閉合性損傷和膀胱創傷
最近審查：17.10.2021
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什麼原因導致閉合性損傷和膀胱創傷？
描述了膀胱的自發性破裂，其在器械研究期間的損傷：膀胱整形術，TUR和增加容量的液壓拉伸。
在該間隙的機構被設置到字符和的創傷性衝擊強度，膀胱尿的填充度。膀胱內壓力的突然增加以相同的力傳遞到含有尿液的膀胱的所有壁上。因此，它的側壁由骨頭，膀胱基和相鄰包圍到盆膈，抵消增加的膀胱內壓，而至少和氣泡istonchonnaya最保護的部分，轉化為腹腔被打破了。因本機制的腹膜內膀胱壁的不連續性，從內向外延伸：第一粘膜，粘膜下然後和肌肉層至少腹膜。
在許多情況下，腹膜保持完整，導致膀胱內容物的腹膜下擴散。類似的流體動力學破裂可以通過骨盆環的碎片以及其骨折的後退碎片壓縮溢出的膀胱而引起，而不會直接損傷具有骨碎片的血管壁。
另外一個因素在恥骨和經常暴露膀胱恥骨聯合POI此破裂腹膜外的片段的發散影響恥骨張力囊性韌帶。最後，頸部附近的膀胱受損會導致恥骨和坐骨骨碎片的移位，儘管在手術過程中很少發現膀胱的傷口。
這一事實解釋了骨盆環的彈性，由此在受傷時損傷膀胱的骨碎片隨後可以離開傷口管。並非所有骨盆骨折，即使骨盆環連續性不連續，也伴有膀胱破裂。顯然，由於其損傷，必須在其中具有足夠量的尿液，這有助於壁接近骨盆的骨骼並且在受傷時膀胱的位移較小。
區分瘀傷，膀胱壁不完全破裂（尿液不會溢出），並用尿液排出周圍組織或腹腔完全破裂。由於傷口的炎症和壞死變化，膀胱尿液溢出以及排尿時膀胱內壓力增加，不完全中斷變成完全崩潰。這種機制導致兩階段破裂。
閉合性損傷和膀胱損傷的症狀
閉合性膀胱病變的特徵在於膀胱本身損傷的症狀，對其他器官和骨盆骨的損傷跡象，創傷的早期和晚期並發症的表現。血尿，排尿障礙，腹部疼痛火恥骨上區在患者的創傷史的初步檢查可懷疑膀胱損傷。
對於孤立的病變，在恥骨上區域發生疼痛。違反排尿和血尿。膀胱損傷的排尿障礙是不同的。該病症的性質與通過傷口開口進入周圍組織或進入腹腔排空膀胱的程度有關。由於膀胱有瘀傷和不完全破裂，排尿迅速，疼痛，有可能急性排尿。
有時，輕度受傷，排尿仍然正常。完全缺口的特徵是沒有獨立的排尿，伴有頻繁和痛苦的衝動，但與排尿延遲不同，在恥骨上方確定了中耳炎。當腹膜外損傷它很快就被漸進鈍化代替不具有明確的界限，並腹腔內間斷中耳炎與自由流體的腹腔中存在結合。當膀胱在不孕的小便衝動的背景下破裂時，有時可能會分離幾滴血液，長時間沒有排尿和衝動它。
損傷膀胱的一個重要症狀- 血尿，其強度依賴於向別墅和它的位置的損害。當損傷，外部和內部的局部，腹膜內的不連續性肉眼血尿是瞬時的或甚至不存在，而字符在頸部和膀胱三角顯著間斷表達。然而，孤立的膀胱破裂極少伴有明顯的失血和休克。
當膀胱腹膜症狀發展緩慢的腹腔內破裂，逐漸增加（2-3天），輕度多變，往往是泌尿性腹膜炎的延誤診斷的原因。
最初定位於恥骨上疼痛變得漫角色，加入腸麻痺，脘腹脹滿，大便延遲和天然氣，噁心，嘔吐。清潔灌腸後，有一個糞便和氣體脫落。腹部參與呼吸，腹壁和壓痛到腹部觸診次要的肌肉緊張或中度表達腹膜症狀輕微，長時間聽診蠕動。
24小時後患者病情惡化，中毒症狀加入，白細胞增多，氮質血症發展。進入受感染的尿液腹腔引起腹膜炎的畫面的前面的外觀，但說到脫穎而出診所動態腸梗阻，伴隨著尖銳的腸腫脹。在沒有關於創傷的記憶信息的情況下，這種臨床圖片被視為食物中毒。
