骨關節炎診斷：關節鏡檢查

迄今為止，骨關節炎的治療主要是為了改善症狀，主要是消除疼痛綜合徵。在當前研究過程中，正在開發可改變骨關節炎進程的準備工作：預防，延緩關節變化的發展，甚至導致其逆向發展。開展這些研究需要標準化和可重複的關節變化評估，以明確評估治療結果。這主要適用於評估關節軟骨的數量，完整性和/或質量。

近年來aptposkoniyu認為是骨性關節炎的早期診斷方法，因為它允許檢測更改軟骨以上的疾病，即使沒有影像學證據。關於例如膝關節，該方法提供了涉及放大，六個關節表面的可視化的直線，該技術比放射線照相術或MRI對軟骨損傷更敏感。關節鏡檢查的優點是將此方法作為評估關節軟骨狀況的“金標準”的基礎。有些作者在考慮到這些優點後稱其為“軟骨顯微鏡”。直接可視化允許評估滑膜，滑膜炎的嚴重程度，以及定向活檢，其是用於膝關節部門，其中骨關節炎變化往往局部的前尤為重要。

目前關節鏡檢查的主要問題包括以下幾點：侵入性，骨關節炎軟骨病標準化評估系統不完善，以及統一關節軟骨表面可視化的建議。

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關節鏡檢查方法

關節鏡檢查，治療的目的，常常一般或脊髓麻醉下進行執行，而診斷關節鏡可以在局部（皮下或關節內）麻醉，這使得該過程更安全，更便宜且廉價的進行。E. Eriksson等人（1986）比較了不同的方法學的結果關節鏡檢查發現，進行在局部麻醉或患者脊柱約77％的過程得到滿足，自動而下一般 - 97％。PM布萊克等人（1994）顯示，在局部麻醉下進行，可媲美MRI膝關節，所有被檢查的16例患者良好的耐受性關節鏡檢查，其中有8表示關節鏡的偏愛，2 - MPT，6談到的兩種治療同樣良好的耐受性。

在一項前瞻性研究X. Ayral等人（1993），84例患者接受hondroskopii在局部麻醉下，和耐受性被評定為“好”62％的病人，“非常好” - 28％。這些患者中有25％完全沒有感覺疼痛，75％的患者在手術過程中或手術後立即發現輕微疼痛。鏡術後每日運動活動已經阻礙了患者的79％（1天 - 44％，2天 - 在55％至1週 - 79％）。到軟骨鏡檢查後的第一個月末，82％的患者報告有改善。

JB McGintyn RA Matza（1978）評估了在全麻或局部麻醉下通過後關節鏡下成形術進行關節鏡檢查的診斷準確性。發現如果在局部麻醉下（95％）進行關節鏡檢查比在全身麻醉下（91％）更準確。然而，應該強調的是，在局部麻醉下進行關節鏡檢查需要更多的準備，即使對於有經驗的關節鏡專家也是如此。

帶有小玻璃鏡片的關節鏡

膝關節關節鏡檢查通常使用帶4 mm玻璃鏡和5.5 mm套針的關節鏡進行。在一些患者中具有殘餘攣縮韌帶或肌肉張力（局部麻醉）的脛股關節部的後部可能不可用於標準關節鏡（4毫米）。帶有2.7毫米鏡片的關節鏡具有與標準關節鏡相媲美的視野，並且在大多數情況下可以檢查關節的所有部位。通過2.7毫米關節鏡提供的膝關節恆定沖洗足以清潔血液和各種顆粒的關節，並為視覺提供清晰的視野。從技術上講，25-30°的視角提供了更寬廣更好的視野。光纖關節鏡較小直徑（1.8 MM）可以被引入到所述接頭通過一個穿刺孔，而不是通過該切口，但是，它們具有幾個缺點：視最小場，和調光器穀物圖像，其與由所述纖維和最差的轉印圖像相關聯灌溉以及光纖彎曲和斷裂的趨勢，這往往導致僅獲得直接圖像。根據這些作者，這些關節鏡與檢測軟骨缺損的標準相比的靈敏度是89％，滑膜--71％。

