外线照射、红外线、辐射等）、内脏器官病变（肝炎、胃炎、氨基酸和维生素代谢受损）的影响下发展。

红斑狼疮的治疗由皮肤科医生和治疗师负责，但专家们对此问题的态度各不相同。大多数皮肤科医生认为急性和慢性红斑狼疮是一种疾病，只是表现形式不同，而治疗师则认为它们是独立的疾病，彼此之间没有关联。

一些科学家认为，环状狼疮是红斑狼疮的一种，其病理过程仅限于皮肤。系统性红斑狼疮也是红斑狼疮的一种。

然而，从皮肤开始的病理过程逐渐扩散到内脏器官和肌肉骨骼系统。

红斑狼疮的分类。红斑狼疮尚无普遍接受的分类。大多数执业皮肤科医生会将红斑狼疮分为慢性（慢性红斑病，形成瘢痕）、急性或系统性（急性红斑病）和亚急性。

系统性红斑狼疮不仅损害皮肤，还会损害内脏器官。慢性红斑狼疮的临床表现为盘状（或环状）、播散性红斑狼疮、离心性Biett红斑和深部Kaposi-Irgang红斑狼疮。

红斑狼疮的症状。疾病初期，几乎没有自觉症状。红斑狼疮通常表现为慢性环状皮疹，皮疹可出现在皮肤的各个部位。皮疹通常出现在面部，呈粉红色至红色斑点，沿边缘生长，并有相互融合的趋势。起初，斑点表面不会剥落，但后来会出现剃须状的鳞屑，并牢固地附着在皮肤上。斑点逐渐增大，变成大斑点，炎症有所加重，并出现皮肤浸润。随着时间的推移，病变中心的浸润物被吸收，其位置出现萎缩，病变周围出现覆盖有小鳞屑的脊状物。在此期间，用指甲抓挠时，鳞屑逐渐脱落，并在鳞屑下方可见突起。抓挠或去除鳞屑时，患者会感到轻微疼痛，因此需要仰头。这被称为“贝斯尼尔-梅谢尔斯基”症状。鳞屑脱落后，皮下会出现突起（“女性足跟”症状），鳞屑脱落后，皮肤上会形成深漏斗状。因此，随着病情发展，皮损会呈现三个明显的区域：中央区域为瘢痕萎缩区，中间区域为角化过度区，周边区域为红斑。同时，病灶内可见毛细血管扩张、色素脱失和色素沉着过度。在疾病初期，皮肤表面的皮损呈蝴蝶状。80% 的患者，病变始于鼻部皮肤损伤。红斑也可出现在身体其他部位，例如头皮、耳部、颈部、腹部和四肢。如果皮疹位于头皮，则会出现脱发（秃头症）；如果皮疹位于口腔黏膜，则会出现白斑、糜烂和伤口。嘴唇会出现水肿和皲裂。病变部位的浸润越深，瘢痕性萎缩就越严重。甚至可以看到难看的深疤。瘢痕性萎缩在头皮上发展得更快。萎缩的皮肤会导致毛发脱落，有时红斑狼疮会在此复发。红斑狼疮后出现的旧疤痕可能会发展成皮肤癌。

根据临床症状，红斑狼疮有几种临床形式。如果病变灶周围出现褐色斑点，则为色素性红斑狼疮。角化过度型红斑狼疮的小鳞屑像石灰一样碎裂，并观察到角化过度。由于真皮乳头层生长和角化过度发展，病理过程类似于疣状肿瘤。如果出现蓝色水肿性斑块，通常位于耳垂，则为肿瘤形式。脂溢性红斑狼疮的病变位于脂溢性皮肤和毛囊，其表面覆盖着黄褐色油性鳞屑。毁损型红斑狼疮由于鼻部和耳垂高度萎缩，可观察到组织吸收。有时在红斑狼疮的病灶中，可以看到气泡和水疱的形成 - 这是类天疱疮的形式。

红斑狼疮的不正确和不合理的治疗可能导致狼疮癌的发展。

在红斑狼疮中，9％的患者下唇受到影响，4.8％的患者上唇受到影响，2.2％的患者口腔黏膜受到影响。

环状红斑狼疮很少累及眼睛。科学文献中曾描述过狼疮性眼睑外翻、脉络膜炎、角膜炎、睑结膜炎和虹膜炎。

播散性红斑狼疮占所有红斑狼疮的10%。播散性红斑狼疮皮疹广泛分布，成簇分布于面部、头皮和上胸部，与盘状红斑狼疮相似。但皮疹边界清晰，无炎症。除红斑外，病灶内可见浸润、角化过度和萎缩。在腿部、手部和手关节处可见带蓝色调的红斑。因此，播散性红斑逐渐变得与系统性红斑狼疮皮疹相似。但播散性红斑狼疮患者的一般状况略有变化，可出现低热、血沉升高、白细胞减少、贫血以及关节和肌肉疼痛。许多患者有慢性感染病灶（慢性扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿等）

