中性粒細胞減少症（粒細胞缺乏症，粒細胞減少症）

中性粒細胞減少症（粒細胞缺乏症，粒細胞減少症）是血液中性粒細胞（粒細胞）數量的減少。在嚴重的中性粒細胞減少症中，細菌和真菌感染的風險和嚴重程度會增加。感染的症狀可能是隱含的，但發燒在大多數嚴重的感染中表現出來。通過計數白細胞的數量來確定診斷，但是還必須確定中性粒細胞減少的原因。發燒的存在表明存在感染和需要經驗性施用廣譜抗生素。在大多數情況下，用粒細胞 - 巨噬細胞集落刺激因子或粒細胞集落刺激因子治療是有效的。

中性粒細胞是身體抵抗細菌和真菌感染的主要保護因子。在中性粒細胞減少症中，身體對這種感染的炎症反應是無效的。白種人中性粒細胞的正常水平（分段和桿中性粒細胞的總數）的下限為1500 /μl，黑人種族（約1200 /μl）略低。

中性粒細胞減少的嚴重程度與發生感染的相對風險相關，分佈如下：輕度（1000-1500 /μl），中度（500-1000 /μl）和嚴重（<500 /μl）。通過減少小於500 /μl的中性粒細胞的數量，內源性微生物菌群（例如，口腔或胃腸道）可以引起感染的發展。如果neitrophils減少到小於200 /μl，可能沒有炎症反應。急性嚴重中性粒細胞減少症，尤其是伴隨因素（例如癌症）的存在，也對免疫系統產生不利影響，易於發生暫時性致命感染。皮膚和粘膜的完整性，組織的血液供應和患者的能量狀態會影響發生感染性並發症的風險。深部中性粒細胞減少症患者最常見的感染性並發症是皮下組織炎症，肝膿腫，fur病和敗血症。血管中存在導管，穿刺部位是感染髮展的另一個危險因素，其中最常見的病原體是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。通常有口腔炎，牙齦炎，麻痺，結腸炎，鼻竇炎，甲溝炎，中耳炎。骨髓移植或化療後長期中性粒細胞減少的患者以及接受大劑量糖皮質激素的患者易於發生真菌感染。

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中性粒細胞減少的原因

急性中性粒細胞減少症（形成數小時或數天）可能由於快速消耗，破壞或損害硝酸鹽的產生而發展。慢性中性粒細胞減少症（持續數月和數年）通常是由於細胞產生減少或脾臟過度螯合。在骨髓中存在髓樣細胞內部缺陷或作為繼發性（由於外部因素對骨髓髓細胞的影響），中性粒細胞減少症可歸類為原發性。

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由於骨髓細胞或其前體的骨髓成熟的內部缺陷導致的中性粒細胞減少症

這種類型的中性粒細胞減少症很少發生。循環中性粒細胞減少症是一種罕見的先天性粒細胞生成疾病，以常染色體顯性方式傳播。其特徵在於外周硝基化物的數量的規則的周期性波動。平均而言，振盪週期為21 + 3天。

嚴重的先天性中性粒細胞減少症（Kostmann綜合徵）是一種罕見的疾病，偶發性表現為並且在前髓細胞階段骨髓受損的骨髓成熟，其導致硝酸鹽的絕對數量減少小於200 /μl。

慢性特發性中性粒細胞減少症是一組罕見且目前難以理解的疾病，涉及在骨髓發育方向上發生的干細胞; 紅細胞和血小板芽不受影響。脾臟沒有擴大。慢性良性中性粒細胞減少症是慢性特發性中性粒細胞減少症的亞型之一，其中免疫系統的其餘功能保持不受干擾，即使硝酸鹽的數量小於200 /μl，通常也不會發生嚴重感染，可能是因為有時會產生足夠數量的硝酸鹽以應對感染。

中性粒細胞減少症也可能是罕見綜合徵中骨髓衰竭的結果（例如，先天性角化不良，I型糖原病，Shwachman-Diamond綜合徵，Chediak-Higashi綜合徵）。中性粒細胞減少症是骨髓增生異常的一個特徵（其中可能伴有骨髓中的巨幼質樣變化），再生障礙性貧血，並且可能發生於胃球蛋白血症和陣發性睡眠性血紅蛋白尿。

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粒細胞缺乏症的症狀

直到感染加入時才出現中性粒細胞減少症。發燒往往是感染的唯一標誌。局部症狀可能會發展，但往往是微妙的。在藥物誘發的中性粒細胞減少症患者中，可以檢測到由超敏反應引起的發熱，皮疹，淋巴結腫大。