當腹膜外損壞數小時後損傷血尿強度降低，但會增加頻率和裡急後重。在恥骨上和腹股溝區域，皮膚和皮下組織的腫脹表現為睾丸腫脹。受害者的病情惡化逐漸由於增加尿毒性和盆腔蜂窩組織炎或膿腫的發展，通過高體溫所證明的，實驗室分析 - 白細胞增多與左移，低色素性貧血，增加的殘留氮氣，尿素和血清肌酐。
在50-80％的病例中，合併膀胱損傷的人處於崩潰和休克的狀態，顯著改變了臨床表現的性質並使診斷變得困難。分離的骨盆骨折paravesical血腫也可以由疼痛，排尿困難，壓力和壓痛表現到腹壁的觸診，延緩氣體糞便和尿液。這些症狀可能與頂葉腹膜血腫的刺激，膀胱頸的壓迫有關。
對特殊研究懷疑膀胱損傷適應症，確認膀胱損傷的事實，確定其外觀和計劃治療策略。
閉合性損傷和膀胱損傷的並發症
膀胱損傷的並發症通常是由於晚期診斷損傷或不及時治療而發生的。
膀胱損傷的並發症：
- 增加尿路腫瘤：
- 骨盆的痰液;
- 局限性膿腫;
- 尿腹膜炎;
- 粘連性腸梗阻;
- 敗血症。
如果膀胱頸，陰道，直腸受損，未及時消除，尿失禁，尿瘺，發育狹窄。將來，可能需要整形手術
對骶骨，骶骨根部或骨盆神經的廣泛創傷導致膀胱去神經支配和泌尿功能受損。如果膀胱功能障礙的原因是對神經支配的侵犯，那麼有一段時間你可能需要進行導管插入術。由於骶神經叢的一些嚴重損傷，由於膀胱肌肉的張力降低及其神經源性功能障礙，可以維持排尿的侵犯。
瘀傷和不完全膀胱破裂的並發症很少見：血尿，尿路感染，膀胱體積減少，膀胱偽蛻膜的形成較少。
閉合性水皰的診斷和膀胱損傷
閉合性膀胱損傷的診斷基於對損傷的情況和機制，體格檢查數據，實驗室和放射診斷方法的分析。
膀胱病變的院前診斷有一定困難：只有20-25％，發送到與正確診斷，醫院，其中腹膜外破裂的認可不會造成太大的困難受害者。高頻率組合膀胱損傷骨盆骨折是驚人的醫生，並與相應的投訴，排尿障礙，尿中帶血也需要額外的超聲檢查和影像學檢查，以正確的診斷和早期入院後進行手術治療的第一時間。
診斷腹膜內破裂的情況是完全不同的。大約50％的受影響人群發生了典型的腹膜內損傷情況，因此對患者的監測延遲。創傷的臨床症狀（嚴重一般狀況，快速脈衝，腹脹，在腹腔內自由流體的存在下，腹膜刺激症狀，排尿障礙等症狀）不存在或休克和失血的背景中表達差。
腹部和骨盆的磨損，瘀傷和其他創傷跡象，損傷機制的澄清，患者病情評估和膀胱充盈程度有助於懷疑他的損傷。直腸觸診取決於其損傷，血腫和骨折的尿漏，膀胱 - 直腸褶皺的懸垂。
在檢查患者時，必須注意前腹壁的擦傷和皮下血腫，會陰部和大腿內側的瘀傷。有必要在視覺上評估尿液的顏色。
膀胱損傷最典型的症狀是大眼皮（82％）和触診時腹部壓痛（62％）。膀胱創傷的其他症狀是微血尿，無法排尿，恥骨上區域血腫，前腹壁肌肉緊張，動脈低血壓，利尿減少。
如果患者處於中毒狀態，則不會立即出現上述症狀。對於完整的泌尿生殖膈膜，尿液內含物僅限於骨盆區域。在泌尿生殖膈上筋膜破裂的情況下，尿液滲入陰囊，會陰和腹壁。當膈肌的下筋膜破裂時，尿液會滲入陰莖和/或大腿。
最簡單，可接近且不需要高質量和特殊設備的膀胱損傷診斷方法是診斷性導尿，在沒有尿道損傷跡象的情況下，用軟導管謹慎進行。
症狀表明膀胱損傷：
- 未長時間排尿的患者膀胱中尿液不足或微量：
- 大量尿液，遠高於膀胱的生理能力;
