过敏性休克

过敏反应是一种急性、危及生命的IgE介导的过敏反应，发生于先前致敏的患者再次接触熟悉抗原时。症状包括喘鸣、喘息、呼吸困难和低血压。诊断基于临床。支气管痉挛和上呼吸道水肿危及生命，需要吸入或注射β受体激动剂，有时甚至需要气管插管。低血压可通过静脉输液和血管加压药治疗。

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什么原因导致过敏反应？

过敏性休克通常由药物（例如β-内酰胺类抗生素、胰岛素、链激酶、过敏原提取物）、食物（坚果、鸡蛋、海鲜）、蛋白质（破伤风抗毒素、输血后的血液制品）、动物毒液和乳胶引起。花生和乳胶过敏原可通过空气传播。过敏症病史不会增加过敏性休克的风险，但一旦发生过敏性休克，死亡风险就会增加。

抗原与嗜碱性粒细胞或肥大细胞表面的 IgE 相互作用，引起组胺、白三烯和其他介质的释放，从而引起平滑肌收缩（支气管收缩、呕吐、腹泻）和血管舒张，并伴随血浆从血液中释放。

过敏样反应在临床上与过敏反应难以区分，但它们并非由IgE介导，也无需事先致敏。它们是由肥大细胞或免疫复合物直接刺激激活补体系统引起的。常见的诱因包括碘化放射线照相剂和造影剂、阿司匹林、其他非甾体抗炎药、阿片类药物、输血、免疫球蛋白和运动。

过敏反应的症状

过敏反应的主要症状涉及皮肤、上下呼吸道、心血管系统和胃肠道。可能涉及一个或多个器官系统，症状不一定进展，并且每个患者在再次接触抗原时通常会经历反复的过敏反应。

• 过敏反应的典型症状包括喘鸣、罗音、去氧饱和、呼吸窘迫、心电图变化、心血管衰竭和休克的临床特征。
• 过敏反应的不太典型的症状包括肿胀、皮疹和荨麻疹。

如果有类似的严重过敏反应发作史，并伴有呼吸问题和/或低血压，尤其是有皮肤表现，则应怀疑。

症状轻重不一，包括发热、瘙痒、打喷嚏、流鼻涕、恶心、肠痉挛、腹泻、窒息感或呼吸困难、心悸和头晕。主要客观体征包括血压下降、心动过速、荨麻疹、血管性水肿、呼吸困难、发绀和昏厥。患者可能在几分钟内出现休克，嗜睡，对刺激无反应，甚至可能死亡。昏厥时可能没有呼吸道症状和其他症状。

过敏性休克的诊断基于临床。由于病情可能迅速进展至休克，因此没有时间进行相关检查，但对于症状不明的轻度病例，可以进行24小时尿液N-甲基组胺或血清类胰蛋白酶水平检测。

过敏性休克与哪些疾病相鉴别？

• 心血管系统的原发性疾病（例如新生儿先天性心脏缺陷）。
• 败血症（伴有皮疹）。
• 乳胶过敏。
• 张力性气胸。
• 急性重度哮喘（有哮喘病史，曾住院）。
• 气道阻塞（例如异物吸入）。

过敏反应的治疗

肾上腺素是治疗的主要药物，应及时给药。其给药方式为皮下或肌肉注射（成人常用剂量为0.3-0.5毫升，1:1000，儿童0.01毫升/公斤体重；10-30分钟后重复给药）；肌肉注射吸收最佳。对于虚脱或严重气道阻塞的患者，可静脉注射肾上腺素，剂量为3-5毫升，1:10,000，5分钟内注射完毕；或滴注[将1毫克肾上腺素溶于250毫升5%蒸馏水中，直至浓度达到4微克/毫升，起始速度为1微克/分钟，逐渐增加至4微克/分钟（15-60毫升/小时）]。肾上腺素可通过舌下注射（0.5毫升，1:1000溶液）或气管内注射（3-5毫升，1:10,000溶液，10毫升生理盐水稀释）。可能需要第二次皮下注射肾上腺素。

