儿童咽喉痛：需要了解哪些内容？

儿童咽喉痛是一种症状，而非诊断。它最常由病毒感染引起的口咽和扁桃体急性炎症所致，较少见的是由A组链球菌感染或其他原因引起的。对于家长和医生来说，比起“咽喉痛”这个词本身，更重要的是结合具体情况来判断：孩子的年龄、症状持续时间、是否发烧、是否伴有流鼻涕、咳嗽、皮疹、鼻斑、吞咽困难、脱水和呼吸困难。[1]

儿童咽喉痛大多是由病毒引起的，通常会在一周左右自行痊愈。因此，目前的指南强调，并非所有咽喉痛都需要使用抗生素，而仅在某些临床情况下才需要使用，主要是确诊为A组链球菌感染的情况。[2]

临床上的难题在于，除非出现典型的病毒感染症状，否则仅凭咽喉外观无法可靠地区分病毒性咽喉炎和链球菌性咽喉炎。因此，现代的诊断方法是：如果出现流涕、咳嗽、声音嘶哑、结膜炎或口腔溃疡等症状，医生通常会怀疑是病毒感染；如果这些症状不存在，且咽喉表现类似链球菌性咽炎，则需要进行相关检测。[3]

儿童咽喉痛常伴有拒饮，这可能比感染本身更危险。幼儿的病情可能很快从“吞咽疼痛”发展到脱水、排尿减少、嗜睡和黏膜干燥。因此，家庭监测不仅应包括体温监测，还应评估儿童的饮水量和排尿量。[4]

重视儿童不适症状的另一个原因是存在发生罕见但危险的并发症的风险。在某些儿童中，咽喉痛可能被扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、会厌炎、伴有皮疹的链球菌感染或猩红热所掩盖。这些疾病在大多数儿童中并不常见，但它们正是需要立即就医的症状。[5]

表1. 导致儿童咽喉痛的最常见原因

原因	典型情况
病毒性上呼吸道感染	流鼻涕、咳嗽、低烧，大约一周内好转。
链球菌性咽炎	突发疼痛、发热、吞咽疼痛、颈部淋巴结肿大、出现斑块，通常不伴有流鼻涕和咳嗽
猩红热	咽喉痛伴有针尖大小的皮疹，经A组链球菌检测证实。
传染性单核细胞增多症	极度疲劳、咽喉痛、淋巴结肿大，有时还会出现肝脏或脾脏肿大。
疱疹性口炎和手足口病	口腔和咽喉疼痛，出现溃疡和水疱，孩子饮水困难。
扁桃体周围脓肿和其他深颈部感染	单侧剧烈疼痛、声音嘶哑、牙关紧闭、吞咽困难

表格摘要基于美国疾病控制与预防中心、墨尔本皇家儿童医院临床指南和传染性单核细胞增多症资源的建议。[6]

儿童咽喉痛的主要原因

最常见的原因是病毒感染。病毒感染引起的咽喉痛通常伴有流鼻涕、咳嗽、声音嘶哑、眼睛发红或黏膜溃疡。病毒是儿童咽炎的主要病因，因此对于非复杂性咽炎，标准治疗方法不是使用抗生素，而是补充液体、缓解疼痛和观察。[7]

A组链球菌是最重要的细菌病原体，但并非最常见的病原体。美国疾病控制与预防中心估计，A组链球菌约占儿童咽炎病例的20-30%。其特征是起病急骤，伴有发热、吞咽疼痛、扁桃体红肿、出现斑块、颈前淋巴结触痛，且无典型的病毒感染症状。[8]

年龄在这里非常重要。链球菌性咽炎最常见于 5-15 岁的儿童，在 3 岁以下的儿童中很少见。在这个年龄段的儿童中，链球菌感染通常不会出现急性咽炎的典型症状，因此，除非存在特殊情况和危险因素，否则对这些儿童进行检测的情况较少。[9]

