肝脓肿

什么是肝脓肿？肝脓肿是指肝组织发生炎症，最终导致坏死，并形成充满脓性内容物的腔隙。也就是说，脓肿是炎症的结果，而炎症的诱因有很多。

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流行病學

据临床统计，肝右叶脓肿的确诊率是左叶脓肿的5倍，双侧化脓的确诊率是左叶脓肿的2倍。

肝脓肿的流行病学特征充分表明，化脓性肝脓肿是最常见的内脏脓肿类型：占腹部器官化脓性脓肿病例的近48%。据估计，每年每10万人的发病率为2.3-3.6例；男性发病率是女性的2.5倍。

全球阿米巴肝脓肿发病率最高的地区是东亚及亚太地区国家，据世界卫生组织统计，全球12%的人口慢性感染痢疾阿米巴，并可能出现潜伏性慢性肝脓肿。

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原因 肝脓肿

专家指出，胆结石及其引发的胆囊炎或胆管炎是肝脓肿最常见的病因。肝脓肿也可能由以下疾病引起：阑尾破裂发炎、胃溃疡穿孔或憩室病引起的乙状结肠穿孔、溃疡性结肠炎、门静脉化脓性炎症、克罗恩病、全身血液中毒、胆管癌、结直肠癌或胰腺恶性肿瘤、肝囊肿化脓或器官损伤。

化脓性或化脓性肝脓肿（ICD-10 代码 K75.0）通常由感染性病因引起。其发病机制与微生物（主要包括大肠杆菌、圣约翰草、化脓性圣约翰草、粪肠球菌、假单胞菌属、魏氏梭菌、普通变形杆菌、肺炎克雷伯菌、拟杆菌属）进入肝脏有关，这些微生物会从原发炎症部位以脓性栓子的形式随血流迁移至肝脏。

细菌在肝脏内持续繁殖，导致肝实质细胞死亡，各部分坏死，形成浸润物；随后，浸润物融化，形成充满脓液的空腔，并被纤维包膜包裹。包膜内通常会形成隔膜。细菌性肝脓肿就是这样形成的。

当相同的细菌从胆囊（感染性炎症的主要部位）经肝外胆管侵入肝脏时，医生会确诊为胆源性或胆管源性肝脓肿。其病因除了胆管结石阻塞外，还有医源性胆管管腔狭窄（狭窄和缩窄）：胆肝外科手术后，以及使用药物（例如类固醇或细胞抑制剂）后。

此外，肝脓肿的病因可能与寄生虫入侵（蛔虫、棘球蚴或痢疾阿米巴）有关。尤其是当肝脏受到痢疾阿米巴（溶组织内阿米巴）感染时，会形成阿米巴肝脓肿（ICD-10 编码 - A06.4）或肠外痢疾阿米巴肝病。在流行地区（热带和亚热带），感染可通过粪口途径进行。阿米巴侵入肠黏膜，进入门静脉系统，然后进入肝组织，在那里转化为营养体并堵塞肝毛细血管。由于肝细胞营养不良而坏死，形成慢性肝脓肿。

已确定阿米巴肝脓肿可以在没有阿米巴结肠炎和痢疾病史的情况下发生，也就是说，感染可以在阿米巴入侵数月甚至数年后才显现出来。

很少诊断出的是真菌性肝脓肿（念珠菌、曲霉菌），这种疾病发生在免疫系统严重衰弱的患者因腹部器官恶性肿瘤或白血病接受化疗后。

肝实质化脓性炎症病灶通常是单个的，但在某些病理情况下 - 在肝结石形成的情况下，感染病灶具有胆管来源的起源，具有肠外阿米巴病 - 可能出现多个肝脓肿。

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風險因素

肝脓肿的危险因素包括糖尿病、肝硬化、严重胰腺疾病、肝移植、癌症、免疫缺陷和年龄超过 70 岁。

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症狀 肝脓肿

肝脓肿的临床症状不具特异性，与其他肝胆炎症和感染相似。化脓性肝脓肿的首发症状通常包括发热（体温超过38.5°C，伴有寒战和夜间大量出汗）、嗜睡和全身不适、右上腹部不适和周期性疼痛（按压时疼痛加剧）、面色苍白。此外，还会出现恶心呕吐、食欲和体重完全丧失、肝脏显著增大（通常突出至右季肋部）。

不太常见的症状包括咳嗽、呼吸急促或打嗝，这些都是由于受损肝脏刺激横膈膜而引起的；疼痛放射到右肩和背部；皮肤和巩膜发黄（当胆管源性肝脓肿发展时）。

阿米巴肝脓肿实际上可以出现相同的症状，但唯一的症状是体温升高（最高 +38°C）或腹部右侧疼痛。

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並發症和後果

如果不及时采取适当的医疗措施，化脓性肝脓肿的后果必然会因后续并发症而导致死亡。

这种病症的并发症众多，而且非常危险。首先，脓腔破裂，坏死性肿块涌入胸腔或腹腔，导致胸膜积脓或腹膜炎，并有败血症的风险。脓液突破并积聚在膈肌穹窿下方的凹陷处，导致所谓的膈下脓肿。肝左叶穿孔性脓肿的浆液性脓性内容物进入心包囊，可引起心脏外膜炎症（心包炎），以及渗出性心包炎和心包填塞。

