肺部病变的 X 光症状

肺和膈肌损伤

所有急性闭合性或开放性胸部及肺部创伤患者均需接受放射学检查。检查的紧急程度和范围将根据临床数据决定。其主要任务是排除内脏损伤，评估肋骨、胸骨和脊柱的状况，以及发现可能的异物并确定其位置。由于休克、急性呼吸衰竭、皮下气肿、出血、剧烈疼痛等患者的临床检查难度较大，放射学检查的重要性日益凸显。

如果需要采取紧急复苏措施或外科手术干预，则应直接在重症监护室或手术室进行放射学检查，即在增加管电压的情况下对肺部进行常规 X 光检查。如果没有这些紧急指征，并且患者病情较轻，则应将其送至 X 光室，在那里进行肺部 X 光检查，如果可能，还要进行 CT 检查。此外，建议对腹部器官（尤其是肾脏）进行超声检查。胸腔器官的病理变化可能逐渐加重，并且从第 3 天到第 5 天，有时还会合并肺炎等并发症，因此，如果内脏器官受损，则必须在几天内重复进行肺部 X 光检查。

伴有骨折块移位的肋骨骨折在影像学上易于发现。若无移位，则可通过胸膜旁血肿以及根据疼痛点拍摄的靶向X线片上细小的骨折线来辅助骨折识别。胸骨、锁骨和椎骨的骨折边界清晰。通常可见椎体压缩性骨折，并伴有不同程度的楔形变形。

无论是开放性还是闭合性胸部创伤，肺的完整性都可能受到损害（破裂）。

肺破裂的一个特征性症状是气体在胸腔内积聚 - 气胸或直接在肺实质中以空腔的形式积聚 - “创伤性囊肿”。

在胸膜受损的同时，胸腔内的气体会进入胸壁软组织。在这些组织和肺野的背景下，图像上呈现出一种奇特的“羽毛状”图案——这是气体对肌肉纤维分层的结果。此外，气体可以通过肺间质间隙渗入纵隔组织，在X光片上表现为纵隔气肿。

在肺组织中，可直接观察到致密化区域，其强度、形状和范围各不相同。这些区域包括实质组织充血区、水肿灶、亚段和小叶肺不张。有时，肺组织出血表现为多个小灶，或相反，表现为单个圆形血肿。

胸腔完整性受损会伴有出血。在大多数情况下，血液会在胸腔内积聚，从而出现血胸症状。当患者处于水平位置时，血胸会导致肺野透明度普遍降低；当患者处于垂直位置时，血胸会导致肺野外部和下部变暗，上边界倾斜。当空气（在开放性创伤的情况下）或肺部气体（在肺破裂的情况下）同时进入胸腔时，会导致血气胸的典型症状，即无论身体处于何种姿势，上部液体水平始终保持水平。

膈肌损伤会导致受损一半的位置升高和运动功能受限。如果腹部器官因膈肌缺损而脱垂，放射科医生会发现胸腔内有一个不寻常的结构，与肺组织分隔开来，并毗邻胸腹隔（创伤性膈疝）。如果肠管穿入胸腔，这个结构就是由被狭窄隔膜隔开的气体积聚物组成。这种疝的特点是 X 射线阴影多变，通过改变患者体位并反复检查，可以确定消化道的哪些部分脱垂到胸腔中以及疝口的位置：在疝口水平，可以观察到肠腔变窄。

不幸的是，胸部创伤常常会并发肺炎、脓肿和胸膜积脓。放射检查方法——X 线摄影、断层扫描和计算机断层扫描——可以识别这些情况。如果怀疑存在支气管胸膜瘘，则可使用支气管造影术。闪烁显像有助于评估肺内毛细血管血流状态和肺组织的功能状态。

急性肺炎

急性肺炎的表现是肺组织的炎症浸润。在浸润区，肺泡充满渗出液，导致肺组织的通气性降低，对X射线的吸收比正常情况下更强。因此，X射线检查是诊断肺炎的主要方法。它有助于确定病情发展，肺根部、胸膜、膈肌的反应性改变，及时发现并发症，并监测治疗效果。