一項前瞻性的開放標記研究的結果進行X. Ayral等人（1993），表現出的改善是82％的患者hondroskopii後1個月後。據信，該過程（通常約1升等滲氯化鈉溶液的）期間進行關節腔灌洗提供了從關節綜合徵，它是由數據控制的研究證實改善的臨床表現，並消除潛在的危害該侵入性手術。

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關節鏡評估骨關節炎中軟骨損傷的嚴重程度

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傳統的分類系統

為了評估關節軟骨破壞的動力學在骨關節炎，特別是治療所需的定量評價系統的影響下提供這些病變的三個主要參數：深度，大小和位置。迄今為止，已知許多不同的關節鏡分類系統。

一些分類系統僅考慮關節軟骨損傷的深度並給出關於軟骨表面的定性信息，而不提供定量方法來記錄軟骨損傷。在其他系統中，將關節面最嚴重的軟骨病的深度和尺寸的組合考慮在一個描述類別中，但是存在許多差異。下面給出對分類系統的簡要描述。

RE Outerbridge（1961）提出的分類系統按程度細分了對軟骨的損害：

• 我程度 - 軟骨無軟化和腫脹（真正的軟骨軟化症）;
• II-軟骨碎裂並形成直徑為0.5英寸或更小的裂縫;
• III--軟骨碎裂並形成直徑超過0.5英寸的裂縫;
• IV - 涉及軟骨下骨的軟骨侵蝕。

可以看出，II和III度具有相同的深度，並且其尺寸被描述，而I和IV度未被詳細評估。另外，裂紋的大小（度數II和III）不是一個常數值。

RP FICAT等人（1979）分割在關閉位置和打開軟骨軟骨損傷，和閉合軟骨（I度）為真軟骨（軟化和溶脹），和開放的（II度） -開（破裂的存在下）軟骨病。根據該系統，向對應的I程度損傷開始以1厘米的²區，並逐步在所有方向上伸展。這樣的描述導致矛盾的軟骨受影響區域的總表面積的問題。II度包括三個不同的深度軟骨病：淺表和更深的裂痕和參與軟骨下骨的過程中沒有指定的大小。因此，在該系統不存在精確的定量方法來評估關節軟骨的破壞程度。