- 血液混合尿液（有必要排除血尿的腎臟）;
- 通過導管注射和排出的液體體積之間的不一致（Zeldovich的陽性症狀）;
- 釋放的液體（尿液和滲出物的混合物）含有高達70-80克/升的蛋白質。
用於檢測游離的血液和尿液進入腹腔，近年來，廣泛使用的超聲檢查，腹腔鏡檢查和laparocentesis （診斷穿刺腹壁）。引入腹腔的導管交替地指向下腔，迴腸和骨盆腔內，通過注射器移除腹腔內容物。當接收血液時，膽汁，腸內容物或尿液混合的液體，內臟器官受損並且進行緊急剖腹手術。另外，在導管進入液體的情況下被引入到的400-500毫升生理氯化鈉溶液的腹膜腔中，然後吸出，並為血液雜質，澱粉酶和尿液分析。腹腔穿刺術的陰性結果使得可以避免剖腹手術。
為了檢測在腹腔穿刺期間或在手術期間獲得的傷口排出物和腹膜內液中的少量尿液，確定選擇性地濃縮在尿液中並作為其指標的物質的存在。最合適的內源性物質是氨，其在尿液中的濃度是血液和其他生物液體中的數千倍。
測定試驗液中尿液的方法。向5ml試驗液中加入5ml 10％三氯乙酸溶液（沉澱蛋白質），混合併通過濾紙過濾。在用於鹼化的透明無色滲濾液中，倒入3-5毫升10％的苛性鉀（KOH）溶液和0.5毫升奈斯勒試劑。如果測試液體含有超過0.5-1％的尿液，則呈橙色，變渾濁並出現棕色沉澱，這被認為是對泌尿器官的損害。在測試液中沒有尿液的情況下，它仍然是透明的淺黃色。
在提供緊急護理的實踐中，超聲，膀胱導管和腹腔穿刺是診斷膀胱損傷的最可接受的方法。
相同的方法 - 在提供合格的外科護理階段的主要診斷技術，其沒有X射線設備的設備。
在膀胱鏡檢查診斷膀胱值的不連續性在患者鋪設泌尿座（休克骨折骨盆），填充不連續密集血尿防止檢查由於能見度差膀胱的不可能性的複雜性的限制。在這方面，努力進行膀胱鏡檢查，以防懷疑膀胱損傷不應該。它可以在最後階段被使用，如果臨床和影像學結果並不支持，但不具有足夠的可靠性，損害排除，以及患者的病情允許進行膀胱鏡檢查。
一定要進行實驗室血液檢查，以評估出血（血紅蛋白，血細胞比容和紅細胞）和尿液的嚴重程度。高水平的電解質，血清肌酐和尿素導致懷疑膀胱腹膜內破裂（尿液進入腹腔，尿腹水並被腹膜吸收）。
Makrogematuriya
巨結腸是一種永久性且重要但並非獨特的症狀，伴隨著所有類型的膀胱損傷。大量研究表明，髖部骨折的大血尿與膀胱破裂密切相關。在膀胱破裂期間，血尿發生率為97-100％，髖部骨折發生率為85-93％。這兩種情況同時存在是膀胱造影的嚴格指徵。
沒有任何下泌尿道創傷知識的孤立性血尿不是膀胱造影術的指徵。可能懷疑膀胱損傷的其他因素是動脈低血壓，血細胞比容降低，患者的一般嚴重狀況以及盆腔中的液體積聚。如果骨盆骨的創傷不伴有巨大尿，那麼嚴重的膀胱損傷的可能性就會降低。
對於膀胱造影術前的尿道痙攣，有必要進行複古的逐漸尿道造影，以確定可能對尿道造成的損害。
Mikrogematuriya
骨盆環和微觀血尿的斷裂的組合指示給尿道損傷，但是，如果在小於25的紅血細胞在高倍率視野尿液的一般分析，膀胱破裂的概率是小的。在所有膀胱破裂患者中，檢測到血尿 - 在高放大倍數下視野中超過50個紅細胞。
如果根據大量增加的尿液分析數據，紅細胞的數量在視野範圍內超過35-50甚至200，則建議進行膀胱造影。
應採取預防措施以在童年創傷，因為根據通過檢測紅細胞20在高放大倍數的視野沒有膀胱造影可損失高達膀胱破裂的25％進行了研究。
