儿童主要血液疾病

在儿童中，尤其是在幼儿时期，最常见的血液疾病是贫血。贫血是指血红蛋白含量减少（低于110克/升）或红细胞数量减少（低于4×10 ¹² /升），或两者兼而有之。根据血红蛋白含量下降的程度，贫血可分为轻度（血红蛋白90-110克/升）、中度（血红蛋白60-80克/升）和重度（血红蛋白低于60克/升）。

儿童贫血的临床表现为不同程度的皮肤苍白和可见的黏膜。急性贫血（出血后性贫血）患者会感到头晕、耳鸣、心脏收缩期杂音以及血管中“呼呼”般的杂音。缺铁性贫血最常见于三岁以下儿童，而严重或潜在性出血（尤其是胃肠道、肾脏和子宫出血）后发生的出血后性贫血最常见于学龄儿童。对于贫血患者，了解骨髓的再生能力至关重要。为此，需要测定网织红细胞的数量。网织红细胞增多通常表明骨髓再生功能充足。同时，外周血中网织红细胞缺失或水平极低（与贫血程度不符）可能是骨髓发育不全（发育不全性贫血）的征兆之一。

贫血通常表现为红细胞形状不规则（异形红细胞症）和大小不一（大小不均）。溶血性贫血尤为特殊，可以是先天性的，也可以是后天性的。临床上，溶血常伴有体温升高、面色苍白、不同程度的黄疸、肝脏和脾脏肿大。在明可夫斯基-肖法德溶血性贫血中，可观察到小球形红细胞增多症。在后天性溶血性贫血中，红细胞大小通常保持不变。

溶血综合征常见于红细胞病，其特征是红细胞中酶活性的降低，以及血红蛋白病，其特征是血红蛋白的珠蛋白部分结构的先天性紊乱。

新生儿溶血病尤为特殊，它是由胎儿和母体红细胞抗原不相容引起的。这种不相容可能是由Rh因子（RI）或ABO系统引起的。前者更为严重。在这种情况下，胎儿红细胞会渗入母体血液并产生溶血素。随着孕周的增加，母体溶血素会通过胎盘转移给胎儿，并引起溶血。新生儿溶血的临床表现为贫血、严重黄疸（甚至核黄疸）以及肝脾肿大。在特别严重的病例中，胎儿可能会死亡（胎儿积水）。

儿童白细胞增多症和白细胞减少症

白细胞数量的变化可能表现为白细胞数量的增加或减少。白细胞数量增加（儿童超过10x10 ⁹ /升）称为白细胞增多症，减少（低于5x10 ⁹ /升）称为白细胞减少症。了解白细胞数量的增加或减少是由白细胞的哪些有形成分引起的非常重要。白细胞数量的变化最常见的原因是中性粒细胞或淋巴细胞。较少见的是嗜酸性粒细胞和单核细胞数量的变化。中性粒细胞增多症 - 绝对中性粒细胞增多症 - 是脓毒症和化脓性炎症疾病（脓毒症、肺炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、阑尾炎、化脓性胆囊炎）的特征。化脓性疾病中的中性粒细胞增多症伴有一定程度的年轻化 - 白细胞公式左移至带状和幼稚，较少见于粒细胞。中性粒细胞增多在白喉、猩红热中不太明显。在儿童恶性血液病 - 血液病（尤其是白血病）中，可以观察到特别高的白细胞增多症，其特征性特征是外周血中存在未成熟的形成元素（淋巴母细胞和髓母细胞）。在慢性白血病中，白细胞增多症特别高（几十万），并且白细胞公式中存在所有过渡形式的白细胞。在急性白血病中，通常观察到血型裂孔，此时外周血中既有特别不成熟的细胞，也有少量没有过渡形式的成熟细胞（分叶中性粒细胞）。淋巴细胞性白细胞增多症（绝对淋巴细胞增多症）是无症状传染性淋巴细胞增多症（有时超过100x10 ⁹ /升）、百日咳（20...30)x 10 ⁹ /升）和传染性单核细胞增多症的特征。前两种疾病的淋巴细胞成熟，而一种罕见类型的传染性单核细胞增多症的淋巴细胞则呈宽胞质分布。由未成熟细胞（淋巴母细胞）引起的淋巴细胞增多是淋巴细胞白血病的特征。相对淋巴细胞增多症见于病毒感染（流感、急性呼吸道病毒感染、麻疹、风疹等）。