關節鏡評估關節軟骨損傷分類系統的特點

作者	關節軟骨表面的描述	直徑	本土化
RE Outerb嶺，1961年	我 - 增厚和浮腫	我 - 描述丟失	它通常在髕骨的內側表面開始; 那麼“反射鏡”延伸到股骨髁的髁間區域的側表面; 股骨內側髁上緣
	II - 破碎和破解	II - 小於0.5英寸
	III - 破碎和破解	III - 超過0.5英寸
	IV - 軟骨和軟骨下骨	IV - 沒有可用的描述
西南鹽案，1978年	我 - 表面軟骨侵蝕	I-1厘米或更少	髕骨和股骨的前表面
	II - 更深的軟骨侵蝕	II -1-2厘米
	III - 軟骨完全侵蝕，軟骨下骨受累	III - 2-4厘米
	IV - 關節軟骨完全破壞	四 - “廣域”
RP Float等1979年	我 - 閉合性軟化症; 宏觀上簡單增厚（單純氣泡），表面完好無損，從簡單的增厚到“深水腫”表現出不同程度的表現，失去彈性	我 - 1厘米，然後病灶逐步向各個方向擴散	側面
	II - 開放性軟骨軟化症： A）裂縫 - 單個或多個，相對較淺或延伸至軟骨下骨 B）潰瘍 - 軟骨物質在軟骨下骨的參與下局部“喪失”。骨頭表面可能看起來“光滑”（骨頭鬆動） 軟骨硬化症- 軟骨過度壓縮，不可壓縮	II - 沒有可用的描述	內側表面（違反關節比率2°或以上）
	軟骨“碎片”的形成 - 多個，通過延伸到軟骨下骨的深裂縫相互分離表面變化 - 軟骨破壞; 縱向凹槽，沿著接頭的運動軸線確定	沒有本地化，但涉及整個聯繫區域	頂部中心分開內側和遠側表面
J. Beguin，B. Locker，1983	我 - 軟化，浮腫 II - 表面裂縫 III - 深度裂縫延伸到軟骨下骨 IV - 軟骨下骨的累及	說明缺失	說明缺失
JNInsall，1984	I - 軟骨腫脹和軟化（閉合性軟骨軟化症） II - 深度裂縫延伸到軟骨下骨 III - 報告 IV - 侵蝕性變化和軟骨下骨的參與（骨關節病）	說明缺失	I-IV：髕骨冠的中心，延伸部與髕骨IV的內側和外側表面相同：也涉及股骨的相對或“鏡面”表面。髕骨的上部和下部三分之一通常稍微完好，股骨稍有牽連
G.本特利，J.多德，1984	我 - 解除振動或開裂	我 - 小於0.5厘米	通常在內側和遠側髕骨表面的交界處
	II - 開裂或開裂	II - 0.5-1厘米
	III - 開裂或開裂	III -1-2厘米
	IV - 有或沒有軟骨下骨受累的解纖	IV - 超過2厘米

由G.本特利提出J.多德（1984）的分類，I，II和III的程度具有相同的特性（razvoloknenie或裂化）和基於該病變的直徑度之間的差。沒有提到真正的軟骨軟化症。IV級對應於兩個不同的深度軟骨:. Razvoloknenie與或不與軟骨下骨的介入，具有固定尺寸大於2厘米有一個合理的問題，以戰勝什麼程度匹配涉及軟骨下骨，直徑小於2cm？

SW Cassels（1978）估計了以厘米為單位的病變直徑和病變的相對深度，最初認為較小的病變深度對應於較小的直徑。在這種情況下，什麼程度對應於涉及整個關節面的淺表病變？

因此，上述系統不能提供關於軟骨損傷的深度，大小和位置的足夠信息。此外，評估系統應適用於整個膝關節以及三個部門：髕骨股骨，內側和外側脛骨。然而，如果沒有關節的定量映射，關節表面以外的軟骨病的定位描述仍然是定性的。

現代分類系統

1989年，FR Noyes，CL Stabler提出了他們的關節軟骨損傷分級系統。他們將關節面（軟骨/軟骨下骨）的描述，病變的深度，病變的直徑和局部化分開。作者區分了三度關節面的侵犯程度：1度 - 關節面完整; 2度 - 關節面破裂，開放性病變; 3度 - 骨骼受累。根據病變的深度將這些程度中的每一個分為A或B類。1度意味著軟骨軟化症。1A型對應於關節軟骨的中等程度的軟化; 1B型 - 顯著軟化，關節表面腫脹。2級的特徵是關節表面的任何破壞而沒有可視化的骨參與。2A型病變包括表面裂縫（小於軟骨厚度的一半）; 2B型 - 厚度的一半以上（深度裂縫至骨頭）。3級表示骨的參與。AO型假定保留正常的骨骼輪廓; ZB型 - 表示空洞或骨表面侵蝕。膝關節圖顯示了所有檢測到的病變，並且他們每個的直徑由研究人員以毫米為單位使用特殊分級“鉤子”來估計。根據病變的直徑和深度，使用點量表來量化每個關節部門的軟骨病的嚴重程度，並最終進行聯合聯合賬戶。

