骨关节炎的临床诊断
最近審查：03.07.2025
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在理解骨关节炎的病理生理学和演变方面取得的重大进展不仅改善了该疾病的诊断，也促使人们重新评估骨关节炎临床研究的方法学和计量学。骨关节炎的临床诊断十分困难，原因如下：
- 通常无症状疾病，
- 放射学图像与临床表现之间的分离，
- 受影响关节的关节镜检查数据和放射线照相数据之间经常存在差异，
- 缺乏可靠的软骨代谢生物标志物来反映骨关节炎的进展并具有预后价值，
- 针对骨关节炎的每个部位（手、膝盖、髋关节等）都有单独的评估标准，但综合起来，它们并不适用于全身性骨关节炎。
由于医药市场上出现了大量用于治疗骨关节病的新药，以及大量包含对照研究结果的出版物，制定统一的有效性标准变得十分必要。骨关节病临床研究方案中可以纳入的指标清单相当长。这些指标可分为：主观指标（疼痛、功能能力、生活质量指标）和客观指标（描述疾病进展的指标，根据X射线、MRI、关节镜检查、超声、放射性同位素扫描；生物标志物）。
疼痛
最常见的是，视觉疼痛量表（Huskisson VAS）和李克特量表用于评估骨关节炎患者的疼痛。大量研究结果表明，它们的信息量很高。第一条量表是一条10厘米长的垂直或水平线（0厘米-无痛，10厘米-最痛），第二条量表也是同一条线，上面绘制了从0（无痛）到5（最痛）的“疼痛评分”。“经典”模拟量表的变体——色阶模拟量表等——很少用于骨关节炎的临床研究。由于疼痛是一种主观症状，因此患者应自行记录其在相应量表上的严重程度。
晨僵
骨关节炎患者的晨僵是一种不稳定的症状；与类风湿性关节炎患者相比，其持续时间明显较短（不超过30分钟）。因此，在评估骨关节炎患者的病情时，晨僵的重要性不如关节痛等。N. Bellamy 和 WW Buchanan (1986) 要求骨关节炎患者自行评估该症状的重要性。大多数患者认为晨僵是一个中等重要的症状。鉴于该症状持续时间较短，建议评估其严重程度而非持续时间（与类风湿性关节炎不同）。为了便于评估，已针对晨僵指标调整了模拟量表。
行驶 50 英尺的时间
该指标仅适用于下肢关节骨关节炎患者的研究。N. Bellamy 和 WW. Buchanan (1984) 的研究结果表明，即使在膝关节病和髋关节病患者中，该指标也缺乏参考价值，因此，50 英尺步行时间指标在骨关节炎患者临床研究中的应用值得怀疑。
爬楼梯的时间
与前一种类似，爬楼梯时间指标仅适用于下肢关节损伤的情况。目前尚无明确的标准（例如，所需的步数）。此外，许多伴随疾病（心血管疾病、神经系统疾病）会显著影响该测试的性能。因此，在骨关节炎患者中使用爬楼梯时间指标也是不合适的。
确定运动范围
骨关节炎患者的活动范围测定仅适用于膝关节。膝关节活动范围受限不仅可能反映关节软骨的变化，还可能反映关节囊、关节周围肌肉和韧带装置的变化。当肢体在膝关节处弯曲时，股骨和胫骨轴线的相对位置会发生变化，以至于标准机械测角仪无法正确测量角度。然而，经过适当培训的专家可以正确测量膝关节的屈伸角度，在这种情况下，可以将这项测试纳入研究方案。值得注意的是，临床研究发现，接受积极治疗（非甾体抗炎药）和安慰剂治疗的患者之间的膝关节活动范围存在统计学上的显著差异。
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脚踝之间的距离
下肢最大外展时踝关节间的距离。该测试用于评估髋关节内收范围，如果由经验丰富的专家进行，可以提供丰富的信息。非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗髋关节病的有效性研究已证实了该测试的有效性。然而，与其他关节几何形状指标一样，不建议在临床研究中使用该测试。
股骨内侧髁之间的距离
下肢最大外展时股骨内侧髁之间的距离是一项多方面的测试，用于表征髋关节的内收和外旋量以及膝关节的屈曲量。该测试只有由训练有素的专业人员进行才能提供参考。与前一项关于非甾体抗炎药（NSAIDs）在骨关节病中的临床研究证实了该指标的信息价值。是否有必要将该测试纳入研究方案尚存疑问。
道尔指数
Doyle指数是专门针对类风湿性关节炎和骨关节病而开发的改良版Ritchie指数。该测试方法包括评估触诊和运动时关节的敏感性，以及使用积分系统评估关节肿胀。由于未知原因，该指数并未引起风湿病学家的兴趣；目前尚无人确定其信息量。经过进一步研究，Doyle指数可能会被推荐纳入全身性骨关节病患者的临床试验方案中。
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关节肿胀评估