对于由支原体、衣原体、军团菌引起的非典型临床肺炎、免疫缺陷患者的肺炎以及手术和人工呼吸后发生的医院内获得性肺炎，胸部X光检查尤为重要。

所有急性肺炎均可通过正确的X光检查确诊。炎性浸润区是指在充满气体的肺部背景下形成的暗区。在该区域，含气支气管通常可见狭窄的亮条纹。浸润区的边界模糊，但与叶间胸膜相邻的一侧除外。

大叶性肺炎的 X 线图像取决于受累的肺叶。整个肺叶的持续浸润很少见。通常，浸润仅限于部分肺叶或一两个肺段。了解肺段的位置，便可准确确定受累区域。小叶性肺炎的 X 线照片显示，在单侧肺或双侧肺中，以增强的肺部图像为背景，出现 1-2.5 cm 大小的圆形或不规则暗影，轮廓不清，成群出现。这些暗影可融合成大的融合性肺炎病灶。也有小灶性肺炎的病例，主要受累于腺泡。病灶大小为 0.1 至 0.3 cm。急性肺炎常可观察到患侧根部组织浸润和肋膈窦内少量积液。相应半膈肌的活动性降低。在患者恢复过程中，浸润区域的阴影逐渐减弱或分解成独立的小区域，恢复通透性的肺小叶位于这些小区域之间。X 线影像学改变的观察时间通常比临床恢复体征更长，因此可以根据临床和 X 线影像学数据的联合评估结果来判断患者是否完全康复。肺炎的不良并发症之一是肺组织化脓性溶解并形成脓肿。在这些情况下，可在浸润区内发现含有气体和液体的空腔。

肺动脉分支血栓栓塞症

肺动脉分支血栓栓塞症是由来自下肢和盆腔静脉（尤其常见于静脉系统髂股段血栓性静脉炎或静脉血栓形成）、上腔静脉血栓形成或心脏（血栓性心内膜炎）的栓子带入所致。临床诊断并非总是可靠。典型的三联征——呼吸困难、咯血、腰痛——仅见于1/4的患者，因此放射学检查具有特殊价值。

放射学检查的策略取决于血栓的位置和患者的病情。如果出现危及生命的临床症状，且心脏右心室急剧负荷，则需要紧急进行胸部X光检查或CT扫描。大动脉阻塞的体征包括心脏右心腔扩大、右心室收缩增强、上腔静脉扩张以及血栓形成血管分支区域的肺动脉血流减弱。可以将该血管扩张至患处近端，有时甚至可以在此水平“截断”血管。如果可以使用螺旋CT扫描仪进行血管造影或肺部磁共振血管造影，则可以准确确定血栓的大小和位置。紧急血管肺造影也可以获得相同的数据。此时进行肺动脉导管插入不仅是为了造影血管，也是为了进行后续的抗凝治疗和其他血管内介入治疗。

如果患者病情较轻，也应首先进行胸部X光检查。肺栓塞的X光症状包括：肺动脉主干扩张、右心室收缩幅度增大、患侧血管结构减弱、同侧膈肌抬高、低灌注区板层肺不张、肋膈窦内少量积液。

随后，受累区域可能出现出血性梗死。梗死体积取决于血栓动脉的口径，范围从2-3厘米的小病变到整段梗死。梗死区域的底部通常位于胸膜下，在影像学上呈现三角形或椭圆形阴影。如果病情进展不理想，可能出现并发症：梗死区域组织破损、脓肿、肺炎以及胸膜炎。

灌注闪烁显像在识别肺动脉大分支血栓栓塞方面发挥着重要作用。因此，在血流减少或缺失的区域，可以检测到放射性药物的蓄积缺陷。该缺陷越大，受影响的动脉分支就越大。在小分支栓塞的情况下，可以观察到肺部图像的不均匀性和小面积的损伤。

当然，闪烁显像的结果应结合临床和影像学数据进行评估，因为类似的累积缺陷也可在其他伴有肺血流减少的肺部疾病中观察到，例如肺炎、肿瘤、肺气肿。为了提高灌注闪烁显像解读的准确性，需要进行通气闪烁显像。它可以识别阻塞性肺部疾病中的局部通气障碍，例如阻塞性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺癌。然而，在血栓栓塞症中，通气闪烁显像不会显示缺陷，因为患处的支气管是可以通畅的。