FR Noyes，CL Stabler系統是研究人員首次對軟骨病進行定量評估，因此它不是沒有缺點：

• 所有軟骨損傷均以圓圈形式顯示在膝關節圖上，直徑由一個刻度“鉤”確定。由於大多數軟骨損傷不具有嚴格的圓形形狀，通常它們是橢圓形的或沒有確定的形狀，因此這不是一種估計大小的足夠客觀的方法。此外，退行性軟骨改變通常可能是中心最深處的病變形式，周圍是軟骨更淺表的病變區域; 並且該直徑不能應用於該冠狀形狀的“周圍病變”區域。
• 任何直徑小於10毫米的病變都不被視為臨床顯著，這會導致該技術的敏感性下降。當監測基本藥物的作用時，應描述任何甚至最小的病變。
• 用於同時評估軟骨損傷的深度和直徑的點量表是任意的; 它既不基於統計學方法，也不基於臨床評估和對這些損傷嚴重程度的考慮。

Kh.Aura1和合著者（1993,1994），M.Dougados和合著者（1994）提出了最新的關節鏡評估軟骨病的方法。

這些技術中的第一種是基於研究者對軟骨症的主觀綜合評估; 它基於100毫米視覺模擬評分（VAS），其中“0”對應於沒有軟骨病，“100”是最嚴重的軟骨病。一個VAS用於膝關節的每個關節表面：髕骨，塊（滑車），內側和外側髁，脛骨的內側和外側平台。VAS評分針對膝關節的三個部分中的每一個進行，並且通過對關節部的兩個對應關節表面的VAS帳戶進行平均來獲得。

第二種技術更客觀，基於分析方法，其中包括膝關節的關節圖，具有所有可用軟骨損傷的局部，深度和大小的漸變。

本土化

該程序包括6個檢測區：髕骨，阻滯（intermiscus窩），內側和外側髁（分別），脛骨內側和外側平台（分別）。

深度

該系統基於法國關節鏡專家J.Beguin，B.Locker（1983）提出的軟骨病分類，它區分了4度的軟骨損傷：

• 0度 - 正常軟骨;
• I度 - 軟骨軟化，包括水腫軟化或不軟化; 可以對應於FR Noyes，CL Stabler（1989）的A級和B級1級;
• II級 - 在軟骨中有表面裂紋，單個或多個，表面呈現“天鵝絨般”的外觀; 這個程度還包括表面侵蝕。裂紋和糜爛不能到達軟骨下骨的表面。可以對應於2Apo FR Noyes，CL Stabler，1989（即佔據軟骨厚度一半以下的病變）的程度;
• III度 - 軟骨表面至軟骨下骨有深裂縫，不直接可見，但可用關節鏡探頭檢測; 度III可以是“鯊魚嘴”的形式或由於單個深度裂紋形成的軟骨的單獨部分，由於多次深度破裂而形成的“蟹肉”。III度還包括深層軟骨潰瘍，形成一個火山口，仍然覆蓋著一層薄薄的軟骨。可以對應於FR Noyes，CL Stabler，1989（即佔據軟骨厚度一半以上的損傷）的2B度;

當關節軟骨的膝關節骨關節病的破壞往往表現為不同嚴重程度的組合的形式中，當最嚴重的病變區域通過較不嚴重的病變的區域所包圍。

要使用邏輯多元回歸使用多變量分析實行統一核算軟骨病，其中值的依賴是使用VAS總體評估軟骨病研究員，獨立 - 病變的深度和大小。因此，已經創建了兩種用於評估軟骨病的系統：SFA評分系統和SFA分級系統。

SFA帳戶 - 根據以下公式為關節的每個部門獲得的值為“0”到“100”的變量：

SFA賬戶= A + B + C + D，

其中A = 1度破壞的大小（％）×0.14;

B = II級破壞的大小（％）×0.34;

C =Ⅲ度損傷的大小（％）×0.65;