传染性单核细胞增多症通常与EB病毒有关，在青少年和部分学龄儿童中较为常见。其特征是严重疲劳、发热、咽喉痛、颈部淋巴结肿大，有时还会出现肝脾肿大，且病程比典型的病毒感染更为漫长。如果儿童极度嗜睡、恢复缓慢且淋巴结明显肿大，医生通常会首先考虑这种可能性。[10]

在幼儿中，咽喉痛通常是口腔炎或手足口病的症状之一。在这种情况下，疼痛的主要来源并非扁桃体，而是口腔和咽喉的溃疡和糜烂。因此，患儿可能几乎完全拒绝进食和饮水，家长和医生的首要目标不是“寻找抗生素”，而是防止脱水。[11]

最后，还有一些罕见但更危险的原因：扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、会厌炎和伴有猩红热皮疹的链球菌感染。这些疾病虽然不常见，但由于存在呼吸衰竭、感染扩散的风险以及需要紧急干预，因此需要高度警惕。[12]

表2. 如何根据投诉推测原因

符号	病毒感染的可能性更大。	A组链球菌更可能
流鼻涕	经常	通常没有
咳嗽	经常	通常没有
嘶哑	或许	通常没有
口腔溃疡	可能存在	通常没有
突然发作	较少	更频繁
吞咽时疼痛	或许	经常
扁桃体上的斑块	有可能，但并不具体	可能的
颈前淋巴结疼痛	并非总是如此	经常
5-15岁	可能的	特别典型

该表反映了美国疾病控制与预防中心关于链球菌性咽炎的指南和评论中的临床特征。[13]

需要紧急医疗护理时

最危险的情况是出现气道受阻的迹象。如果孩子呼吸困难、吸气时发出嘈杂的声音、被迫前倾坐着、无法正常吞咽唾液、严重流口水，或疼痛剧烈加剧并伴有焦虑，则需要紧急就医。这种情况可能发生在会厌炎和其他阻塞上呼吸道的疾病中。[14]

吞咽困难严重并拒绝饮水也被视为一个警示信号。炎症本身对儿童有害，而脱水的迅速发展也同样危险。如果儿童几乎不喝水、排尿少、哭闹时没有眼泪、精神萎靡或嗜睡，则需要立即进行面诊；如果伴有呼吸困难，则需要紧急救治。[15]

特殊预警信号包括严重的单侧咽喉痛、牙关紧闭、声音嘶哑（类似土豆音）、咽部不对称、软腭膨出或悬雍垂移位。这些症状是扁桃体周围脓肿的特征性表现。这不再是“普通的咽喉痛”，而是一种深部化脓性感染，可能需要引流和全身治疗。[16]

如果出现皮疹，尤其是细小、触感粗糙的皮疹，并伴有咽喉痛，医生应考虑猩红热，并通过A组链球菌检测确诊。对于学龄儿童，这种症状组合需要进行面诊评估，而不是自行用药，因为确诊的链球菌感染需要使用抗生素治疗。[17]

最后，如果儿童出现“中毒”症状，则情况十分危险：高烧、嗜睡加重、颈部剧烈疼痛、颈部肿胀、头部无法转动以及病情迅速恶化。此时需要排除咽后脓肿或咽旁脓肿、细菌性气管炎和其他严重感染。[18]

表3. 儿童咽喉痛的危险信号

症状	为什么这样做很危险？
呼吸困难，吸气时发出杂音	可能对呼吸道构成威胁
流口水，吞咽困难	可能出现会厌炎或严重水肿。
坐姿前倾，颈部后仰	严重上呼吸道梗阻的征象
声音嘶哑，牙关紧闭，一侧剧烈疼痛	可能为扁桃体周围脓肿
颈部疼痛、颈部肿胀、活动受限	可能发生咽后脓肿或咽旁脓肿。
这个孩子几乎不喝水，也很少小便。	脱水风险
皮疹伴喉咙痛和发烧	猩红热需求评估
全身状况迅速恶化	需紧急检查