因此，肺栓塞的一个特征性表现是灌注闪烁图上放射性药物的蓄积缺陷，而通气闪烁图上图像正常。这种组合在其他肺部疾病中几乎不会出现。

慢性支气管炎和肺气肿

慢性支气管炎是一组常见疾病，其特征是支气管树出现弥漫性炎症病变。慢性支气管炎可分为单纯性支气管炎和复杂性支气管炎。复杂性支气管炎有三种表现形式：阻塞性支气管炎、黏液脓性支气管炎和混合性支气管炎。

在单纯性支气管炎的诊断中，放射学检查并不重要，纤维支气管镜检查起着主要作用。放射科医生的任务主要是排除可能引起类似临床症状的其他肺部病变（例如肺结核、癌症等）。X光片仅显示肺部形态的增加，主要发生在下部，这是由于支气管壁增厚和支气管周围硬化所致。阻塞性支气管炎的诊断则完全不同，其中X光片和放射性核素检查的结果可作为临床数据的重要补充。阻塞性支气管炎的X光片、断层扫描和计算机断层扫描显示三组症状：

1. 肺部结缔组织体积增加；
2. 肺气肿和肺动脉高压；
3. 心脏相对较小。

结缔组织体积增加主要表现为支气管壁增厚和支气管周围硬化。因此，影像学上尤其是在根部区域，可见支气管管腔边缘呈窄条状阴影（“电车轨征”）。这些支气管在轴向切面上成像时，会呈现出小的环状阴影，外部轮廓不规则。由于纤维组织的增生，肺部结构呈现网状。通常情况下，还会检测到肺根部的纤维变形。小支气管管腔狭窄会导致弥漫性肺气肿和肺动脉高压的发生。这些疾病的X线图像已在上文描述过。呼吸时肋骨和横膈膜的位移减小，吸气和呼气时肺野透明度的差异减小；肺野面积增大。

阻塞性支气管炎的X线图像非常典型，通常不需要对支气管进行特殊的造影 - 支气管造影。支气管炎的支气管造影症状多种多样。其中最重要的是造影剂渗透到扩张的支气管腺体口（腺扩张），支气管变形且轮廓不均匀，支气管在其口区域或沿其长度痉挛，小分支未填充，存在小腔（海绵状血管瘤），痰液在支气管腔内积聚，导致放射性药物在支气管阴影中的积聚出现各种缺陷。

在肺闪烁显像中，除了肺野扩大和放射性药物蓄积普遍减少外，还经常观察到药物分布缺陷。这些缺陷对应于血流和通气功能受损的区域——肺气肿气泡和肺大疱。肺气肿空腔在计算机断层扫描图像上清晰可见。

慢性肺炎和有限的非特异性肺硬化

X射线检查可以识别慢性肺炎的所有类型和阶段。图像显示肺组织浸润。由于浸润和硬化区域、粗纤维束以及支气管周围硬化带状边缘的支气管管腔，导致不均匀的暗化。该过程可以捕获部分肺段、部分肺叶、整个肺叶甚至整个肺。在浸润阴影中，可以看到含有液体和气体的单个空腔。图像还显示肺根部和受累肺部位周围胸膜层的纤维变形。

然而，医生总是有将有限的非特异性肺硬化误认为慢性肺炎的危险，慢性肺炎是先前肺炎的结果，肺炎并非以浸润的完全吸收结束，而是以纤维（疤痕）区域的发展而告终。X 光片还显示由硬化区域和小叶肺气肿组合引起的不均匀变暗。改变的肺部部分尺寸减小，其中可见相互缠绕的纤维组织线，其间有玫瑰花结状的亮区 - 肿胀的肺叶，但与肺炎不同，没有浸润灶，尤其是小的化脓性腔，所有阴影元素的轮廓都清晰，而不是模糊。在重复的图像上，图像没有变化。除了区域性支气管炎的体征外，没有慢性炎症过程的临床和实验室体征，有时在肺硬化区域会恶化。

