出血性中风

出血性中风是指脑内动脉破裂导致脑组织出血的一种中风。然而，临床实践中通常使用“出血性中风”一词来指由最常见的脑血管疾病引起的脑内出血：高血压、动脉粥样硬化和淀粉样血管病。

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流行病學

出血性中风占所有中风的8-15％。

出血性中风的多病因决定了它在任何年龄，包括儿童时期都有可能发展成出血性中风，但是，如果考虑到最常见的病因，脑出血最常发生在50-70岁之间。

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原因 出血性中风

出血性中风的病因是血液溢出血管床，进入脑实质、脑室或脑膜下。出血性中风占所有脑血管意外的15%。

各种疾病和病理状况都可能引起出血：各种原因的动脉高血压、淀粉样血管病、中枢神经系统动脉瘤和血管畸形、血液病（红血病、血栓形成倾向）、血管炎、系统性结缔组织疾病。使用抗凝剂和纤溶酶治疗，以及滥用其他药物（例如苯丙胺、可卡因）都可能引发出血。

最常见的原因是高血压和淀粉样血管病。

出血性中风的病因如下：

• 60%-70% 的患者病因是动脉高血压。
• 20％的病例为动脉瘤或动静脉畸形。
• 约8-10%是由于动脉粥样硬化引起的各种血管病变。
• 70-80％ 的蛛网膜下腔自发性出血是由于动脉瘤（AA）破裂引起的，5-10％ 的蛛网膜下腔自发性出血是由于动静脉畸形（AVM）破裂引起的。
• 血液凝固系统疾病和使用抗凝剂是蛛网膜下腔出血 (SAH) 的极为罕见的原因。
• 在 15% 的病例中，出血源仍然未知。

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發病

出血性中风的发病机制与脑内动脉破裂和脑组织出血有关。其发生可能由以下几种主要机制引起：

1. 动脉瘤：动脉瘤是脑内动脉的结状扩张。随着动脉瘤的增大，动脉壁会变薄，稳定性也会降低。动脉瘤破裂会导致血液渗入脑组织。
2. 动静脉畸形 (AVM)：AVM 是指脑内动脉和静脉之间的异常连接。AVM 的结构异常，可能比正常的动脉和静脉更脆弱。AVM 破裂会导致脑出血。
3. 高血压：高血压会削弱脑动脉壁，使其更容易破裂。
4. 创伤：头部创伤会损伤大脑的动脉或静脉，从而导致出血。

症狀 出血性中风

脑出血的临床表现非常典型。出血性中风发病急骤，常伴有高血压。其特征是剧烈头痛、头晕、恶心呕吐，局部症状迅速发展，随后觉醒程度逐渐下降——从中度昏迷到昏迷状态。意识障碍之前可能出现短暂的精神运动性躁动。皮质下出血可能始于癫痫样发作。

出血性中风的局部神经系统症状取决于血肿的部位。考虑到脑内血肿最常见的部位，典型的局部症状包括偏瘫、言语和感觉障碍，以及以记忆力下降、批评和行为为形式的额叶症状。

患者在出血后即刻及随后几天的病情严重程度主要取决于脑部及脑错位症状的严重程度，而脑错位症状又取决于脑内血肿的体积及其定位。在广泛性出血和深部出血的情况下，由脑错位引起的继发性脑干症状会迅速出现在临床表现中。脑干出血和广泛性小脑血肿的特点是意识和生命功能迅速受损。出血突破脑室系统最为严重。其特征是出现兴奋性癫痫、高热、脑膜症状、意识迅速丧失以及脑干症状。

脑实质出血局部症状的严重程度主要取决于血肿的部位。内囊区域的小血肿可导致比位于脑功能较不重要的部位的大血肿更为严重的局部症状。

出血性卒中病程

出血最严重的时期，尤其是血肿广泛时，发生在发病的最初2-3周。此阶段患者病情的严重程度既取决于血肿本身，也取决于发病初期不断加重的脑水肿，这表现为全身脑部症状和脑错位症状的出现和发展。脑水肿和脑错位是患者在疾病急性期死亡的主要原因。先前存在的躯体并发症（肺炎、肝肾功能障碍、糖尿病等）的加重或失代偿也是此阶段的典型特征。由于患者无法活动，肺栓塞在疾病的此阶段是一个很大的危险因素。在发病的第2-3周结束时，存活患者的全身脑部症状开始消退，局部脑损伤的后果开始显现，随后决定了患者的致残程度。