表中的标准基于墨尔本皇家儿童医院临床实践指南、美国儿科学会育儿指南和会厌炎和深颈部感染资源。[19]

诊断

诊断始于临床评估，而非对每个孩子都进行常规的咽拭子检测。医生会确定孩子的年龄、病程、发热、咳嗽、流鼻涕、声音嘶哑、皮疹、腹痛、呕吐、是否接触过病人以及饮水情况。仅此阶段就有助于区分可能的病毒感染、可能的链球菌性咽炎以及其他危及呼吸道的疾病。[20]

如果儿童出现明显的病毒感染症状，例如咳嗽、流鼻涕、声音嘶哑、结膜炎或口腔溃疡，通常无需进行A组链球菌检测。美国疾病控制与预防中心强烈支持这种做法，因为它减少了不必要的检测和抗生素的使用。[21]

如果没有明显的病毒症状，且临床表现符合链球菌性咽炎，则需要进行检测。可采用快速抗原检测或咽拭子培养进行确诊。快速检测特异性很高，但其敏感性低于培养，因此对于 3 岁以上的儿童，建议快速检测结果为阴性时，再进行培养以确诊。[22]

还需注意的是，链球菌性咽炎在3岁以下儿童中较为罕见，因此除非存在特定风险因素，否则通常不会对该年龄段的儿童进行常规检测。这是最常见的实际误区之一：仅仅因为孩子“喉咙痛”就对其进行链球菌检测。[23]

并非所有咽喉痛的儿童都需要进行咽拭子培养。墨尔本皇家儿童医院儿科临床指南强调，咽拭子培养并非咽喉痛的常规检查。当怀疑链球菌感染、无明显病毒感染迹象、需要确认3岁以上儿童快速咽拭子检测结果为阴性，或需要排除复杂或非典型病变时，咽拭子培养才有用。[24]

并非总是需要进行额外的检查，而是根据具体情况而定。如果怀疑是传染性单核细胞增多症，可能需要进行血液检查和特定诊断；如果怀疑是脓肿，可能需要进行影像学检查；如果气道存在风险，关键不在于“拍张照片”，而在于确保对患儿的安全管理，避免不必要的操作。对于会厌炎尤其如此，检查和测试必须在极其谨慎的情况下进行，并且只能在安全的环境下进行。[25]

表4. 通常何时需要进行链球菌检测以及何时不需要进行链球菌检测

情况	测试
流鼻涕、咳嗽、声音嘶哑和口腔溃疡	通常不需要
没有病毒感染症状，但有发烧和严重的咽喉痛。	需要做检测吗？
快速检测呈阳性	确认A组链球菌
3岁以上儿童快速检测结果为阴性	需要进行咽拭子培养。
3岁以下无特殊风险因素的儿童	通常不需要进行这项测试。
类似猩红热的皮疹	需要进行A组链球菌检测
疑似脓肿或会厌炎	优先保障呼吸道安全，而非进行常规拭子检测

该方案以美国疾病控制与预防中心的建议和墨尔本皇家儿童医院的临床指南为基础。[26]

治疗

对于大多数病例，支持性治疗仍然是主要的治疗方法。抗生素对病毒性咽喉炎无效，因为它们不针对病毒。在这种情况下，缓解疼痛、充足的液体摄入、休息和监测儿童的病情是主要的治疗方法。[27]

为了减轻儿童的疼痛和发烧，通常会根据孩子的年龄和体重，按照医生的指示或处方，使用适当剂量的扑热息痛或布洛芬。这些药物并不能治疗根本病因，但它们确实能让孩子更容易喝水、睡觉，并更好地应对疾病。这对于咽喉痛尤为重要，因为良好的疼痛控制可以直接降低脱水的风险。[28]

补充水分至关重要。家长应强调补充液体而非食物。冷饮、冰棒、不含刺激性添加剂的冰淇淋、水、凉汤或软食通常比热的、粗糙的食物更容易被孩子接受。如果孩子几乎不吃东西但饮水正常，这种情况通常比相反的情况更安全。[29]