为了了解慢性肺炎和支气管扩张症患者的支气管状况，通常进行计算机断层扫描 (CT) 检查，只有在无法进行 CT 检查时才使用支气管造影。支气管造影可以区分上述疾病中支气管的变化。慢性肺炎的特征是图像异常。浸润区支气管的变化不均匀，轮廓不均匀，狭窄和扩张区域大小不一。相反，先天性支气管扩张症的 X 光片似乎相互复制。囊性支气管扩张会导致多个不含液体的薄壁空腔。空腔周围的肺组织发育不全，没有浸润灶，肺部结构不全（“肺囊性发育不全”）。发育不良性支气管扩张症是指部分肺组织发育不良且缩小（例如整个下叶）。其中的支气管聚集成束，扩张程度均匀，末端呈棒状肿胀。

尘肺

随着现代工农业生产的发展，对粉尘引起的肺部疾病——尘肺病的预防和早期识别问题显得尤为重要。

毫无疑问，X射线检查在这方面发挥了重要作用。当然，诊断主要基于患者在空气中无机和有机粉尘含量较高的环境中长期工作的数据，但病史信息并不总是有帮助。

职业经验可能不足，工作场所的粉尘控制措施可能不够可靠。更危险的情况是，从事粉尘职业的工人不仅患上尘肺病，或者不仅患上尘肺病，还患上其他播散性肺部病变。尘肺病早期临床表现并不明显。

尘肺病的早期诊断以及所有后续诊断均基于高质量的X射线图像结果。根据粉尘的性质和患者身体的反应性，最初明显的症状主要表现为间质性或局灶性改变，因此，该病可分为三种类型：间质性、结节性和结节性。

间质型最初表现为根区肺组织结构精细的网状结构。逐渐地，间质组织的压缩以及随之而来的肺组织结构的重构蔓延至整个肺部，并倾向于避开肺的顶部和底部。然而，在石棉肺和滑石肺中，网状结构主要见于下部。石棉肺没有局灶性结构，但会出现胸膜层，有时很厚，其中可能存在石灰沉积物。间质改变主要见于磨工尘肺、铝肺、吸入钨和钴粉尘以及炭疽病。

硅肺和矿工尘肺的扩大图像特征是在弥漫性网状纤维化（即结节性病变）的背景下存在多个病灶。尘肺结节是由灰尘颗粒周围的结缔组织增生引起的。病灶大小不一，从1毫米到10毫米不等，形状不规则，轮廓不均匀，但清晰。它们更密集地分布在中下部。肺根部扩大，纤维致密，可能有肿大的淋巴结（这种淋巴结的边缘贝壳状钙化非常具有指示性）。肺的周围部分肿胀。肺循环压力升高的体征是肺动脉大分支扩张，心影缩小，右心室肌肉肥大，收缩加深。病情进一步发展，形成大片纤维区和致密区（大片暗影）。这是一种结节性病变。其识别并不困难，只需排除常见的融合性尘肺病与肺结核的合并症。

肺结核

一切防治结核病的措施都基于预防感染和早期发现的原则。早期发现的目标是对不同健康人群进行筛查性X线检查，并在综合医疗网络的门诊、综合诊所和医院进行准确及时的结核病诊断。根据此分类，呼吸器官结核病可分为以下几种类型。

原发性结核病综合征。胸腔内淋巴结结核。播散性肺结核。粟粒性肺结核。局灶性肺结核。浸润性肺结核。干酪性肺炎。肺结核瘤。海绵状肺结核。纤维海绵状肺结核。结核性胸膜炎（包括脓胸）。上呼吸道、气管、支气管等结核。呼吸器官结核，合并肺部尘肺病。

结核病的病程分为两个阶段：

• 渗透、腐烂、播种；
• 吸收、压实、疤痕、钙化。

由此可见，肺结核的临床分型是依据X线检查所揭示的形态学资料。

原发性复合体。

肺结核病人的放射学检查目的：

• 1) 确定肺部是否存在结核病灶；
• 2）描述肺和胸内淋巴结的形态变化；
• 3）确定疾病的形式和阶段；
• 4）监测过程的动态和治疗的有效性。

原发性结核综合征——局灶性或小叶性肺炎，通常位于胸膜下。狭窄的淋巴管炎条纹从肺根延伸至肺。肺根淋巴结肿大是原发性结核的特征性体征。肺部影像中可见的阴影由中央干酪样区域和病灶周围区域组成，病灶周围区域由浆液性淋巴细胞浸润组织引起。在特异性治疗的影响下，病灶周围区域在3-4周末缩小，并在3-4个月内消退。淋巴结逐渐缩小并增密。2-3年内，石灰盐沉积在肺病灶和淋巴结中。钙化的原发病灶称为Ghon病灶。10-15%的健康人群在筛查X光检查中可发现该病灶。