放射線照相術可以顯示腹腔內的骨折，游離液和氣體。
在大多數膀胱病變中伴有下行膀胱造影的排泄性尿路造影，特別是並發休克，由於這一事實而提供的信息很少。造影劑的濃度不足以檢測尿液夾雜物。在64-84％的觀察結果中使用排泄性尿路造影術治療膀胱和尿道損傷會產生假陰性結果，因此其用於診斷是不合適的。標準排泄尿路造影期間通常的膀胱造影階段不允許排除膀胱損傷。
膀胱造影
逆行膀胱造影是診斷膀胱損傷的“黃金標準”，可以揭示膀胱完整性的違反。在腹膜內和腹膜外破裂之間進行鑑別診斷，確定糞便的存在和定位。除了高信息量外，該方法安全，不會使受害者的病情惡化; 它不會導致從造影劑進入並發症入腹腔或組織paravesical - 間隙檢測應與膀胱造影除濕腹部或引流手術zatokov。建議將逆行膀胱造影與Ya.B的分解結合起來。澤利多維奇。
為了提供在導管高信息研究成緩慢引入至少300毫升水溶性造影劑1-2％奴佛卡因溶液10-15％溶液與廣譜抗生素膀胱。在前額（前後）和矢狀（斜）投影中進行膀胱的一系列X射線圖像。排空膀胱後一定要拍照，以明確圍泡和腹膜後組織腫脹擴散的局限性和性質，使研究的有效性提高13％。
膀胱損傷的主要影像學證據是造影劑的存在（停滯）超出其極限，間接射線照相是其向上或向側面的變形和位移。腹膜外破裂和氣泡周圍血腫更常見間接徵象。
腹膜內破裂的特徵性直接射線照相徵像是明顯的側向邊界，由於囊性陰影與鑄造對比度的重疊，膀胱的上凹輪廓凹陷且不均勻。腹膜內破裂時，腸道環形形成對比：直腸囊泡（直腸 - 子宮）凹陷。由於它們位於腫脹腸的環之間的位置，因此很好地描繪了倒入腹腔中的造影物質的陰影。
跡象腹膜外破裂模糊輪廓膀胱含糊：zatoki paravesical不透射線的物質在纖維中單獨的條帶（火焰發散光線）以低雲的簾的形式 - 介質; 堅實的停電沒有清晰的輪廓 - 一個很大的差距。
所有罰款通常都位於/ ossa髖臼的上緣之下。
如果未遵守上述規則，則有可能獲得錯誤結果。在這些膀胱造影的基礎上，基於歐洲泌尿科醫師協會（2006）的協議對膀胱損傷進行了分類。
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超聲檢查
不推薦使用超聲波診斷膀胱損傷作為常規檢查方法，因為它在檢測膀胱損傷方面的作用很低。
超聲可以檢測腹腔中的自由流體，小骨盆的纖維素中的流體形成（尿液形成），膀胱腔中的血凝塊，或者當通過導管填充時膀胱缺乏可視性。目前，由於多發傷患者更有可能進行CT掃描，因此超聲的使用受到限制 - 這是一種信息量更大的診斷方法。
計算機斷層掃描
儘管CT掃描 - 選擇鈍性和穿透性腹部損傷和臀部，但他的日常使用的研究方法，即使有完整的膀胱是不切實際的，因為它是不可能從尿中漏出區分。出於這個原因，為了診斷膀胱病變結合進行與CT造影逆行膀胱 - CT膀胱造影。
CT-膀胱造影可以診斷膀胱損傷，準確度為95％，特異性為100％。在82％的病例中，CT數據與手術中獲得的數據完全一致。在膀胱腹膜內損傷的診斷中，CT-膀胱造影敏感性為78％，特異性為99％。當進行CT閃爍掃描時，在排空膀胱後進行額外的掃描不會增加該方法的靈敏度。
因此，CT與診斷膀胱病變方面對比度膀胱和逆行膀胱造影具有相同的信息值，但使用CT還允許腹腔，這無疑增加了調查的這種方法的診斷價值的診斷組合創傷。