一些慢性良性中性粒細胞減少症和中性粒細胞計數低於200 /μL的患者可能沒有嚴重的感染。患有循環中性粒細胞減少症或嚴重先天性中性粒細胞減少症的患者在嚴重慢性中性粒細胞減少症期間通常具有口腔潰瘍，口腔炎，咽炎和淋巴結腫大。通常有肺炎和敗血症。

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中性粒細胞減少症分類

分類類別	病因
由於骨髓細胞或其前體的骨髓成熟的內部缺乏導致的中性粒細胞減少症	再生障礙性貧血。 慢性特發性神經性減退症，包括良性中性粒細胞減少症。 循環中性粒細胞減少症。 骨髓增生異常。 與焦慮球蛋白血症相關的中性粒細胞減少症。陣發性夜間血紅蛋白尿。 嚴重的先天性neitropenia（Kostmann綜合徵）。 綜合徵相關的中性粒細胞減少症。（例如，先天性角化不良，1B型糖原病，Schwachman-Diamond綜合徵）
繼發性中性粒細胞減少症	酒精中毒。 自身免疫性中性粒細胞減少症，包括艾滋病的慢性繼發性中性粒細胞減少症。 骨髓替代癌症，骨髓纖維化（例如，由於肉芽腫），戈謝病。 細胞毒性化療或放射。 藥物誘發的中性粒細胞減少症。 維生素B 12或葉酸缺乏。 脾功能亢進。 感染。 T淋巴增生性疾病

繼發性中性粒細胞減少症

繼發性神經外膜可以由使用某些藥物，骨髓浸潤或置換，感染或免疫反應引起。

藥物誘發的中性粒細胞減少症是中性粒細胞減少症的最常見原因，其中中性粒細胞的產生可能由於毒性，特異性，超敏性或通過免疫機制增加外周血中性粒細胞的破壞而減少。由於中性粒細胞減少的毒性機制，服用藥物（例如，使用吩噻嗪時）會產生劑量依賴性效應。特異性的反應不可預測地發生，並且可以使用多種藥物，包括替代藥物，以及提取物和毒素。超敏反應是罕見的事件，有時在使用抗驚厥藥（例如，苯妥英，苯巴比妥）時會發生。這些反應可持續數天，數月或數年。通常，肝炎，腎炎，肺炎或再生障礙性貧血伴有由超敏反應誘導的中性粒細胞減少症。當使用具有半抗原特性並刺激抗體形成的藥物時，發生免疫藥物誘導的神經亢進，並且通常在藥物治療結束後持續約1週。氨基吡啶，丙硫氧嘧啶，青黴素或其他抗生素等藥物可引起免疫性中性粒細胞減少症。在使用抑制骨髓造血作用的細胞毒性抗癌藥物或放射療法後，可預測會出現嚴重的劑量依賴性neitropia。引起的無效造血中性粒細胞減少可能在引起維生素B缺乏巨幼細胞貧血發生₁₂和葉酸。大紅細胞性貧血和有時血小板減少症通常同時發生。

白血病，多發性骨髓瘤，淋巴瘤或實體瘤轉移（例如，乳腺癌，前列腺癌）中的骨髓浸潤可干擾中性粒細胞的產生。腫瘤誘導的骨髓纖維化可進一步增強中性粒細胞減少症。骨髓纖維化也可發生在肉芽腫性感染，戈謝病和放射療法中。任何引起脾功能亢進的原因都可能導致中度中性粒細胞減少，血小板減少和貧血。

感染可引起中性粒細胞減少，破壞中性粒細胞的產生或誘導免疫破壞或中性粒細胞的快速消耗。膿毒症是中性粒細胞減少症最嚴重的原因。在典型的兒童期病毒感染中發生的中性粒細胞減少症在最初的1-2天內發展，並且可持續3至8天。瞬時中性粒細胞減少症可由病毒或內毒素誘導的中性粒細胞從循環再分配到局部池引起。通過抑制感染期間骨髓的中性粒細胞反應（例如，肺炎球菌肺炎），酒精可以促進中性粒細胞減少症的發展。

慢性繼發性中性粒細胞減少症通常伴隨著HIV，因為生產受到損害並且抗體對中性粒細胞的破壞增加。自身免疫性中性粒細胞減少症可以是急性的，慢性的或偶發性的。抗體可以針對嗜中性粒細胞本身或其骨髓祖細胞。大多數患有自身免疫性中性粒細胞減少症的患者俱有自身免疫或淋巴組織增生性疾病（例如，SLE，Felty綜合徵）。