胸腔内淋巴结结核是儿童期常见的胸腔内结核病。X光检查显示一侧或两侧肺根肿大，其阴影消失。部分病例可见肺根内肿大的淋巴结，而另一些病例则因病灶周围浸润的阴影而轮廓不清。断层扫描（尤其是计算机断层扫描）有助于发现淋巴结增生。随着疾病痊愈，淋巴结体积缩小，但肺根内仍保留纤维化改变。

播散性肺结核有多种形式（粟粒状、急性和慢性播散性），病灶的播散可通过血源性或支气管性途径发生。

急性血行播散性结核病，肺部可见多个均匀分布的同类型局灶性阴影，肺组织中度肿胀，透明度降低，局部皮疹遮盖肺部形态。

慢性血源性播散性结核病的特征是病程呈波浪状，伴有反复出现的皮疹和病灶部分吸收。其特征是肺上叶尖部和背部的双侧病变。病灶大小不一，多发，通常可形成。病灶位于增强的肺部图像（由于纤维化）的背景下。病灶融合及其崩解导致薄壁空洞的出现。这些空洞是支气管播散的来源——在肺中下部出现腺泡状或小叶状的肺组织致密化病灶。

局灶性结核实际上是一组原发性肺结核病变的复合体，其成因各异。其显著特征是存在形状和大小各异、位置不均匀且不对称的病灶，主要位于肺野的肺尖和锁骨下部分。在前位X光片上，病变的总范围不应超过两肋间隙的宽度（不包括肺尖），否则，我们就称其为播散性病变而非局灶性病变。

浸润性肺结核在X线片上表现为典型的局限性肺野暗影。暗影的形成源于新形成或恶化的旧结核病灶周围的局部炎症。暗影的范围和形状差异很大：有时是锁骨下区的圆形病灶，有时是对应于某个亚节段或节段的大片云状阴影，有时是叶间裂附近肺组织的浸润（所谓的裂隙周围炎：源于“scissura”——叶间裂）。浸润的动态各不相同。在良性病例中，局部炎症完全吸收，干酪样中心被压实。影像上可见一小块纤维区或压实病灶，但浸润物融化，形成空洞。有时，整个浸润物发生干酪样变性，被包膜包裹，最终形成结核球。

干酪性肺炎是一种严重的结核病。其特征是整个肺叶浸润，迅速发展为干酪性腐烂，形成空洞或出现多个小叶病灶，并易于融合和腐烂。

肺结核球是肺部病灶或浸润进展的一种变体。在X光片上，可见圆形、椭圆形或不太规则的阴影，轮廓清晰，略微凹凸不平。阴影浓重，有时可见较浅的月牙状腐烂区域或较致密的内含物（石灰沉积物）。在结核球周围或远处的肺组织中，可见结核灶阴影和结核后瘢痕，这有助于与原发性肺癌进行鉴别诊断。

海绵状肺结核是任何类型结核病中肺组织崩解的结果。其特征性X线征象是肺野内出现环状阴影。有时，海绵状阴影在普查或靶向X光片上清晰可见。在其他情况下，结核灶阴影与肺组织硬化难以区分。在这些情况下，断层扫描有助于诊断。新鲜海绵状结核的硬化现象通常不明显，但后期患处会出现褶皱，并被粗糙的条索状结构穿透，形成多个结核灶：该病程进展至肝硬化期。

肝硬化性肺结核是结核病进展的终末阶段，伴有肺组织崩解。患侧肺叶（多见于上叶）面积明显缩小，硬化。由于硬化区域、变形的结核空洞、致密灶以及个别肺组织肿胀，其影像学阴影不均匀。纵隔脏器向患侧移位，肋间隙变窄，出现胸膜层，邻近肺组织肿胀。