关节肿胀的评估似乎存在争议，因为在骨关节炎患者中，肿胀不仅可能由软组织肿胀引起，也可能由骨骼生长引起。在第一种情况下，可以预期在治疗背景下相应指标的动态变化，在第二种情况下则不然。尽管在几项研究的方案中都包括以厘米为单位的关节周长测量，但该测试的信息量有限，取决于研究人员的培训水平。测量周长仅适用于膝关节和手关节。在第一种情况下，可以使用标准厘米卷尺，在第二种情况下，可以使用不同尺寸的特殊塑料或木质环。即使在使用该测试的经验丰富的临床研究中，它也很少包含在研究方案中。
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腕部力量评估
使用气动测力计评估腕部力量在骨关节炎研究方案中很少见，可能是因为这些研究很少关注手部骨关节炎。这项测试当然应该由训练有素的研究者进行。通过用食指和中指捏住测力计，可以分别评估骨关节炎患者手部的第一腕掌关节。腕部力量指标的动态变化难以解读，降低了该测试在临床研究中的价值。
服用止痛药
在评估用于治疗骨关节炎的对症药物的有效性时，主要标准是关节疼痛。在这种情况下，会使用止痛药的摄入量指标来进一步评估疼痛综合征的动态变化。通常使用扑热息痛。除了服用研究药物外，建议患者在研究期间根据需要服用扑热息痛，并强制患者完成专门设计的服用日记。为了进一步评估非对症药物（例如软骨保护剂）的疼痛效果，可以使用非甾体抗炎药代替扑热息痛，然后将服用剂量重新计算为双氯芬酸的当量。鉴于非甾体抗炎药的副作用发生率较高，仍应优先考虑扑热息痛。为了使止痛药的计量更加客观，正在开发一种特殊的容器，其盖子内装有微芯片，可以记录容器的打开次数。
相当于 150 毫克双氯芬酸的非甾体抗炎药剂量（法国卫生部关于进行骨关节炎临床试验的建议
非甾体抗炎药 |
剂量相当于150毫克双氯芬酸，毫克 |
萘普生 |
1100 |
布洛芬 |
2400 |
吲哚美辛 |
100 |
氟比洛芬 |
300 |
酮洛芬 |
300 |
吡罗昔康 |
20 |
总体评价
该方法可用于评估：
- 治疗效果，
- 治疗的耐受性，
- 患者的功能能力，
- 疼痛综合征的严重程度。
前三点由医生和患者独立评估，最后一点仅由患者评估。通常，整体评估采用积分制。
健康评估
评估骨关节炎患者健康状况的方法可分为特异性方法和通用方法。这种划分略显人为，但它使我们能够区分同时用于所有关节的方法（特异性方法）和针对单个关节组的方法（通用方法）。
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WOMAC指数（西安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数）
WOMAC测试是一份由患者自行完成的问卷，包含24个问题，用于评估膝关节病和髋关节病患者的疼痛严重程度（5个问题）、僵硬程度（2个问题）和功能能力（17个问题）。完成WOMAC问卷需要5-7分钟。WOMAC指数是一个信息量很大的指标，可用于评估药物和非药物（手术、物理治疗）治疗的有效性。
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Lequesne 的算法功能指数 (AFI)
M. Lequesne 开发了两种 AFI，分别用于膝关节和髋关节骨关节炎。Lequesne 测试也是由患者自行完成的问卷，问题分为三类：疼痛或不适、最大步行距离和日常活动。作者在髋关节病问卷中纳入了关于患者性生活的问题，但该问题并非研究抗风湿药物疗效的必要条件。欧洲抗风湿联盟 (EULAR) 推荐 Lequesne 指数作为骨关节炎患者临床试验的疗效标准（WHO，1985 年），并与 WOMAC 指数一起用于评估所谓的慢作用药物（SADOA）的疗效。从统计学角度来看，WOMAC 指数和 Lequesne 指数的信息量和信度相同。
德莱塞的算法功能索引
Dreiser 疼痛功能指数是专为手关节骨关节炎临床研究而开发的，包含十个问题的问卷。十个问题中有九个与手关节功能有关，而第十个问题（患者对握手的反应意愿）则反映了疼痛综合征的严重程度。Dreiser 指数是一项相对较新且研究较少的测试，因此在其信息量和可靠性得到确定之前，最好不要将其纳入研究方案。
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健康评估问卷
健康评估问卷 (HAQ) 由斯坦福大学的 JF Fries 等人 (1980) 开发，因此它还有一个名字——斯坦福问卷。该问卷使用方便，患者无需医生干预，5-8 分钟即可完成。问卷中的问题分为两类：自我护理（穿衣、起床、个人卫生等）和运动。该问卷信息丰富且可靠，建议用于评估全身性骨关节炎患者的健康状况。