蜂蜜有时被用作润喉止咳药，但仅适用于1岁以上的儿童。由于存在肉毒杆菌中毒的风险，12个月以下的婴儿禁用蜂蜜。这条规定适用于“天然”蜂蜜和“自制”蜂蜜产品。[30]

抗生素仅适用于确诊的A组链球菌感染，以及医生判断的某些复杂临床情况。对于确诊的链球菌性咽炎，抗生素的益处在于缩短症状持续时间、降低传染性并减少并发症的风险。青霉素和阿莫西林仍然是首选药物。[31]

有时，对于使用常规止痛药效果不佳的剧烈疼痛，医生可能会考虑单次使用皮质类固醇。然而，这并非一种常规的“以防万一”的家庭措施，而是临床医生在特定情况下做出的选择。如果出现脓肿、会厌炎、严重脱水或呼吸困难，患儿不仅需要在家进行对症治疗，还需要住院治疗。[32]

表5. 哪些情况可以在家处理，哪些情况需要就医

情况	通常有效的方法
中度疼痛、流鼻涕、儿童饮水	居家观察，补充液体，服用扑热息痛或布洛芬
疼痛使孩子无法进食，但他可以喝水。	遵医嘱，食用清淡凉凉的食物，以增强疼痛缓解效果。
疑似A组链球菌感染	现场检查和测试
已确诊A组链球菌	遵医嘱服用抗生素
剧烈疼痛，常规止痛药效果甚微。	由医生重新评估
孩子几乎不喝水，而且精神萎靡。	紧急现场检查
患者会出现牙关紧闭、声音嘶哑、流涎或呼吸音嘈杂等症状。	紧急护理

表中的方法是基于美国疾病控制与预防中心、美国儿科学会和墨尔本皇家儿童医院的建议。[33]

反复发作及何时考虑扁桃体切除术

反复咽喉痛是令家长焦虑的常见原因，但频繁发作本身并不一定意味着孩子需要手术。对许多孩子来说，感染的频率会随着年龄的增长而自然降低，因此，现代扁桃体切除术的方法比过去更加保守。[34]

如果发作频率低于特定阈值，则观察优于手术。美国耳鼻咽喉头颈外科学会的一项指南回顾指出，如果一年内发作少于 7 次，两年内每年发作少于 5 次，或三年内每年发作少于 3 次，则建议采取观察等待策略。[35]

如果达到特定阈值，且每次发作均有记录，则可考虑手术治疗。确诊依据包括体温高于 38.3 摄氏度、颈部淋巴结疼痛、扁桃体斑块或 A 组链球菌检测呈阳性。也就是说，决定并非基于“我的喉咙经常发红”这样的描述，而是基于详尽的病史记录。[36]

即使采用不那么严格的阈值，也存在一些可以考虑进行扁桃体切除术的修正因素。这些因素包括多种药物过敏或抗生素不耐受、伴有复发性口腔溃疡、咽炎和颈部淋巴结炎的周期性发热综合征，以及既往有不止一次扁桃体周围脓肿病史。[37]

因此，对于反复发作的情况，家长不仅应该“治疗又一次咽喉痛”，还应该做好详细记录：日期、体温、是否有牙菌斑、检查结果、处方抗生素以及治疗反应。这些记录有助于医生将真正严重的复发性感染与一系列常见的儿童病毒感染区分开来。[38]

表 6. 复发性感染时何时考虑行扁桃体切除术

情况	方法
一年内不到7集	通常观察
两年内每年播出不到5集	通常观察
三年内每年不到3集	通常观察
一年内播出7集	如果能够记录疾病的病程，就可以讨论手术治疗。
每年5集，持续2年	如果能够记录疾病的病程，就可以讨论手术治疗。
每年3集，持续3年	如果能够记录疾病的病程，就可以讨论手术治疗。
复发性扁桃体周围脓肿或特殊因素	需要由耳鼻喉科医生进行个别评估。