形式

根据出血部位，颅内出血可分为脑内（脑实质内）、蛛网膜下腔出血、脑室出血和混合性出血（脑实质-脑室出血、蛛网膜下腔-脑实质出血、蛛网膜下腔-脑实质-脑室出血等）。出血类型很大程度上取决于病因。

脑内血肿

ICD-10 代码

I61.0-I61.9.脑出血。

除病因外，脑内血肿还可按部位和体积细分。绝大多数病例（高达90%）的血肿位于脑幕上部。脑内血肿可分为脑叶血肿、外侧血肿、内侧血肿和混合性血肿。

• 脑叶出血是指血液未超出相应脑叶的皮层和白质的出血。
• 皮层下核（内囊外）的出血通常被称为外侧中风，而丘脑的出血被称为内侧中风（内囊内）。
• 在实践中，最常见的是混合性脑内血肿，即血液扩散到多个解剖结构内。

后颅窝血肿约占所有脑内血肿的10%。它们最常位于小脑，较少位于脑干，而脑桥是它们最常发生的部位。

大脑半球内侧出血以及颅后窝血肿在约30％的病例中伴有血液突破脑室系统。

出血性中风的脑内血肿体积差异很大，从几毫升到100毫升甚至更多。确定血肿体积的方法有很多种。最简单的方法是根据CT扫描数据，使用以下公式计算体积：最大高度 x 最大长度 x 最大宽度：2。血肿的体积分布非常随意。通常将血肿分为小血肿（≤20毫升）、中血肿（20-50毫升）和大血肿（>50毫升）。小血肿、中血肿和大血肿的发生率大致相同。

出血性中风有多种形式，包括以下几种：

1. 脑出血 (ICH)：这是最常见的出血性中风。脑内动脉破裂导致血液渗入周围脑组织，从而引发脑出血。这会对出血区域的脑组织造成损伤。
2. 蛛网膜下腔出血 (SAH)：当血液渗漏到脑表面与其内膜（称为蛛网膜）之间的间隙时，就会发生蛛网膜下腔出血 (SAH)。蛛网膜下腔出血最常见的原因是动脉瘤破裂，但也可能由其他原因引起。SAH 通常伴有剧烈头痛，并可能引发癫痫。
3. 硬膜下出血：这种出血性中风的特征是硬脑膜下出血，硬脑膜是大脑和颅骨内部之间的膜。它通常与头部创伤有关，并且症状可能缓慢出现。
4. 硬膜外出血：血液积聚于颅骨和硬脑膜之间，即发生硬膜外出血。硬膜外出血也与创伤有关，可能导致脑结构受压，需要紧急手术。

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並發症和後果

出血性中风可引起严重的并发症和后果。其中包括：

1. 脑功能受损：出血性中风会导致出血区域的脑组织受损。这会导致运动功能、感觉功能、协调能力和言语能力受损。
2. 癫痫发作：在某些情况下，出血性中风会引起癫痫发作（癫痫发作），这会进一步恶化患者的病情。
3. 瘫痪：脑出血可能导致半个身体瘫痪（偏瘫）或一侧身体瘫痪（偏瘫），具体取决于大脑受损的部位。
4. 意识丧失：出血性中风会导致意识丧失和昏迷，可能需要呼吸机支持和重症监护。
5. 感染：中风后，尤其是患者住院或接受长期康复治疗时，可能会发生肺炎或尿路感染等感染。
6. 心脏并发症：出血性中风会影响心脏并导致心律失常、低血压和其他心脏并发症。
7. 长期致残后果：许多出血性中风的幸存者会经历长期后果，如丧失自我照顾能力、残疾和生活质量下降。
8. 复发：患有出血性中风的人可能有再次中风的风险，特别是如果他们不采取措施控制高血压或动脉粥样硬化等风险因素。

診斷 出血性中风

出血性中风的诊断涉及多种方法和程序，旨在确定中风的存在、类型以及评估损伤程度。需要注意的是，快速准确地诊断出血性中风对于选择合适的治疗方法至关重要。诊断出血性中风的主要方法如下：

1. 临床检查：医生首先检查患者并评估其症状。出血性中风的典型症状可能包括剧烈头痛、呕吐、癫痫发作、意识水平下降以及与高血压和心脏问题相关的症状。
2. 教育研究：可以进行以下教育研究来观察大脑并检测出血：