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目标
AIMS（关节炎影响测量量表）由RF Meenan等人（1980年）开发。AIMS问卷包含46个问题，分为9个类别：活动能力、体力活动、灵活性、社会角色、社交活动、日常生活、疼痛、抑郁和焦虑。G. Griffiths等人对WOMAC、HAQ和AIMS问卷进行了比较研究，发现前者具有一些优势。作者建议在膝关节和/或髋关节OA研究中使用WOMAC问卷，在全身性骨关节炎研究中使用HAQ和AIMS问卷。
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金融服务业协会
功能状态指数 (FSI) 由 AM Jette 和 OL Deniston (1978) 开发，作为老年关节炎试点项目的一部分。FSI 有两个版本：经典版，包含 45 个问题，分为三类（依赖性、疼痛、日常活动），需要 60-90 分钟完成；精简版（修订版），包含 18 个问题，分为五类（全身活动能力、手部活动能力、自我护理、家务、人际交往），需要 20-30 分钟完成。FSI 的一个特点是，访问员（医生、研究人员）必须参与填写问卷。FSI 可用于全身性骨关节炎患者的临床试验，但仍应优先考虑 HAQ 和 AIMS。
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评估生活质量的方法
迄今为止，已开发出多种评估生活质量的方法。其中四种可用于骨关节炎患者的临床研究：简明健康状态问卷36（SF-36）、欧洲生活质量量表（EuroQol）、健康效用指数和诺丁汉健康量表。
简式36（SF-36）健康状况问卷包含36个问题，需患者在5分钟内完成。以下SF-36和EuroQol问卷的设计使其可由访问员通过电话完成，或通过邮寄方式发送给患者。
EuroQol（欧洲生活质量问卷）由两部分组成 - 问卷本身包含 5 个问题，以及患者用来评估其健康状况的 VAS。
健康效用指数问卷是专门为恶性肿瘤患者开发的。问卷问题涵盖8个方面：视力、听力、言语、活动能力、灵活性、认知能力、疼痛和不适、情绪。该问卷很少用于评估风湿病患者的生活质量。通常，SF-36问卷更受青睐，EuroQol问卷则较少使用。
诺丁汉健康量表问卷包含38个条目，分为6个部分：活动能力、疼痛、睡眠、社交隔离、情绪反应和活动水平。患者也可以独立填写此问卷。与之前的问卷一样，诺丁汉健康量表在风湿病学中应用较少。
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可视化方法
迄今为止，尚未有任何药物被证实具有软骨保护特性，其定义为“减缓、阻止或逆转骨关节病患者透明软骨退化过程的能力”。这主要是因为，关于软骨保护现象的识别方法，以及利用放射线照相术或其他方法（关节镜检查、核磁共振成像）进行此类检查的可能性，尚未得到广泛讨论。
X射线
近年来，关于骨关节病X线摄影的研究成果颇丰。摄影技术不断改进，出现了许多定量（测量关节间隙宽度）和半定量（以点、度为单位进行评估）的骨关节病X线摄影方法。在进行大规模对照研究中，X线摄影是最常用的可视化方法，它可以间接表征骨关节病关节组织形态变化的动态变化。
磁共振成像
由于成本高昂且普及性低， MRI在骨关节病的临床研究中的应用受到限制。此外，有证据表明 MRI 与关节镜检查对关节软骨损伤的检测结果仅部分一致。L. Pilch 等人（1994 年）发现用于骨关节病关节软骨体积研究的计算机软件存在错误。因此，有必要进一步研究 MRI 在骨关节病患者临床研究中的应用价值。
闪烁扫描
P. Dieppe 等人（1993）证实了闪烁显像技术能够预测骨关节病的关节间隙狭窄。然而，其在临床研究中评估患侧关节组织形态变化动态方面的作用仍存在疑问。
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超声波
SL Myers 等人（1995）在体外证实，高频超声能够精确测量人体关节软骨厚度，并生成其表面的精确图像。此外，超声是一种相对便捷的检测方法，且不涉及辐射暴露。然而，利用超声测定药物的软骨保护特性的能力尚未得到证实。超声在该领域的应用前景仍有待进一步研究。
关节镜检查
关节镜检查是了解关节软骨和关节腔组织状况最可靠的方法。目前已开发出多种软骨镜评估系统。尽管如此，该检查方法的高侵入性严重限制了其在临床研究中的应用。