表格中的标准是根据儿童扁桃体切除术的最新指南制定的。[39]

预防、传染性和预后

预后通常良好。典型的病毒性咽喉炎症状通常会在一周左右消退，并发症很少见。这也是为什么在没有危险信号的常规就诊中，主要策略仍然是护理、止痛和观察，而不是“谨慎”使用处方抗生素的原因之一。[40]

预防主要依靠一些简单的措施：保持手部卫生、注意呼吸礼仪、避免共用瓶子和餐具，以及在感染急性期避免密切接触。这一点对于A组链球菌感染尤为重要，因为密切接触和人群聚集会增加传播风险。[41]

如果确诊为A组链球菌感染，并开始使用正确的抗生素，传染性会迅速下降。根据美国疾病控制与预防中心的说法，经过至少12小时的充分抗生素治疗后，传染能力会降低，当儿童退烧且自开始治疗至少12-24小时后，即可返回学校或托儿所。[42]

确诊链球菌感染的治疗不仅仅是为了缓解疼痛。抗生素还可以降低并发症的风险，并限制感染的传播。链球菌感染的并发症包括扁桃体周围脓肿和咽后脓肿、颈部淋巴结炎、中耳炎，以及在某些患者中出现的免疫相关并发症，包括急性风湿热。[43]

主要的实际结论是：大多数儿童的咽喉痛是无害的，无需抗生素即可痊愈；但如果疼痛伴有呼吸困难、脱水、牙关紧闭、皮疹、严重嗜睡或频繁复发等症状，则需要改变治疗方法。决定病情严重程度的并非扁桃体本身的红肿程度，而是整体的临床表现。[44]

常问问题

我应该给每个孩子喉咙痛都服用抗生素吗？
不应该。大多数儿童喉咙痛是由病毒引起的，无需抗生素即可痊愈。抗生素主要用于确诊的A组链球菌感染，以及医生处方中的某些复杂情况。[45]

光看喉咙就能判断是否得了链球菌性咽喉炎吗？
不能。如果没有明显的病毒感染症状，医生会使用快速咽拭子检测或咽拭子培养。单凭扁桃体的外观无法可靠地区分病毒感染和链球菌感染。[46]

如果快速检测结果为阴性，何时需要进行咽拭子培养？
对于 3 岁以上有症状的儿童，如果 A 组链球菌快速检测结果为阴性，建议进行咽拭子培养以确认。这样做是为了避免漏诊假阴性结果。[47]

为什么 3 岁以下儿童接受链球菌检测的可能性较低？
因为典型的链球菌性咽炎在他们当中很少见。除非存在特定的危险因素或非典型临床情况，否则通常不需要对该年龄组进行常规检测。[48]

在家护理中，食物和水哪个更重要？
如果是喉咙痛，水比食物更重要。如果孩子吃得少但喝水充足，通常比几乎不喝水更容易忍受。家庭护理的目标是保持水分充足并缓解疼痛，以便孩子能够吞咽。[49]

蜂蜜可以用于治疗喉咙痛吗？
可以，但仅适用于 1 岁以上的儿童。由于存在肉毒杆菌中毒的风险，不应给 12 个月以下的婴儿服用蜂蜜。[50]

患链球菌性咽喉炎的孩子什么时候可以重返校园？
当孩子临床症状明显好转、没有发烧，并且服用正确抗生素至少 12-24 小时后，就可以返校了。[51]

何时应该考虑扁桃体切除术？
通常情况下，当扁桃体炎发作频繁且有记录时就应该考虑：一年内发作 7 次，两年内每年发作 5 次，或三年内每年发作 3 次，或者存在特殊因素，例如复发性扁桃体周围脓肿。[52]

咽喉痛最危险的症状有哪些？
呼吸音异常、流涎、吞咽困难、牙关紧闭、单侧剧烈疼痛、声音嘶哑、极度嗜睡、颈部疼痛和肿胀以及脱水迹象。出现这些症状需要立即进行面诊。[53]