• 头部计算机断层扫描 (CT)：可以检测是否存在出血并确定其位置。
• 头部磁共振成像（MRI）：提供大脑和出血的更详细图像。

急性脑血管意外的主要诊断方法是CT或MRI。这些方法可以区分中风类型，确定脑内血肿的位置和体积，伴随的脑水肿和脑错位程度，以及脑室出血的存在和发生率。应尽早进行CT检查，因为其结果在很大程度上决定了患者的管理和治疗策略。此外，还需要反复进行CT检查，以追踪血肿的演变和脑组织的动态状态。后者对于及时调整药物治疗尤为重要。通常情况下，无论疾病发作后多久，CT数据的评估都不会出现困难。MRI数据的解读似乎更为复杂，这是因为MP信号会根据血肿的演变而变化。最常见的误诊是“脑内肿瘤伴出血”。

• 数字血管造影：使用不透射线物质来观察脑血管并识别出血源的测试。

3. 血液检查：用于测量血小板水平、凝血状态和其他可能与出血性中风相关的参数。
4. 腰椎穿刺（脊椎穿刺）：在某些情况下，可能需要进行腰椎穿刺以排除症状的其他可能原因。
5. 心电图 (ECG)：一种心脏活动测试，用于评估心脏功能和检测心律失常。
6. 其他检查：其他检查可能包括超声心动图（心脏超声波），这有助于识别导致出血性中风的栓塞（血凝块）来源。

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鑑別診斷

出血性中风应主要与缺血性中风相鉴别，后者占所有中风的80-85%。为了尽早开始适当的治疗，必须确诊。基于临床数据进行鉴别诊断并非总是可行，因此，确诊中风的患者最好入住配备CT或MRI设备的医院。

缺血性中风的特点是全身脑部症状进展缓慢，无脑膜症状，部分病例可出现短暂性脑血管意外等前兆，并伴有心律失常病史。缺血性中风时，腰穿抽取的脑脊液成分正常，而出血性中风时可能含有血液。需要强调的是，如果患者总体病情严重，最好不要进行腰穿或谨慎进行，因为抽取脑脊液可能会导致脑错位。

高血压引起的脑内血肿还必须与其他病因引起的血肿以及缺血灶或肿瘤内的出血相鉴别。病史、患者年龄以及血肿在脑实质内的定位都至关重要。

动脉瘤出血的典型部位是：大脑前/前交通动脉动脉瘤的血肿通常位于额叶内侧基底部；颈内动脉或大脑中动脉动脉瘤的血肿通常位于额叶和颞叶基底部，靠近大脑外侧裂。MRI 还可以显示动脉瘤本身或动静脉畸形的病变血管。

如果怀疑有动脉瘤破裂或动静脉畸形（主要由于患者年龄较小），则需要进行血管造影检查。

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治療 出血性中风

脑内血肿患者的治疗可采用保守治疗和手术治疗。

治疗策略问题必须根据对患者的全面临床和仪器评估结果以及与神经外科医生的强制性会诊来决定。

出血性中风的药物治疗

脑内血肿患者的保守治疗原则与任何类型中风患者的一般治疗原则相符。疑似脑内血肿患者的治疗措施应在入院前开始，首先评估患者外部呼吸功能和心血管活动的正常性。如果出现呼吸衰竭的征兆，则需要插管并连接人工呼吸机。恢复动脉血压正常对于纠正心血管系统状态至关重要：通常，出血性中风患者的动脉血压会急剧升高。

住院期间，应继续采取措施，确保充足的外部呼吸和血氧，恢复心血管系统功能，并维持水电解质平衡。最重要的措施是减少脑水肿的治疗。建议使用止血药物和降低血管壁通透性的药物。必须预防血栓栓塞。精心护理患者至关重要。

纠正动脉压时，应避免动脉压急剧下降，因为这会导致灌注压下降，尤其是在颅内高压的情况下。建议将平均动脉压维持在130毫米汞柱左右。为了降低颅内压，应联合使用渗透利尿剂和利钠剂，但需每日至少监测两次血电解质，并可服用巴比妥类药物，以及静脉注射胶体溶液。使用糖皮质激素无效。药物治疗必须在监测脑血管系统状态和生命体征的主要指标的条件下进行。监测范围取决于患者的病情严重程度。