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血管造影
在進行血管造影顯示出血隱藏的來源，同時在研究過程中產生受損血管栓塞。
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磁共振成像
MRI診斷膀胱損傷主要用於診斷尿道的綜合損傷。
對於腹腔損傷的臨床症狀，在手術期間檢查時，最終診斷出膀胱損傷的類型並不罕見。在修復腹腔的所有器官後，檢查膀胱的完整性。通過膀胱的傷口，如果其尺寸足夠，則對所有壁進行審核以排除腹膜外破裂。
需要檢查什麼？
如何檢查？
誰聯繫？
治療閉合性水皰和膀胱損傷
懷疑膀胱損傷是患者緊急住院治療的指徵。
治療策略取決於膀胱損傷的性質和其他器官的綜合損傷。在手術前感到震驚時，會進行抗休克措施。由於膀胱有瘀傷和不完全破裂，治療是保守的：處方臥床休息，止血，鎮痛，抗菌和抗炎藥物。
為了防止兩階段破裂，將永久性導尿管置於膀胱中。膀胱引流的持續時間是個體的，取決於損傷的嚴重程度，患者的狀況，損傷的性質，血尿的持續時間，骨盆血腫的再吸收持續時間（平均7-10天）。在移除尿道導管之前，必須進行膀胱造影並確保沒有造影劑條紋。
完全閉合性損傷的治療始終是迅速的。在手術干預的早期階段觀察到最佳結果。在手術干預之前，膀胱損傷是一項至關重要的任務 - 穩定患者的一般狀況。
在許多膀胱閉合性腹膜外破裂的患者中，即使尿液在腹膜上或外生殖器的葉中有外滲，其導管插入也是有效的。
據Corriere和Sandlera稱，39例膀胱破裂患者僅因排水而治愈，所有觀察結果均觀察到良好效果。Cass治療了18例膀胱腹膜外破裂患者，其中只有一例引流，僅觀察4例並發症。
一些作者認為，最好是經尿道引流膀胱，導致並發症水平較低。尿道導管放置10天至3週。膀胱造影術後切除。
在泌尿外科手術期間發生小的腹膜外膀胱損傷，可在10天內通過膀胱引流進行保守治療。到目前為止，在85％的病例中，膀胱病變會獨立癒合。
手術治療腹膜外鈍性創傷的適應症：
- 膀胱頸受損;
- 膀胱碎片中骨頭的碎片和骨頭碎片之間的膀胱壁的侵犯;
- 無法用尿道導管充分排出膀胱（凝塊形成，持續出血）;
- 同時對陰道或直腸造成損害。
實踐表明，手術過程越早進行類似的膀胱內和腹膜外病變，結果越好。
該操作的目的 - 修訂膀胱，使用可吸收縫線，尿流改道和重疊epitsistostomy式泌尿引流paravezikalnyh zatokov urogematom和骨盆組織縫合其單排接縫缺陷。
對於腹膜內損傷，進行中位剖腹手術。腹腔徹底排幹。膀胱的傷口用一行或兩行縫線封閉，所述縫合線具有腸線或合成的可吸收線。在縫合膀胱壁的缺陷之後，檢查接縫的緊密度。在腹腔中，留下薄的聚氯乙烯引流。
為了引入抗生素，將腹腔縫合到交付的排水管的位置。當在檢測囊壁的操作過程中和在手術結束時通過的亞甲藍或靛藍胭脂紅溶液的1％溶液的導管檢查接縫的密封性使用引進到膀胱的膀胱中的缺陷的難度是0.4％，在腹腔內的收據基礎塗料的以下。如果難以縫合膀胱的傷口，請將其外化。