原发性肺癌

原发性肺癌在早期发展阶段通常没有明显的主观症状和清晰的临床表现。疾病的临床表现与解剖学改变之间的差异是患者不愿就医的原因。应该采取一种阻断疾病发展的措施——使用荧光透视或X光检查对人群进行大规模检查。最常患肺癌的人群需要每年进行检查：45岁以上的男性吸烟者和患有慢性肺部疾病的人。对于所有在荧光透视或X光检查中发现肺部改变的患者，首先需要排除癌症。

原发性肺癌的X射线诊断主要包括：双侧高电压X射线球管X射线检查以及肺部断层扫描或CT检查。借助这些检查，可以检测出两种主要的肺癌类型——中心型和周围型。

中央型癌症起源于节段、叶或主支气管的上皮。早期肿瘤体积小，且肺根部有大量阴影，因此难以发现肿瘤影像。因此，如果出现原因不明的少量咯血或持续超过 3 周的不明原因咳嗽，则需要进行支气管检查。然后，随着肿瘤主要在支气管内生长，与支气管相关的节段或叶会出现通气和血流受损的症状，其管腔因肿瘤而变窄。这些疾病的 X 射线图像 - 通气不足、阻塞性肺气肿以及最终的肺不张 - 如上所述。在这些情况下，需要进行断层扫描或 CT 检查。支气管轻微狭窄、轮廓不均匀、管腔内额外阴影均证实存在肿瘤。

当肿瘤主要在支气管外生长且支气管壁局部增厚时，X 线片上的阴影出现相对较早，当阴影大小超过 1-1.5 cm 时，X 光片上即可发现。支气管周围结节性癌也可观察到类似征象。相反，分支型支气管周围癌则无肿瘤淋巴结图像。在根区可见增强区域，由放射状延伸至肺野的曲折条纹及伴有血管支气管分支组成。根影分化不良。X 线片上可见叶或段支气管管腔狭窄以及由此延伸出的分支。闪烁显像显示肺野血流明显中断。最终，所有中心型癌症生长类型均会导致肺段、肺叶或全肺不张。

周围型小癌的X线表现为肺部单发病灶，其特点如下：

1. 尺寸小（荧光透视下可见度极限为 4-5 毫米，X 射线下可见度极限为 3 毫米）；
2. 阴影强度低（即使直径为10-15毫米，这种阴影也比结核瘤或良性肿瘤的阴影弱）；
3. 圆形；不太常见的还有三角形、菱形和星形的阴影；
4. 轮廓相对模糊（与囊肿或良性肿瘤的阴影相比）。

钙化内含物很少见，仅发生在 1% 的周围型癌症病例中。

随着肿瘤的生长，其阴影会变得更加圆润，但边缘会呈现扇贝状或凹凸不平的形态，这在线性和计算机断层扫描（CT）上清晰可见。肿瘤的另一个特征是，肿瘤中任何一个区域的凹凸不平程度都会更加明显，支气管与肿瘤交界处的轮廓会凹陷。肿瘤阴影不均匀，这与其表面的凹凸不平有关。在发生肿瘤衰变的情况下，肿瘤阴影中会出现空洞。这些空洞看起来像两个或三个小空腔，或者一个位于边缘或中心的大空腔。所谓的空洞型癌症也被称为空洞型癌症，即在图像上出现类似洞穴或囊肿的圆形空腔。其癌性特征表现为内表面的凹凸不平以及空腔壁局部区域凹凸不平的增厚（“环中环”症状）。直径超过3-4厘米的肿瘤通常可以确定通往胸膜和肺根部的“路径”。

通过不同时间拍摄的X光片，可以确定肿瘤生长的大致速度。一般来说，肿瘤体积增加一倍所需的时间为45至450天。在老年人中，肿瘤生长可能非常缓慢，有时其阴影在6至12个月内几乎不会发生变化。

CT扫描提供宝贵的信息。它可以明确中心型癌症的扩散范围、其是否已扩散至纵隔器官、胸腔内淋巴结的状况以及胸膜腔和心包腔内是否存在积液。对于肺部周围淋巴结，CT扫描可以排除包含脂肪或骨化区域的良性肿瘤（尤其是错构瘤）。癌性淋巴结的密度通常超过60 HU，但如果密度超过140 HU，则通常为良性肿瘤。断层扫描图像可以清晰地显示周围型癌症已扩散至肋骨。此外，CT扫描还可以发现常规影像学上不易发现的癌结节（位于纵隔周围或边缘胸膜下区域）。

