阿狄森氏病

Addison 病（原发性或慢性肾上腺皮质功能不全）是一种逐渐发展、通常呈进行性发展的肾上腺皮质功能不全。其特征包括低血压、色素沉着过度等多种症状，并可能导致肾上腺危象和心血管衰竭。诊断依据是检测血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 升高和血浆皮质醇降低。治疗取决于病因，但通常需要使用氢化可的松，有时还需要使用其他激素。

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流行病學

Addison 病每年每十万人中发病 4 人。该病可发生在所有年龄段，男性和女性发病率相同，临床上最常表现为代谢应激或创伤。严重症状（肾上腺危象）可能先于急性感染（常见病因，尤其是在败血症中）出现。其他病因包括创伤、手术以及出汗增多导致的钠离子丢失。

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原因 阿狄森氏病

在美国，约70%的Addison病病例是由特发性肾上腺萎缩引起的，可能由自身免疫过程引起。其余病例则是由肉芽肿（例如结核病）、肿瘤、淀粉样变性、出血或炎性坏死引起的肾上腺破坏。使用阻断糖皮质激素合成的药物（例如酮康唑、麻醉药依托咪酯）也可能引起肾上腺皮质功能减退。Addison病可能与糖尿病或多发性内分泌腺功能减退综合征（PDS）中的甲状腺功能减退有关。

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發病

观察到盐皮质激素和糖皮质激素缺乏。

盐皮质激素缺乏会导致钠排泄增加、钾排泄减少，主要通过尿液排出，但也可通过汗液、唾液和胃肠道排出。结果导致血浆钠降低、血浆钾升高。尿液浓缩功能障碍，加上电解质失衡，会导致严重脱水、血浆高渗性、酸中毒、循环血容量减少、低血压，最终导致循环衰竭。然而，在促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌受损引起的肾上腺功能不全中，电解质水平通常正常或仅有轻度改变。

糖皮质激素缺乏会导致低血压、胰岛素敏感性改变以及碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱。缺乏皮质醇时，必需的碳水化合物由蛋白质合成，从而导致低血糖和肝糖原储备减少。患者会出现虚弱症状，部分原因是神经肌肉衰竭。患者对感染、损伤和其他类型应激的抵抗力也会下降。

心肌无力和脱水会导致心输出量降低，并可能发展为循环衰竭。血浆皮质醇水平下降会导致促肾上腺皮质激素（ACTH）生成增加，血液β-促脂激素水平升高。β-促脂激素具有刺激黑素细胞的活性，并与ACTH共同作用，导致皮肤和黏膜色素沉着过度，这是Addison病的特征。因此，由垂体功能减退引起的继发性肾上腺皮质功能不全不会引起色素沉着过度。

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症狀 阿狄森氏病

早期症状和体征包括虚弱、疲劳和直立性低血压。色素沉着过度的特征是暴露部位（非暴露部位，尤其是受压点（骨性突起）、皮肤褶皱、疤痕和伸肌表面，颜色弥漫性变深，但程度较轻）。黑色素斑常见于额头、面部、颈部和肩部。

患者会出现白癜风区域，以及乳头、唇黏膜、口腔、直肠和阴道呈蓝黑色。常见症状包括厌食、恶心、呕吐和腹泻。患者可能出现抗寒能力下降和代谢功能减退。还可能出现头晕和晕厥。由于早期症状起病缓慢且缺乏特异性，常导致误诊为神经官能症。体重减轻、脱水和低血压是Addison病晚期的特征。

肾上腺危象的特征是严重乏力；腹部、下背部、腿部疼痛；外周血管功能不全，最终导致肾衰竭和氮质血症。

体温可能较低，但高热常见，尤其是在危象发生前曾有急性感染的情况下。相当一部分肾上腺功能部分丧失（肾上腺皮质储备功能有限）的患者，在生理应激（例如手术、感染、烧伤、重病）情况下会发生肾上腺危象。休克和发热可能是唯一体征。