一些科学家认为，该疾病的播散性形式介于环状红斑狼疮和系统性红斑狼疮之间。这两种疾病之间的界限并不明确，播散性形式和系统性形式之间也没有明确的界限。因此，播散性形式可能转变为系统性形式。在这种情况下，检测红斑狼疮细胞（LE）非常重要，因为此类患者的身体会经历核增生过程，即系统性红斑狼疮特有的免疫学变化。该疾病可持续多年，并在秋季和春季复发。

离心性红斑是红斑狼疮的一种浅表形式，由Biett（1928年）描述。5%的患者会出现这种类型。该病初期，面部皮肤出现小面积水肿，呈局限性离心性红斑，颜色为粉红色或蓝红色。红斑形似蝴蝶，可见于双颊或仅见于鼻部（“无翅蝴蝶”）。皮疹上没有角化过度和瘢痕萎缩的迹象，或者由于发育不全而无法观察到。离心性红斑的临床病程与环状红斑不同。常规方法治疗离心性红斑可取得良好效果。有时，在无阳光照射的时期，这种红斑无需任何治疗即可自行消失。然而，在秋冬季节，在寒冷、风的影响下，以及在夏春季节，在阳光的影响下，它会很快复发，并在短时间内蔓延到整个面部皮肤。

此外，还观察到血管扩张。显然，这就是为什么一些作者发现了类似酒渣鼻和毛细血管扩张型红斑狼疮的原因。临床表现是离心性红斑病程的变体。离心性红斑的面部皮疹与红斑狼疮中的红斑元素相似。急性红斑狼疮的红斑非常明显，但边界不清晰。当这种类型的红斑狼疮病情严重且复发时，就会出现这种临床表现。

在亚急性和慢性系统性红斑狼疮中，对称性红斑几乎与离心性红斑难以区分。因此，离心性红斑是否是慢性系统性红斑狼疮的征兆就成了一个问题。然而，该疾病的全身病程并非由皮疹决定，而是由内脏、血液和其他系统的损害决定。

一些作者认为，播散型患者的临床和血液学变化与系统性红斑狼疮患者非常相似。然而，离心性红斑的这些变化不太明显。当疾病转变为系统性形式时，长时间暴露在阳光下、频繁的咽喉痛、怀孕和其他因素都很重要。疾病从一种形式逐渐转变为另一种形式（离心性红斑消失和系统性形式的出现）是无法察觉的。从以上数据可以看出，离心性红斑被认为是一种潜在危险的疾病，它不能与环状红斑狼疮相提并论，此类患者应接受长期门诊观察，以进行更深入的临床和实验室检查。

深部卡波西-伊尔冈红斑狼疮的症状为皮下组织出现深部淋巴结，淋巴结深部中心萎缩，最常见于头部、肩部和手臂。有时淋巴结后会出现溃疡。深部红斑狼疮患者除淋巴结外，还可观察到红斑狼疮特征性的病理灶。在主观症状中，瘙痒最令人不适。组织病理学。慢性红斑狼疮患者表皮可见毛囊角化过度、基底层细胞萎缩，真皮可见浆细胞、淋巴细胞、组织细胞增生和水肿。

系统性红斑狼疮发病突然，或由慢性红斑狼疮发展而来，病情严重。在各种应激、感染和紫外线的影响下，慢性或播散性红斑狼疮可发展为系统性红斑狼疮。

根据临床病程，可分为急性、亚急性和慢性。急性发病者多为20-40岁女性。患者体温升高（39-40°C），关节疼痛、肿胀、发红，手指关节形态改变。皮肤出现各种皮疹，遍布全身及黏膜。起初，红斑表面覆盖鳞屑，逐渐扩散至身体其他部位或相互融合，占据较大面积。发红的皮肤上出现水疱和结痂，患者感到瘙痒或灼热。有时，皮疹类似于渗出性多形性红斑或中毒性过敏性皮炎。患者的嘴唇肿胀，覆盖有血性脓性痂皮。在某些情况下，患者身体上的皮疹可能消失或有限。约5-10%的急性系统性红斑狼疮患者没有皮疹。病情加重时，患者体质恶化，出现体温升高、关节疼痛、失眠、食欲减退和恶心等症状。重症红斑狼疮患者卧床不起，无法起床，体重下降，虚弱无力。在此期间，实验室检查可在血液中检测到红斑狼疮细胞，这在诊断中非常重要。亚急性系统性红斑狼疮较少见，可独立发生，也可继发于环状慢性红斑狼疮。病灶可出现在身体的封闭区域，全身状况会发生变化，出现关节疼痛和体温升高。皮疹类似于丹毒。除了轻微水肿外，还可观察到皮肤充血和剥脱。红斑丘疹皮疹在皮肤上持续很长时间，随后可能影响肝脏和其他内脏器官。根据病理过程表现的器官和系统，红斑狼疮可分为皮肤关节、肾脏、肺、神经、心血管、胃肠道、肝脏和血液系统类型。