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中性粒細胞減少症的診斷

對於頻繁，嚴重或異常感染的患者，或患有中性粒細胞減少症的風險因素的患者（例如，接受細胞毒性或放射治療），懷疑患有中性粒細胞減少症。在進行全血細胞計數後確認診斷。

重點是確認是否存在感染。由於感染可能有微妙的跡象，因此需要對最常受影響的區域進行系統檢查：消化道粘膜（口腔，咽，肛門），肺，胃，尿道，皮膚和指甲，靜脈穿刺部位和血管插管。

在急性中性粒細胞減少症中，需要快速的實驗室評估。在發熱溫度的患者中，應對細菌和真菌培養物進行至少2次血培養; 在存在靜脈導管的情況下，從導管取出用於接種的血液並與外周靜脈分開。在存在永久性或慢性排水的情況下，非典型分枝桿菌和真菌的微生物培養也需要材料。用於細胞學和微生物學檢查的材料取自皮膚損傷。所有患者均進行尿液分析，尿培養，肺部X線攝影。在腹瀉的情況下，應檢查糞便中的致病性腸桿菌和艱難梭菌毒素。

如果有鼻竇炎的症狀或體徵（例如，位置性頭痛，上頜或上牙疼痛，面部腫脹，鼻涕），放射線照相或計算機斷層掃描可能是有用的。

下一步是確定中性粒細胞減少的原因。正在研究回憶：患者服用了哪些藥物或其他藥物，以及可能的毒藥。檢查患者的脾腫大或其他疾病的跡象（例如，關節炎，淋巴結病）。

抗中性粒細胞抗體的檢測表明存在免疫性中性粒細胞減少症。患者在的維生素A缺乏症風險₁₂和葉酸確定其在血液中的水平。最重要的是對骨髓的研究，該研究確定中性粒細胞減少症是由中性粒細胞產生減少引起的還是次要的，並且是由細胞的破壞或消耗增加引起的（建立正常或升高的中性粒細胞形成）。骨髓檢查也可能表明中性粒細胞減少的特定原因（例如，再生障礙性貧血，骨髓纖維化，白血病）。正在進行額外的骨髓研究（例如，用於診斷白血病，其他腫瘤疾病和感染的細胞遺傳學分析，特殊染色和流式細胞術）。在兒童慢性中性粒細胞減少的情況下，發熱和慢性牙齦炎歷史的反复發作需要從白細胞式每週3次計數白細胞數，持續6週，以確定循環中性粒細胞減少的可能存在。同時測定血小板和網織紅細胞的數量。嗜酸性粒細胞，網織紅細胞和血小板的水平通常與嗜中性粒細胞的水平同步變化，而單核細胞和淋巴細胞可具有另一個循環。進行其他研究以確定中性粒細胞減少的原因取決於預期的診斷。使用某些抗生素和感染引起的中性粒細胞減少症之間的鑑別診斷可能相當困難。抗生素治療開始前的白細胞水平通常反映了由感染引起的血液變化。如果中性粒細胞減少與藥物，能夠誘導中性粒細胞減少（例如，氯黴素）的治療過程中的發展，對替代抗生素的過渡是經常是有用的。

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治療粒細胞缺乏症

治療急性中性粒細胞減少症

如果懷疑感染，應立即開始治療。在檢測到發熱或低血壓的情況下，表明存在嚴重感染並根據經驗方案開出大劑量的廣譜抗生素。抗生素的選擇基於最可能的傳染性微生物的存在，抗微生物敏感性和該方案的潛在毒性。由於存在耐藥性的風險，萬古黴素僅與革蘭氏陽性微生物對其他藥物的抗性一起使用。在存在永久性靜脈導管的情況下，即使存在懷疑或已證實的菌血症，通常也不會將其移除，但是在存在金黃色葡萄球菌，芽孢桿菌，棒狀桿菌，念珠菌等病原體或持續陽性血培養的情況下，應考慮其提取的方便性，儘管足夠的抗生素治療。凝固酶陰性葡萄球菌感染通常用抗微生物療法很好地治療。

如果存在陽性細菌培養物，則根據微生物的敏感性測試選擇抗生素治療。如果患者在72小時內出現陽性趨勢，則抗生素治療持續至少7天，直至感染和感染症狀消失。隨著短暫的中性粒細胞減少症（例如，在骨髓抑制治療後），抗生素治療通常持續到中性粒細胞的數量超過500μl; 然而，持續性中性粒細胞減少的個體患者可能會討論停用抗生素治療，特別是在解決炎症的症狀和體徵以及細菌培養的陰性結果時。