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診斷 阿狄森氏病

根据临床症状和体征，可怀疑有肾上腺功能不全。有时仅当发现特征性电解质异常时才会怀疑诊断，包括低钠（<135 mEq/L）、高钾（>5 mEq/L）、低HCO3 _（ 15-20 mEq/L）和高血尿素。

提示Addison病的检查结果

生化血液检查	低钠血症（<135 mEq/L）。高钾血症（>5 mEq/L）。血浆钠钾比为30:1。 低空腹血糖 [< 50 mg/dL (< 2.78 mmol/L)] 低 HCO3 ( < 20 mEq/L) 高血尿素 [> 20 mg/dL (> 7.1 mmol/L)]
全血细胞计数	血细胞比容高。 白细胞减少症。 相对淋巴细胞增多。 嗜酸性粒细胞增多症
可视化	体征：肾上腺钙化、肾结核、肺结核

研究

实验室检查，首先测量血浆皮质醇和促肾上腺皮质激素 (ACTH)，可确诊肾上腺功能不全。ACTH 升高（>50 pg/mL）且皮质醇水平降低[<5 mcg/dL (<138 nmol/L)] 具有诊断意义，尤其是在严重应激或休克状态下的患者。ACTH 和皮质醇水平降低（<5 pg/mL）提示继发性肾上腺功能不全；需要注意的是，正常的 ACTH 水平不一定与极低的皮质醇水平相符。

如果促肾上腺皮质激素 (ACTH) 和皮质醇水平处于正常临界值，且临床观察提示肾上腺皮质功能不全，尤其是在接受手术的患者中，则应进行激发试验。如果时间紧迫（例如，紧急手术），应经验性给予氢化可的松（例如，静脉或肌肉注射 100 mg），随后进行激发试验。

如果在外源性促肾上腺皮质激素（ACTH）治疗后，皮质醇水平未升高，则可诊断为Addison病。继发性肾上腺皮质功能不全的诊断方法包括：延长促肾上腺皮质激素刺激试验、胰岛素耐受试验和胰高血糖素试验。

ACTH刺激试验需要静脉或肌肉注射250微克（mcg）的合成ACTH类似物。（一些作者认为，如果怀疑是继发性肾上腺功能不全，则应静脉注射1微克（而非250微克）的低剂量，因为这类患者在服用较高剂量时也会出现正常的反应。）服用糖皮质激素或螺内酯的患者应在试验当天跳过一次剂量。注射前正常的血浆皮质醇水平为5至25微克/分升（138至690毫摩尔/升），在30至90分钟内会翻倍，达到至少20微克/分升（552毫摩尔/升）。患有Addison病的患者，其血浆皮质醇水平低于正常值或低于正常值，30分钟内不会超过20微克/分升。继发性肾上腺功能不全患者对合成促肾上腺皮质激素 (ACTH) 类似物的反应可能正常。然而，由于垂体功能不全可能导致肾上腺萎缩，如果怀疑患者患有垂体疾病，可能需要在检查前3天，每日一次肌肉注射1毫克长效促肾上腺皮质激素 (ACTH)。

延长促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验用于诊断继发性（或三发性下丘脑性）肾上腺功能不全。肌肉注射1毫克合成的促肾上腺皮质激素（ACTH）类似物，每隔24小时测定一次皮质醇水平。第一个小时内的结果与短时间试验（第一个小时内测定）的结果相似，但对于Addison病，60分钟后皮质醇水平不再升高。在继发性和三发性肾上腺功能不全中，皮质醇水平会持续升高24小时或更长时间。只有在肾上腺萎缩持续的情况下，才需要使用长效促肾上腺皮质激素（ACTH）来刺激肾上腺。通常，先进行短时间试验，如果反应正常，再考虑进行进一步的检查。

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鑑別診斷

Addison病的鉴别诊断

色素沉着过度可见于支气管癌、重金属盐（例如铁、银）中毒、慢性皮肤病和血色病。黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers syndrome）的特征是面颊和直肠黏膜色素沉着。色素沉着过度和白癜风常同时出现，这可能提示Addison病，尽管其他疾病也会出现这种情况。