在治疗脑内血肿患者时，必须考虑到高血压不仅会损害脑血管系统，还会损害其他器官和系统。高血压患者常伴有各种并发症（糖尿病、动脉粥样硬化、肥胖症），因此脑内血肿患者的特点是各种躯体并发症的快速增加。

出血性卒中的外科治疗

脑内血肿手术干预的适应症取决于诸多因素，其中最重要的是出血量、出血部位以及患者的病情。尽管已有大量研究探讨脑内血肿手术治疗的可行性，但尚未达成共识。随机研究未能证实某种手术方法的优劣。非随机研究表明，在某些特定条件下以及某些患者群体中，手术具有有效性。

手术的合理性在于挽救患者生命，因此大多数干预措施都是在出血后立即进行的。在某些情况下，可以清除血肿，以便更有效地消除局部神经系统疾病。这类手术可能会被推迟。

保守治疗与手术治疗结果对比分析显示，对于脑幕上血肿，无论其部位如何，体积不超过30 ml 时均不宜手术治疗，因为小血肿很少引起生命障碍。对于体积超过60 ml 的血肿，保守治疗的效果通常较差。对于中等体积血肿（30-60 ml）的患者，确定手术指征和选择手术干预方式最为困难。在这些情况下，意识障碍程度、脱位症状的严重程度、血肿的定位、灶性脑水肿的严重程度以及是否合并脑室出血均具有预后意义。昏迷状态，尤其是伴有明显脑干功能障碍的患者，被视为手术的禁忌症，因为对此类患者进行手术的死亡率可达100%。深层结构中的血肿定位不利。

对于小脑血肿，手术指征更为广泛，因为该部位的血肿可能导致生命功能迅速紊乱。

因此，旨在清除脑内血肿的手术干预主要适用于脑叶或侧脑血肿体积超过 50 ml 的患者，以及小脑血肿患者。

手术方法的选择主要取决于血肿的位置和大小。脑叶和侧脑室血肿最好直接清除。近年来，穿刺抽吸联合局部纤溶治疗也得到了广泛的应用。对于内侧卒中和混合性卒中，立体定向血肿清除术被认为更为温和。然而，由于术中无法进行仔细的止血，立体定向血肿清除术更容易发生出血复发。

除了清除血肿外，出血性中风可能还需要脑室外引流。脑室外引流适用于大量脑室出血、小脑血肿患者的闭塞性积水以及控制颅内压。

預防

出血性中风的不良后果再次强调了疾病预防的重要性。这方面的主要措施是尽早发现高血压患者并进行系统、充分的药物治疗，这可以将中风风险降低40%至50%，以及消除高血压和中风的危险因素：吸烟、大量饮酒、糖尿病、高胆固醇血症。

預測

出血性中风的预后通常不佳。总死亡率高达60-70%，脑内血肿清除后死亡率约为50%。无论是否接受手术，患者死亡的主要原因是脑水肿加重和脑错位（30-40%）。第二大死因是复发性出血（10-20%）。约2/3的中风患者会终身残疾。决定该病预后的主要因素包括血肿体积、伴随血液进入脑室、血肿位于脑干、既往使用抗凝剂史、既往心脏病史以及高龄。

可能有用的著名神经病学教科书列表：

1. 《亚当斯和维克多的神经病学原理》，作者：Morton S. Dight、Martin Samuel 和 Allan H. Roper。
2. 《布拉德利和达洛夫的神经病学临床实践》，作者：罗伯特·B·达洛夫、约瑟夫·J·芬肖、约瑟夫·B·张、理查德·B·罗森布鲁姆。
3. 丹尼斯·L·卡斯珀、安东尼·S·福奇、约瑟夫·洛斯卡尔佐等人编著的《哈里森内科学原理》（一本内容丰富的内科学教科书，包括神经病学章节）。
4. 莫顿·D·迪特 (Morton D. Dight) 著的《神经病学：国家医学独立研究系列》。
5. 沃尔特·R·比林斯 (Walter R. Billings) 著《非神经病学家的神经病学》。
6. 《神经病学原理》，作者：雷蒙德·D·亚当斯、莫里斯·V·维克多。
7. 《神经病学：皇后方阵教科书》，作者：加勒特·菲茨杰拉德、迈克尔·P·布莱斯代尔、罗布·菲利普斯等人。

参考

Gusev, EI 神经病学：国家领导力：共 2 卷 / EI Guseva、AN Konovalova 和 VI Skvortsova 编 - 第二版，修订版及附加 - 莫斯科：GEOTAR-Media，2021 年