膝关节型红斑狼疮除了皮疹外，还会出现关节损伤，表现为关节痛和关节炎。有时，关节损伤的征兆会在疾病的皮肤症状出现之前就已出现。小关节首先受到影响，然后是大关节。10% 的患者会出现血管变形。25%-50% 的患者会出现肌肉损伤。红斑狼疮的肌肉损伤与皮肌炎的肌痛和肌炎难以区分。

系统性红斑狼疮可出现肾脏损害（狼疮性肾炎）。狼疮性肾炎的临床症状取决于病理过程的活动程度。在疾病初期，肾脏通常不参与病理过程。随后，未经治疗或激活，尿液中会出现蛋白质、红细胞、白细胞和圆柱体。狼疮性肾炎最常表现为局灶性肾小球肾炎、肾病、肾肾炎、局灶性间质性肾炎，其临床表现与其他因素引起的肾脏病变无异。在严重病例中，会出现高血压、全身水肿、尿毒症和肾衰竭等症状。

系统性红斑狼疮的病理过程常累及心血管系统。可出现心内膜炎、心包炎、心肌炎，重症病例可出现全心炎体征。部分患者可出现角膜缘-萨克斯病（或角膜缘-萨克斯心内膜炎）。此类患者除心内膜炎外，还会出现心肌炎、多浆膜炎、肝炎、脾肿大和神经炎等临床症状。由于血管壁改变，可出现雷诺氏综合征。

中枢神经系统（多发性神经炎、脊髓神经根炎、脑炎、脊髓炎、脑神经根炎、严重软脑膜炎、急性脑水肿）、肺部（间质性肺炎、胸膜炎）、胃肠道（腹部综合征）、肝脏（狼疮性肝炎）也可出现改变，并出现白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、淋巴细胞减少、血沉增快。有时可出现脾脏和淋巴结肿大、毛发脱落、皮肤干燥、指甲脆化等。

红斑狼疮的皮疹类似于渗出性多形红斑，已有报道。这两种疾病的混合症状最早由罗维尔（Rovel's 综合征）于 1963 年发现。一些皮肤科医生认为罗维尔综合征是红斑狼疮的一种，而另一些皮肤科医生则将其归类为两种疾病同时发生。

识别疾病的体征（红斑、毛囊角化过度、瘢痕性萎缩）、血液变化（白细胞减少、淋巴细胞减少、贫血、血小板减少、丙种球蛋白血症、红细胞沉降率升高）、针对LE细胞和细胞核的抗体对于确定诊断非常重要。

组织病理学：系统性红斑狼疮的皮肤和内脏器官的胶原纤维可出现纤维蛋白变性，真皮内可观察到由白细胞组成的浸润。

鉴别诊断。环状或播散性红斑狼疮初期应与银屑病、酒渣鼻、结核性狼疮、结节病、红斑型天疱疮等疾病相鉴别。

红斑狼疮的治疗。治疗方案取决于疾病类型。对于环状红斑狼疮，处方解热镇痛药（雷索金、欣格明、羟氯喹、地拉吉），每次0.25克，每日2次，连服5-10天。之后停药3-5天。这些药物会加速肾上腺功能，影响结缔组织代谢，导致光脱敏。服用普瑞舒（Presocil），其中含有0.04克雷索金、0.00075克泼尼索洛普和0.22克阿司匹林，每日6次，可获得良好疗效。配合维生素疗法（B族维生素、抗坏血酸、烟酸等）可提高疗效。

系统性红斑狼疮患者，系统性糖皮质激素与退烧药合用，疗效良好。类固醇药物的剂量取决于临床病程和患者病情（建议平均使用60-70毫克泼尼松龙）。同时，建议使用维生素（B1、B9、B6、B12、B15、PP、C），因为它们可以增强类固醇激素和退烧药的疗效。使用芳香族类维生素A（阿维A，剂量为1毫克/千克）可观察到良好效果。

外用皮质类固醇乳膏和软膏。

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