嗜酸性粒细胞增多症（嗜酸性粒细胞增多症）是外周血嗜酸性粒细胞增多症的典型表现，常见于过敏性疾病（支气管哮喘、血清病）、蠕虫病（蛔虫病、弓蛔虫病等）以及原虫感染（贾第鞭毛虫病等）。有时也可观察到单核细胞增多症，但其性质有时尚不明确。相对单核细胞增多症是麻疹、风疹、疟疾、利什曼病、白喉、文森特-西曼诺夫斯基咽峡炎、流行性腮腺炎等疾病的典型特征。

白细胞减少症最常见的原因是中性粒细胞含量下降，即中性粒细胞减少症。儿童中性粒细胞减少症是指白细胞（中性粒细胞）绝对数量比同龄正常值低30%。中性粒细胞减少症可以是先天性的，也可以是后天性的。它们通常发生在服用药物（尤其是用于治疗癌症患者的细胞抑制剂——6-巯基嘌呤、环磷酰胺等，以及磺胺类药物、氨基比林）后，在伤寒、布鲁氏菌病恢复期，在麻疹、风疹和疟疾皮疹期间。白细胞减少症是病毒感染的特征，也是许多病程特别严重的疾病的特征。

中性粒细胞减少症与严重贫血并存于发育不良性贫血中。相对和绝对淋巴细胞减少症见于免疫缺陷状态。它在免疫缺陷（主要由T淋巴细胞引起）临床症状出现数月后出现。

儿童出血综合征

“出血综合征”一词是指出血增加，表现为鼻粘膜出血、皮肤和关节出血、胃肠道出血等。在临床实践中，建议区分几种类型的出血。

1. 血肿型出血表现为皮下组织、腱膜下、浆膜、肌肉和关节内广泛出血，并伴有关节变形、挛缩和病理性骨折。常见于创伤后和术后大量出血，少数情况下为自发性出血。出血通常发生在损伤后数小时。血肿型是血友病A和B（缺乏凝血因子VIII和IX）的特征。
2. 点状出血型（或微循环型）的特征是皮肤和黏膜出现瘀点、瘀斑、自发性出血或轻微创伤（例如鼻腔、牙龈、子宫、肾脏）引起的出血。血肿罕见，肌肉骨骼系统不受影响。除扁桃体切除术后出血外，术后不出现出血。脑出血常见且危险；通常，脑出血前会先出现皮肤和黏膜点状出血。微循环型见于血小板减少症和血小板病、低纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症以及X、V和II因子缺乏症。
3. 混合型（微循环-血肿型）出血的特征是上述两种类型和一些特征的组合：微循环型出血占主导地位，血肿型出血不明显（出血主要在皮下组织）。关节出血罕见。这种类型的出血常见于血管性血友病和血管性血友病-尤尔根斯综合征，因为患者血浆凝血因子（VIII、IX、VIII + V、VII、XIII）活性缺乏，并伴有血小板功能障碍。在获得性出血中，这种类型的出血可由血管内凝血综合征（抗凝剂过量）引起。
4. 血管炎-紫色型皮疹是由免疫过敏和感染毒性疾病背景下的微血管渗出性炎症现象引起的。该类疾病中最常见的是出血性血管炎（或称过敏性血管炎综合征）。出血性血管炎综合征的特征是皮疹呈对称性分布，主要发生在四肢大关节区域，与健康皮肤界限清晰。皮疹突出于皮损表面，表现为丘疹、水疱、小囊，并可伴有坏死和结痂。皮疹可能呈波浪状发展，皮疹颜色从深红色变为黄色，随后出现细小的脱皮。血管炎-紫色型皮疹可能出现腹部危机，伴有大量出血、呕吐、肉眼血尿和（更常见的）镜下血尿。
5. 血管瘤型是各种毛细血管扩张症的特征。最常见的类型是Rendu-Osler病。这种类型的出血通常不伴有自发性出血和创伤后出血，出血部位包括皮肤、皮下组织和其他器官，但血管瘤病变部位（例如鼻腔、肠道，以及较少见的血尿和肺部）会反复出血。

