踝关节镜检查

根据国内外文献，踝关节损伤占肌肉骨骼损伤的6%至21%。尽管现代创伤科医生拥有丰富的治疗手段，但对于此类损伤，保守治疗的不良反应发生率高达17%，而手术治疗的不良反应发生率高达11%。

骨骼和软组织结构的损伤导致关节发生继发性变化、退行性营养不良过程、踝关节受损和完整组织的结构重组，最终导致其功能不全和挛缩。

骨损伤的X线图像已得到深入研究。然而，许多关节内疾病无法仅凭X线检查确诊，例如韧带扭伤、急性创伤中的关节软骨损伤，以及慢性创伤中的软骨软化症、囊肿和关节内小体。

开放式干预会增加关节病变进展的风险：炎症反应的发生、术后踝关节不稳定、活动受限加剧、踝关节疼痛、滑膜炎、挛缩，有时甚至会发展为关节强直。各种踝关节损伤患者通常会出现行走障碍，长时间站立时会感到疼痛，并且无法穿着普通的鞋子。

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踝关节镜手术的适应症和禁忌症

踝关节镜检查的适应症如下：

• 病因不明的疼痛；
• 滑膜炎，关节血肿；
• 关节阻滞（关节内体）；
• 软骨骨折和软骨脱离；
• 变形性关节炎的早期症状；
• 剥脱性骨软骨炎；
• 撞击综合征的软骨变化；
• 软骨瘤病；
• 关节炎;
• 踝关节骨折；
• 关节不稳定；
• 关节融合术。

相对禁忌症：

• 皮肤感染；
• 关节旁组织的炎症性疾病；
• 严重变形性关节炎；
• 患者复杂的躯体状况。

关节镜手术方法

在踝关节镜诊断和手术中，采用三种前入路和两种后入路，以不同的组合方式引入关节镜和器械。前入路位于前关节间隙。

前内侧入路位于关节间隙下方0.5 cm处，略位于胫骨前肌腱内侧，内踝外侧，距骨穹窿内侧缘近端。存在损伤隐神经和隐静脉终末支的风险。

前外侧入路（前外入路）是进行关节镜检查的主要入口。该入路位于关节间隙远端0.5 cm处，略位于小指肌腱外侧，外踝内侧，距骨穹窿外侧部近端。该入路可能损伤腓神经外皮支。

前正中入路位于关节间隙远端0.5cm处，大指长伸肌与胫前肌腱之间。存在损伤腓深神经和胫前动脉的风险。

后外侧入路（posterolateral）是唯一推荐的后入路。该入路位于前入路下方1厘米处，距关节间隙远端0.5厘米处，毗邻跟腱。该入路可能损伤隐静脉和股静脉。

后内侧入路位于关节间隙远端0.5 cm处，略位于该水平跟腱边缘内侧。由于该入路效果不佳且损伤跗管结构（胫后神经和动脉）的风险较高，因此不建议采用。

通过使用直径 4.5 毫米、视角 30° 的关节镜，可以从两个前外侧入路对踝关节进行相当完整的观察。

使用列出的方法，可以检查 95% 的关节空间：胫骨和距骨的关节面、双踝、距颌关节、三角韧带、距腓韧带、滑膜袋。

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踝关节镜检查技术

手术在脊髓麻醉或传导麻醉下进行。患者在手术台上取仰卧位。待手术的肢体固定在小腿中段1/3处，并通过20厘米高的特殊支架固定在手术台上。术区处理完成后，踝关节镜检查采用两种入路：前内侧入路和前外侧入路。同时，助手通过足部牵引（手动牵引法）拉伸踝关节间隙。也可使用其他牵引方法：袖带牵引（使用重物）以及借助器械和配件（例如，杆状牵引器）。最佳牵引值为7-8毫米。

首先检查关节前部，然后检查关节后部。将关节镜插入踝关节腔后，检查胫骨和距骨的关节面、双踝关节、距上颌关节、三角韧带、距腓韧带和滑膜囊。对于变形性关节病的初期体征，可进行关节面高频消融和刮除；如果存在关节内体，则将其切除。对于距骨分离性骨软骨炎，可进行距骨软骨高频消融。