此外，肝脓肿的并发症包括肝门静脉系统压力升高（可导致出血）；腹腔积液（腹水）；肺动脉脓毒性栓塞；以及脑组织脓肿。

阿米巴肝脓肿还可突破横膈膜进入胸腔和肺部，这常常导致瘘管的出现。

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診斷 肝脓肿

肝脓肿的诊断始于病史询问和腹部器官触诊。需要进行实验室检查，包括：血液常规检查、生化检查（包括胆红素和碱性磷酸酶）、血培养、尿液分析。

如果怀疑患有肠外阿米巴病（如果确诊患者曾去过流行地区），则需要检查粪便中是否有痢疾阿米巴的囊肿或滋养体，并进行血清学检查。为了确定细菌类型，需要进行经皮穿刺抽吸脓性渗出液。

如今，仪器诊断扩展了医学的功能，除了传统的腹部X光检查、胆管造影（使用造影剂对胆管进行X光检查）和脾门静脉造影（对肝血管进行X光检查）外，还使用超声波和CT检查。

肝脓肿的主要超声征象是器官组织中存在体积不等的低回声结构，且超声信号的衰减系数较低。

检查时使用造影剂可以更准确地判断脓肿的性质、大小以及是否存在内部隔膜。这一点非常重要，因为对于脓腔内有隔膜的小脓肿（直径不超过3厘米），不建议进行引流。

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鑑別診斷

肝脓肿的鉴别诊断十分困难。首先，阿米巴肝脓肿与化脓性肝脓肿难以明确区分。化脓性肝脓肿需与肝囊肿、化脓性包膜胸膜炎、膈下脓肿、胆囊炎、肝细胞癌或肝转移瘤相鉴别。

治療 肝脓肿

医生警告说，对于肝脓肿，不允许使用顺势疗法、民间疗法或草药治疗。

目前，肝脓肿的标准治疗方法是微创治疗联合有针对性的抗菌治疗。

为了清除脓腔内的脓性内容物，可在超声或CT引导下对肝脓肿进行穿刺引流。所有患者均需经皮置入引流导管，置入时间可在诊断性初次抽吸后立即进行，或于病情恶化后24小时内进行。导管留置时间可从三天到一周不等，具体取决于脓肿反复显影的结果以及患者的临床状况。从抽吸的脓肿内容物中可培养出炎症病原体。置入导管期间，脓液存在扩散的风险，可能导致菌血症和败血症。

同时，医生会开具以下药物：抗生素阿莫西林克拉维酸钾（Amoxil、Augmentin）、克林霉素（Klimitsin、Cleocin、Dalacin C）、头孢曲松等。这些药物通过静脉注射给药：阿莫西林克拉维酸钾 - 每8小时1000毫克；克林霉素 - 每日最多4次，每次250-300毫克；头孢曲松 - 每公斤体重50毫克。这些抗生素的副作用可能包括恶心、腹泻、荨麻疹、肝转氨酶和碱性磷酸酶活性升高（尤其是在老年患者中）。

用于治疗阿米巴肝脓肿的抗原虫药物包括甲硝唑、替硝唑和二氯尼特。甲硝唑直接作用于溶组织阿米巴原虫的滋养体。即使单次口服该药物（2.5克）并同时进行肝脓肿穿刺引流，也能产生良好的疗效。甲硝唑最常用于肠外给药——每日4次，每次0.5-1克，持续输注。副作用包括胃肠道症状、头痛、舌苔、口干和口腔金属味；有时还会出现头晕、共济失调和感觉异常、排尿障碍和过敏反应。

真菌性肝脓肿的治疗采用抗真菌抗生素两性霉素B（静脉滴注，剂量根据体重计算）。

当保守治疗无效时，肝脓肿需要手术治疗。通常情况下，当脓肿较为复杂时，需要手术治疗。手术可以采用开腹或腹腔镜手术进行，包括脓腔开放引流或炎症灶及受累组织切除。

肝脓肿饮食有助于缓解病情，特别是佩夫兹纳（Pevzner）提出的第5号饮食非常合适。

預防

考虑到肝脓肿的病因和发病机制，其预防包括及时治疗肝胆和胃肠道疾病，以及遵守卫生规则。

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預測

据世界卫生组织称，过去30年来，肝脓肿的预后已显著改善。上世纪中叶，化脓性肝脓肿患者的死亡率高达60%至80%，而如今，只要及时发现病情并得到充分治疗，其死亡率已降至5%至30%。

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