腹膜外，容易接近的膀胱破裂用可吸收材料縫合，用兩排或單排縫合線縫合。隨著病變在膀胱底部和頸部區域的定位，由於它們不可接近，可以從其腔的側面施加浸入縫合線。來自外部的傷口孔被供給取決於傷口的通過恥骨上訪問的位置輸出漏極：然而，優選地通過沿Kupriyanova會陰或插塞孔上Buyalsky-MC Uorgeru。然後將導管以張力固定在大腿上一天，並在7天之後移除。
隨著膀胱頸從尿道脫離，由於在該區域中縫合的技術困難以及在外科手術干預時尿滲透的發展，幾乎不可能縫合發散部分。為了恢復尿道的通暢性並在將尿道成形術物排出到膀胱中之后防止在很大程度上形成狹窄，導管被引導通過尿道。
然後，在從傷口膀胱1-2羊腸線結紮的頸部邊緣0.5-1,5厘米的情況下被施加到尿道口附近的右和左，針腳逼尿肌膀胱和前列腺膠囊。連接逐漸結合，使膀胱更近並移除膀胱頸和尿道近端之間的透析酶。膀胱固定在其解剖床中。用膀胱（氯乙烯）管排出膀胱和管週空間。
尿道導管儲存4-6天。如果這是不可能覆蓋收斂，定影連字用於福利導管，氣囊充滿液體，並且導管靠近膀胱頸部的前列腺的張力，它們之間在接縫施加容易到達的地方，並固定到與張力導管股骨。當患者和膀胱尿道的頸部的長期干預比較的病情嚴重推遲到稍後的日期，並且操作結束和造瘻引流okolopuzyrnoto空間。
膀胱在任何破裂處排出，主要使用epicystostom，引流管應盡可能靠近膀胱尖端。
在將膀胱縫合在管下方縫合後，將管用腸線固定到膀胱壁上，將基質區域縫合到直肌的腱膜上。引流管的高位置可防止恥骨骨髓炎的發展。僅在某些情況下，對於女性孤立的小膀胱損傷，沒有腹膜炎和尿漏，膀胱傷口的縫隙緊密，允許用永久性導管排水7-10天。
在術後期間，建議通過虹吸引流裝置，引流裝置UDR-500，振動吸引器主動清除尿液。固定式真空吸塵。必要時，用抗菌溶液沖洗通過膀胱的流體，進入雙腔引流的引流內灌注系統或通過恥骨上通路安裝的額外毛細管。通過早期診斷和及時手術確定改善閉合性膀胱損傷的結果。許多機構的死亡率降至3-14％。受害者死亡的原因是
多處嚴重受傷，休克，失血，瀰漫性腹膜炎和尿膿毒症。
當患者的病情非常嚴重時，進行膀胱造口術並排出血管周圍組織。在患者病情穩定後進行重建手術。
骨盆骨折患者應在骨內固定骨折前對膀胱進行恢復手術。
在術後期間，開出了廣泛作用的抗生素，止血製劑，鎮痛藥。在絕大多數情況下，當使用這種治療病變的方法時，在不超過3週的時間內完成癒合。
膀胱腹膜內破裂是緊急手術的絕對指徵; 禁忌症 - 只有患者的痛苦狀態。如果懷疑腹部器官損傷的組合，建議在手術團隊中包括腹部外科醫生。
手術通路是低位中位剖腹手術。在打開腹腔後，對器官進行徹底的檢查以排除它們的組合損傷。在存在這種損傷的情況下，首先進行手術的腹部階段。
通常在腹膜的過渡性折疊區域中觀察到膀胱破裂。適宜使用的在藍色0.4％靛藍胭脂紅溶液或亞甲基藍染色尿1％溶液靜脈滴注，從而促進損傷膀胱難度的檢測檢測氣泡破裂的空間。
在檢測到膀胱壁的損傷後，進行epicystostomy，並使用可再吸收的材料用雙縫線封閉破裂。有時膀胱另外用尿道導管排出，並且用防腐劑溶液建立1-2天的膀胱永久性洗滌。
在沒有相關的腹部器官損傷的情況下，通過清潔和排水完成手術。排出管通過小骨盆腔內的反向經皮切口並沿著腹腔的左右側向通道安裝。當瀰漫性腹膜炎進行腸胃腸管插管時。
在術後期間，進行抗菌，止血，抗炎，輸注治療，腸道刺激和穩態障礙的矯正。
根據術後病程的特徵，單獨確定腹腔和膀胱的引流持續時間。同時，他們關注中毒指標，血尿持續時間，傳染性和炎症並發症的存在。