诊断肺癌及其纵隔淋巴结转移的一种辅助方法是使用柠檬酸镓进行闪烁显像。这种放射性药物能够在淋巴肉芽肿、淋巴肉瘤和淋巴细胞白血病的癌结节和淋巴组织簇中聚集。锝制剂——99mTc-芝麻异氰酸酯也具有在癌性肺肿瘤中富集的特性。

几乎所有可手术的癌症病例都需要进行支气管镜检查或经胸穿刺，以获取一块组织进行显微镜检查。在电视透视检查的控制下，可以穿刺大多数肺部和纵隔结构，但在某些情况下，当难以击中小“目标”并选择最佳针头轨迹时，会在CT扫描控制下进行穿刺。细活检针沿着线性光标插入。通过多次切割来确定针尖是否处于正确位置。

许多恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、精原细胞瘤、骨肉瘤等）容易转移到肺部。肺部转移的典型表现是发现多个或多个圆形肿瘤结节。癌性淋巴管炎的诊断更加困难，因为曲折的条纹似乎延伸到肺野下部。这种病变尤其常见于胃癌肺部转移。

弥漫性（播散性）肺病变

弥漫性（播散性）肺病变被理解为双肺以散在病变形式出现的广泛变化、间质组织体积增加或这些情况的组合。

常见的局灶性病变包括所有形式的播散性结核病、肺癌、急性细支气管炎和儿童感染。

X线片、线性断层扫描和计算机断层扫描均可发现双侧肺部存在多个相同类型或不同大小的病灶。根据病灶大小，可分为粟粒状种植灶（0.5-2毫米）、小病灶（2-4毫米）、中病灶（4-8毫米）和大病灶（大于8毫米）。

肺间质组织体积的增加在X光片上表现为肺部结构增多，呈精细或粗糙的网状结构。这种肺结构的网状重组最常在计算机断层扫描（CT）上检测到。这些图像可以用来判断小叶间隔的状态、支气管周围致密化的存在、肺泡组织中的渗出物、小叶气肿和小肉芽肿性结节。经常检测到的网状结节病变包括尘肺病、结节病、外源性和内源性过敏性肺泡炎、中毒性肺泡炎、药物性疾病、癌性淋巴管炎以及所有形式的特发性纤维化肺泡炎，包括哈曼-里奇综合征。

并非所有病例的弥漫性损伤性质都仅凭影像学数据即可确定。患者普查、体格检查、放射学检查（X线摄影、CT、柠檬酸镓闪烁显像）、支气管肺泡灌洗和免疫学检查结果的比较至关重要。

胸膜炎

健康人的胸膜腔内含有3-5毫升“润滑”液体。放射线检测无法检测到这一量。当液体量增加到15-20毫升时，可以通过超声波检测出来。在这种情况下，患者应采取疼痛侧卧位：液体会积聚在胸膜腔最外侧，并在那里进行检测。

同样，在X线摄影中，也可发现少量游离胸腔积液，即患者侧卧位呼气时进行胸腔积液的侧位摄影（侧位摄影）。随着积液的进一步积聚，其X线诊断并不困难。

患者取直立位时，在X光直射影像上，任何游离胸腔积液都会在肺野下外侧形成一个近似三角形的强阴影。阴影两侧紧邻肋骨和膈肌，从胸部侧面向下延伸至膈肌。上边界不清晰，因为液层向上逐渐变薄。随着积液的积聚，阴影的大小和强度会增加。当积液的上边界位于第5肋骨体外侧部水平时，其量平均为1升，在第4肋骨水平为1.5升，在第3肋骨水平为2升。积液越多，纵隔器官向对侧移位就越多。

由于粘连将胸腔分隔成不同的腔室，因此会形成有限的（包裹性）积液。积液被封闭在胸膜片内，即使体位改变也不会移动，并会缓慢吸收。包裹性积液的阴影边界清晰且凸起。阴影的形状和位置取决于积液的包裹位置——例如肋骨附近（肋积液）、横膈膜和肺底之间（膈肌积液）、纵隔附近（纵隔积液）、叶间裂（叶间积液）。