通过临床识别这些出血变体，我们可以确定一组必要的实验室测试，以明确出血综合征的诊断或病因。

骨髓衰竭

骨髓痨病可能因某些骨髓毒性因素（例如大剂量苯或穿透性放射）而急性发作。有时，儿童由于对抗生素（例如氯霉素）、磺胺类药物、细胞抑制剂、抗炎药或止痛药高度敏感，也会出现此类反应。如果所有骨髓造血干细胞完全受损，则称为“全骨髓痨病”或完全性造血干细胞再生障碍。一般临床表现可能包括高烧、中毒、出血性皮疹或出血、粘膜坏死性炎症和溃疡形成、局部或全身感染或真菌病。血液中可出现全血细胞减少，但无造血干细胞再生迹象；骨髓穿刺中可出现所有干细胞的细胞形态衰竭，呈现细胞衰败和破坏的景象。

儿童造血功能不全更常表现为一种缓慢进展的疾病，其症状与最主要的造血生殖细胞相对应。在儿科实践中，可能会遇到患有先天性体质性造血功能不全的患者。

体质性再生障碍性贫血，又称范康尼贫血，通常在2-3岁时诊断出来，但有时在高中阶段即可确诊。该病的首发症状为单核细胞减少症或贫血，或白细胞减少症或血小板减少症。第一种情况的就诊原因是全身乏力、面色苍白、呼吸急促和心痛。第二种情况的就诊原因是口腔黏膜持续感染和病变；第三种情况的首发症状是出血增多和皮肤出现“瘀伤”。在数周、有时数月（很少更长）的病程中，患者会自然过渡到双核细胞减少症（两个新芽），最终发展为外周血细胞全血细胞减少症。大多数患者的骨髓衰竭伴有多种骨骼异常，尤其典型的是桡骨发育不全。事实上，此类全血细胞减少症的贫血特征是循环红细胞（通常是白细胞）体积明显增大（巨细胞性贫血）。细胞遗传学研究证实了淋巴细胞染色体“脆性”增加的影响。

以下列出伴随外周血单核细胞减少症的最显著的先天性疾病。

红细胞发育不全：

• 先天性发育不全性贫血；
• 布莱克凡-钻石；
• 儿童暂时性红细胞减少症；
• 红细胞慢性溶血疾病中的暂时性再生障碍性贫血。

中性粒细胞减少症：

• 科斯特曼病；
• 施韦克曼-戴蒙德综合征；
• 周期性中性粒细胞减少症。

血小板减少症：

• 桡骨发育不全中的血小板减少症；
• 无巨核细胞血小板减少症。

许多儿童血液疾病以及非血液系统疾病，无论是否存在先天性骨髓造血缺陷，均表现为血细胞减少综合征。在这些情况下，要么出现短暂性获得性造血功能低下（例如营养不良导致），要么出现相对性造血功能缺陷，血细胞丢失或破坏率较高。

红细胞生成效率低下，临床表现类似于发育不良性贫血，可能由于红细胞生成的天然生理刺激物不足而发生。这些情况可能包括肾发育不全或慢性肾衰竭，导致红细胞生成素生成减少。