对于接受口服β受体阻滞剂的患者，可以以每小时 1 毫克的速度输注 1 毫克胰高血糖素片剂，以减弱肾上腺素的作用。

出现喘鸣和呼吸困难且对肾上腺素无反应的患者，应给予吸氧并插管。建议尽早插管，因为等待肾上腺素反应可能导致严重的气道水肿，以至于无法进行气管插管，而需要进行环甲膜切开术。

为了提高血压，可静脉注射1-2升（儿童20-40毫升/公斤体重）等渗液（0.9%生理盐水）。对于补液和静脉注射肾上腺素无效的低血压，可使用血管收缩剂治疗[例如，多巴胺5微克/（公斤体重·分钟）]。

抗组胺药——包括H2_{受体阻滞剂}（例如，苯海拉明50-100毫克，静脉注射）和H2_{受体阻滞剂}（例如，西咪替丁300毫克，静脉注射）——应每6小时服用一次，直至症状缓解。吸入性β受体激动剂有助于缓解支气管收缩；吸入性沙丁胺醇5-10毫克可长期使用。糖皮质激素的作用尚未得到证实，但可能有助于预防4-8小时内的迟发性反应；甲泼尼龙的初始剂量为125毫克，静脉注射。

如果出现过敏反应，首先应该做什么？

氧气疗法。

在心电图监测下，以 1 mcg/kg 的剂量分次缓慢静脉注射肾上腺素，直至低血压缓解（溶液 1:10,000）：

• 12岁：50微克（0.5毫升）；
• 6-12岁：25微克（0.25毫升）；
• >6个月-6岁：12微克（0.12毫升）；
• <6 个月：5 微克（0.05 毫升）。

如果没有静脉通路，则肌肉注射肾上腺素（1：1000 溶液）：

• 12 岁：500 微克（0.5 毫升）；
• 6-12岁：250微克（0.25毫升）；
• >6个月-6岁：120微克（0.12毫升）；
• <6 个月：50 微克（0.05 毫升）。

抗组胺药-氯苯那敏（氯苯那敏）：

• 12岁：静脉或肌肉注射10-20毫克；
• 6-12岁：静脉或肌肉注射5-10毫克；
• 1-6岁：静脉注射或肌肉注射2.5-5毫克。

在所有严重或复发性反应病例以及哮喘患者中，静脉注射氢化可的松 4 mg/kg：

• 12岁：肌肉注射或缓慢静脉注射100-500毫克；
• 6-12岁：肌肉注射或缓慢静脉注射100毫克
• 1-6岁：肌肉注射或缓慢静脉注射50毫克。

如果休克临床症状在药物治疗后仍未改善，则按每公斤体重20毫升的剂量静脉输液。如有必要，可重复输液。

进一步管理

• 如果伴有严重的支气管痉挛并且对肾上腺素没有反应 - 则使用支气管扩张剂，例如沙丁胺醇，按剂量/吸入器，按照急性严重哮喘的治疗方案进行。
• 输注儿茶酚胺，如心血管不稳定时，可持续数小时 - 肾上腺素或去甲肾上腺素 0.05-0.1 mcg/kg/min。
• 通过血气监测来决定是否使用碳酸氢盐 - 如果 pH 值低于 7.1，则最多可使用 1 mmol/kg 8.4% 碳酸氢钠（1 mmol = 1 ml）。

如何预防过敏反应？

避免接触已知诱发因素可预防过敏反应。当无法避免接触过敏原（如昆虫叮咬）时，可进行脱敏治疗。对放射造影剂出现迟发反应的患者应避免反复接触；如确需使用造影剂，可于检查前18小时口服泼尼松龙50毫克，每6小时一次，共3次；或于检查前1小时口服苯海拉明50毫克。然而，尚无证据支持此方法的有效性。

对昆虫毒液、食品和其他已知物质出现过敏反应的患者，建议佩戴“报警”手环，并随身携带装有肾上腺素的注射器（成人0.3毫克，儿童0.15毫克），以便在接触过敏原后进行自救。