D =第四度×1.00的損傷的大小（％）。

大小（％）=內側（分離內側tibiofemoralny - TFO）的內側股骨髁和脛骨平台的表面面積的平均百分比，外側股骨髁和脛骨外側平台（橫向TFO）或滑車和髕骨（髕股分離- PPO）。

通過參數多變量分析獲得軟骨病嚴重度因子（0.14,0.34,0.65,1.00）。

SFA度是半定量的。上述值（大小（％）損傷I-IV度）代入公式用於獲得總功率（或類別卡軟骨病重力）為每個膝關節的部分。通過使用回歸分析的非參數多變量分析獲得每個部門的公式; 共有6類PFD（0-V）和5類內側和外側TFO（0-IV）。表中列出了計算SFA分數和SFA程度的一個例子。20。

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ACR系統

1995年，ACR委員會提出了計算軟骨損傷的系統（軟骨評分系統）。該系統考慮到軟骨損傷的深度，大小和位置，並隨後將數據插入膝關節圖中。每種損害的深度按度數估算（Noyes FR，Stabler CL，1989）的分類; 每個傷害的大小以百分比表示。點標度用於計算總分，即所謂的損壞分數。可靠性評價最後D. Klashman等人（1995）在一個雙盲研究：10錄像帶關節鏡觀察兩次三artroskopistami風濕病，並表現出高的可靠性如在兩個試驗性（r = 0.90的專家的數據; 0.90; 0 ，80，p <0.01）和專家之間（r = 0.82,0.80,0.70，p <0.05）。

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關節鏡系統SFA，VAS變化的可靠性，顯著性和敏感性的比較分析

X. Ayral等人（1996）發現了定量評估軟骨病關節鏡和關節間隙中的重負載縮小，即以下參數評估放射學之間有密切的關係：

1. 以％（r = 0.664; p <0.0001）表示的關節軟骨病（VAS）的總體評估和關節間隙（PC）的縮小。
2. SFA評分和內側和外側TFO的PC縮小，以mm表示（分別為r = -0.59，p <0.01和r = -0.39，p <0.01）;
3. SFA度RSSCH和在所述內側和外側TFO變窄以mm表示（R = -0.48; p <0.01和R = -0.31; P <0.01）。儘管取得了這些成績，關節鏡檢查比X線攝影更敏感：即使軟骨深層和廣泛的糜爛可以留在X光片確診，即使是在負重的X射線。33骨關節炎患者，通過ACR標準可靠的，使得負載射線照相時具有小於25％的內側關節變窄RSSCH卡，關節鏡軟骨病期間30用21毫米（2-82毫米）的平均VAS分數檢測，並且更10例患者24例。

X. Ayral等人（1996）中發現的關節軟骨損傷之間存在統計學顯著相關（p <0.05）：1）三個分區膝（內側，外側，PFD）和患者的年齡; 2）內側關節處和身體質量指數。當（41位患者）1年後進行二探關節鏡檢查，相同的作者已經表明，軟骨損傷的嚴重程度的與功能不全肌肉骨骼系統的變化相關的變化（Lequesne指數：R = 0.34; P = 0.03）和質量壽命（AIMS2：R = 0.35; p = 0.04）。在該相同的研究中，VAS分數內側關節卡從45±28改變在基線至55 + 31 1個月（p值= 0.0002）後，和SFA-得分 - 從31 + 21〜37 + 24（p = 0時，0003）。示出了將軟骨動態變化的高靈敏度關節鏡類似的結果，還得到Y.藤澤等人（1979），T。Raatikainen等人（1990）和V. Listrat等在關節鏡的變化的動態評估人（1997）患者關節軟骨與下軟骨保護治療（透明質酸）骨關節炎。

微觀技術的使用允許關節鏡下觀察其他調查方法無法獲得的變化。

因此，關節鏡在局部麻醉下，骨關節炎的診斷工具的適當方法進行，也可用於監測治療的有效性，主要藥物修改病（DMOAD）的過程中。

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