同時維持發熱超過72小時，儘管抗生素的，假定它升高的溫度下的非細菌性原因，感染性微生物查看，二重感染具有兩個細菌物種，血清不足或抗生素組織水平或局部感染，如膿腫。中性粒細胞減少和持續發熱的患者應每2-4天檢查一次外部檢查，細菌培養和胸部X光檢查。隨著患者病情的改善，除了發燒外，可以繼續使用抗生素的初始模式。當患者的病情惡化時，考慮另一種抗菌方案。

真菌感染的存在是導致發燒和患者惡化的最可能原因。根據經驗添加抗真菌治療（例如，伊曲康唑，伏立康唑，兩性黴素，氟康唑），在廣譜抗生素治療4天后出現無法解釋的持續發熱。經過3週的經驗性治療（包括2週的抗真菌治療）和中性粒細胞減少症消退後發熱持續存在時，考慮停止使用所有抗菌藥物和修復發燒原因的問題。

在患有神經性和無發熱的患者中預防性使用抗生素仍然存在爭議。甲氧芐氨嘧啶 - 磺胺甲基異噁唑（TMP-SMX）預防由Pneumcystis jiroveci（以前稱為卡氏肺孢子蟲）引起的肺炎患者，患有硝亢和細胞免疫功能受損。此外，TMP-SMX可防止預期患有深度中性粒細胞減少症超過1週的患者發生細菌感染。TMP-SMX的缺點是副作用的發展，潛在的骨髓抑製作用，耐藥細菌的發展，口腔念珠菌病。在中性粒細胞減少期間不建議對患者進行抗真菌的常規預防，但對於發生真菌感染的高風險患者（例如，在骨髓移植後和服用高劑量的糖皮質激素後），它可能是有用的。

髓細胞生長因子[粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒細胞集落刺激因子（G-CSF）]現在廣泛普及用於提高感染的中性粒細胞水平和預防重症neitropeniei（例如，骨髓移植後和強化療）。這些都是昂貴的藥物。然而，當發熱性中性粒細胞減少> 30％的風險中，示出的生長因子的目的（估計在嗜中性粒細胞計數<500 /微升，感染的在上一輪化療的存在，伴隨疾病，或年齡> 75歲的存在下）。通常，在化療完成後24小時內開出生長因子時，可以獲得最大的臨床效果。患者neitropeniei誘發發展反應特質藥物，顯示粒細胞生長因子，特別是如果預期的恢復時間延遲。G-CSF的劑量為每天1次皮下注射5μg/ kg; 對於GM-CSF250μg/ m ²皮下注射，每天1次。

糖皮質激素，合成代謝類固醇和維生素不會刺激中性粒細胞的產生，但會影響它們的分佈和破壞。如果您懷疑藥物或毒素對急性中性粒細胞減少症的反應，所有潛在的過敏原都會被取消。

用鹽水或過氧化氫每隔幾個小時，鎮痛片劑（15毫克苯佐卡因3或4小時後），或與氯己定（1％溶液）沖洗3次或4次，每天促進不適引起口腔炎，或潰瘍在口腔和咽喉沖洗。口服腔靜脈或食道念珠菌病用制黴菌素（400 000-600 000 IU口服沖洗或攝入食管炎）或全身使用抗真菌劑（例如氟康唑）治療。在口腔炎或食道炎期間，需要溫和的液體飲食以減少不適。

治療慢性中性粒細胞減少症

通過每日1至10μg/ kg sc的劑量處方G-CSF，可以增強先天性環狀或特發性中性粒細胞減少症的中性粒細胞的產生。每天或每隔一天為G-CSF開具幾個月或幾年的處方可以支持這種效果。患者口腔內有炎症和咽部（甚至很小程度），發燒，其他細菌感染需要接受適當的抗生素治療。長期服用G-CSF可用於其他慢性中性粒細胞減少症患者，包括骨髓增生異常，HIV和自身免疫性疾病。一般而言，中性粒細胞水平增加，但臨床療效不夠明確，特別是對於沒有嚴重中性粒細胞減少症的患者。在患有自身免疫性中性粒細胞減少症或器官移植後的患者中，環孢菌素給藥可能是有效的。

在由自身免疫疾病引起的中性粒細胞破壞增加的一些患者中，糖皮質激素（通常每天口服0.5-1.0mg / kg劑量的潑尼松龍）增加血液中性粒細胞的水平。這種增加通常可以通過每隔一天任命G-CSF來支持。

脾切除術增加了一些患有脾腫大和脾臟中性粒細胞螯合的患者的中性粒細胞水平（例如，Felty綜合徵，多毛細胞白血病）。然而，對於患有嚴重中性粒細胞減少症（<500 /μl）和嚴重炎症過程的患者，不推薦脾切除術，因為該過程導致包封微生物的感染性並發症的發展。