纵隔占位性病变

在纵隔中，主要在胸部器官的X射线检查中发现各种囊性、肿瘤和肿瘤样结构。X射线和CT通常可以确定病理结构的位置，这本身对于诊断非常重要。

前纵隔主要表现为胸骨后甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤、升主动脉瘤和肿大的淋巴结束。肿大的淋巴结也可能位于纵隔中段。主动脉弓动脉瘤和支气管囊肿也可能位于该处。后纵隔可发现神经源性肿瘤和囊肿、肠源性囊肿以及降主动脉动脉瘤。此外，当膈肌食管开口疝出时，部分胃会进入后纵隔。

所有这些病变的鉴别诊断都基于既往病史、临床检查结果、实验室检查，当然还有放射学检查和活检。我们来谈谈要点。CT 和 MRI 可以轻松识别主动脉和其他大血管的动脉瘤。相同的方法和超声检查使我们能够确定形成的组织结构，从而诊断充满液体的囊肿和含有脂肪或骨成分的畸胎瘤。如果怀疑是胸骨后或胸骨内甲状腺肿，建议先进行闪烁显像，使用^99m Tc-高锝酸盐或放射性碘，这些物质在甲状腺中积聚。至于淋巴结肿大，其性质取决于既往病史、临床和实验室检查结果。成人淋巴结肿大最常见的病因是淋巴瘤（包括淋巴细胞白血病）、结节病和癌症转移，较少见的病因是结核病和传染性单核细胞增多症。

目前，广泛应用超声引导下穿刺活检或CT或X射线电视引导下穿刺活检来确立确诊。

放射学方法控制下的重症监护和介入程序

如上所述，超声、X射线电视、CT和MRI被广泛用于引导和控制肺部和纵隔结构的穿刺活检，以及胸膜脓肿和脓胸的引流。对于咯血和出血，可进行相应支气管动脉的栓塞治疗。肺血管栓塞用于治疗肺部动静脉畸形。

血管导管插入术中必须进行放射控制，尤其为了确定中心静脉导管的位置并防止溶液扩散至腔外。将导管插入锁骨下静脉有时会导致气胸或纵隔血肿。这些并发症可通过放射线照相术识别。为了发现少量气胸，需要在深呼气时拍摄肺部影像。测量肺动脉中心静脉压时，也会记录导管（探头）的位置。

各种外科手术后都会出现肺部并发症。在重症监护室，放射科医生通常需要区分四种肺部病理状况：水肿、肺不张、肺炎和误吸。间质水肿的表现类似于肺静脉充血的症状，肺泡水肿会导致肺野（尤其是在肺门区和下部）出现边界不清的“暗影”。肺叶或肺段塌陷可能是术后塌陷、支气管树分泌物滞留或误吸造成的。盘状或板状肺不张表现为横穿肺野的窄条带，主要位于膈上区。胃内容物误吸会导致肺下部出现大小不一的局灶性阴影。

创伤和大型手术后，肺部有时会出现微循环障碍，出现所谓的呼吸窘迫综合征（“休克肺”）。这种障碍始于间质水肿，然后导致大面积肺泡水肿。

肺切除后，X光片上可见一根引流管，位于空的胸膜腔内。胸膜腔逐渐充满液体，X光检查可发现液气胸。随着液体被吸收，形成胸膜粘连，最终形成纤维胸。

肺移植术后第一天会出现肺水肿，并在接下来的2-3天内消退。如果水肿消退延迟或加剧，则应怀疑存在急性肺排斥反应。在这种情况下，还会出现胸腔积液。严重的并发症是血管-支气管吻合口狭窄，这可能导致吻合口壁坏死，许多患者因此需要对狭窄区域进行扩张和支架置入术。几乎一半的肺移植患者会出现感染性并发症，例如支气管炎和肺炎。慢性肺排斥反应的一个显著症状是出现缩窄性细支气管炎，并伴有肺不张、支气管扩张和区域性纤维化。移植术后3个月，可通过CT扫描确诊。