甲状腺功能不全也常表现为持续性贫血。有时，红细胞生成抑制的原因可能与潜在躯体疾病的发病机制有关，包括营养障碍、慢性炎症的骨髓抑制作用以及所用药物的常见副作用。

食物缺乏症，或“营养性”贫血

在因蛋白质-能量缺乏而导致儿童普遍饥饿的国家或地区，贫血是饥饿的自然伴随物，其成因往往是多种因素造成的。除了营养缺乏因素外，多种急性和慢性感染、蠕虫病和寄生虫病也是贫血的重要成因。在生活秩序和卫生条件较好的国家，营养性贫血在幼儿中最为常见，因为有限的食品种类无法提供均衡的营养。铁的补充对于早产或低体重儿尤为重要。早产儿会失去营养积累（沉积）期，而这段时间与妊娠最后几周的营养积累（沉积）时间密切相关。他们体内缺乏新生儿所需的脂肪能量物质，尤其是铁、铜和维生素B12。母乳，尤其是对于营养不良的哺乳期母亲而言，无法弥补营养成分的不足。缺铁会危及氧气供应，这既会导致血红蛋白缺乏，也会破坏组织中氧气从血液到组织的转运机制。因此，儿科医生在观察幼儿时应特别注意为孩子提供充足的营养并预防贫血。在儿童饮食中添加全脂牛奶或其混合饮料也会影响其在1-2岁末期的铁供应。此时，铁通常会随红细胞流失，并通过渗出作用进入肠腔。最后，在青春期，尤其是月经初潮的女孩，再次出现缺铁和贫血的可能性很高。儿科医生会使用多种实验室方法来识别缺铁的发生，特别是通过测定铁蛋白含量、转铁蛋白的铁饱和度等。然而，诊断的第一线无疑是血液学检查，旨在相对早期地发现贫血的早期症状。

营养素缺乏会导致贫血，有时甚至导致白细胞减少症，而这些营养素的种类繁多。早期铁和铜的缺乏以及各年龄段的营养障碍都已引起关注。此外，还报道过儿童因缺乏维生素、叶酸或硫胺素而患巨幼细胞性贫血，因缺乏维生素B6而患低色素性贫血，以及体重不足儿童因缺乏维生素E而患溶血性贫血。

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儿童血红蛋白病

它们在源自非洲、亚洲、中东和地中海地区的族群中相当常见。这类疾病是由血红蛋白中异常珠蛋白结构的携带和遗传引起的。这类疾病最常见的代表是镰状细胞性贫血和地中海贫血（重型和轻型）。血红蛋白病的常见表现包括慢性贫血、脾脏和肝脏肿大、溶血危象以及含铁血黄素沉着症或血色素沉着症引起的多器官损害。并发感染会引发原发疾病的危象。

诊断的关键在于血红蛋白的生化检测。根据滋养细胞活检数据，在妊娠早期即可进行诊断。

儿童急性白血病

白血病是儿童最常见的恶性肿瘤。绝大多数急性白血病起源于淋巴组织（85%）。这可能是由于儿童淋巴组织的生长速度异常快，超过了体内任何其他器官和组织的生长速度。除了生长激素和胰岛素系统提供的最强生长刺激外，各种感染、免疫接种和损伤也会刺激淋巴组织生长。研究发现，儿童白血病的“高峰”出现在2至4岁之间，而家庭条件、生活环境和营养状况最好的儿童白血病发病率最高。唐氏综合征儿童是一个特殊的例外，他们也具有很高的患白血病风险。

白血病的临床表现包括正常造血功能紊乱、贫血、血小板减少症，以及常见的出血症状，造血器官增生性改变——肝脏、脾脏、淋巴结肿大，通常还会累及牙龈，男孩的睾丸以及肿瘤扩散到的任何内脏器官。诊断的主要方法是在骨髓造血细胞造影或骨活检中发现间变性造血细胞的增生。20多年来，儿童急性淋巴细胞白血病已不再是一种致命疾病。使用现代联合化疗方案，有时结合骨髓移植，可以保证大多数患者的长期生存或获得实际治愈。

其他形态的急性白血病可能进展得更持久，并且其治疗的长期效果仍然较差。

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