Addison病引起的虚弱症状可通过休息缓解，这与神经精神性虚弱不同，后者在早晨比体力活动时更严重。大多数肌病可通过其分布、色素沉着缺乏和特征性实验室体征来区分。

肾上腺功能不全患者因糖异生减少而发生空腹低血糖。相比之下，胰岛素分泌过多引起的低血糖患者可能随时发作，通常食欲增加，体重增加，肾上腺功能正常。需要将Addison病患者的低钠血症与心脏病和肝病患者（尤其是服用利尿剂的患者）、抗利尿激素分泌异常综合征中的低钠血症以及失盐性肾炎患者区分开来。这些患者不易出现色素沉着、高钾血症和血尿素水平升高。

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治療 阿狄森氏病

通常情况下，皮质醇排泄量在清晨最大，夜间最小。因此，建议早晨服用10毫克氢化可的松（皮质醇类似物），午餐服用一半剂量，晚上服用相同剂量。每日剂量通常为15-30毫克。应避免夜间服用，因为它可能导致失眠。此外，建议每日服用0.1-0.2毫克氟氢可的松一次，以补充醛固酮。选择合适剂量最简单的方法是达到正常的肾素水平。

体液正常且无直立性低血压提示替代疗法已充分。部分患者中，氟氢可的松可导致高血压，可通过减少剂量或开具非利尿性抗高血压药物来纠正。一些临床医生为了避免开具抗高血压药物，开具了过低剂量的氟氢可的松。

伴随疾病（例如感染）具有潜在危险，应高度重视；患病期间，氢化可的松剂量应加倍。如果口服氢化可的松出现恶心呕吐，则需要改为肠外给药。应告知患者何时需要额外服用泼尼松龙，以及如何在紧急情况下肠外给予氢化可的松。患者应配备一支预充式注射器，内含100毫克氢化可的松。肾上腺危象时，佩戴标明诊断和糖皮质激素剂量的腕带或卡片可能会有所帮助。如果盐分流失严重，例如在炎热气候下，则可能需要增加氟氢可的松的剂量。

如果合并糖尿病，氢化可的松的剂量不应超过30毫克/天，否则会增加胰岛素的需求。

肾上腺危象的紧急护理

必须紧急提供帮助。

注意：在肾上腺危象中，延迟糖皮质激素治疗，特别是在出现低血糖和低血压的情况下，可能是致命的。

如果患者病情急性，应推迟使用 ACTH 刺激试验进行确认，直到患者病情好转。

氢化可的松100mg以喷射流方式静脉注射，持续30秒，随后在2小时内输注1升含有100mg氢化可的松的5%葡萄糖和0.9%生理盐水。此外，静脉注射0.9%生理盐水直至低血压、脱水和低钠血症得到纠正。补液期间，血清钾水平可能下降，需要补充疗法。氢化可的松以10mg/h的速度持续给药24小时。使用大剂量氢化可的松时，无需使用盐皮质激素。如果病情不太严重，可以肌肉注射50或100mg氢化可的松。首次使用氢化可的松后1小时内，血压应恢复正常，全身状况也应改善。可能需要使用正性肌力药物，直到糖皮质激素起效。

在第二个24小时内，如果患者病情明显好转，通常给予总剂量150毫克氢化可的松，第三天给予75毫克。此后，每日口服维持剂量氢化可的松（15-30毫克）和氟氢可的松（0.1毫克），如上所述。恢复取决于潜在病因（例如创伤、感染、代谢应激）的治疗和充足的激素治疗。

对于肾上腺功能部分受损且在存在压力因素的情况下出现危机的患者，需要相同的激素疗法，但液体需求量可能要低得多。

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Addison病并发症的治疗

有时脱水会伴有40.6°C以上的发热。可谨慎口服退烧药（例如650毫克阿司匹林），尤其是在血压下降的情况下。糖皮质激素治疗的并发症可能包括精神病反应。如果在治疗开始后12小时内出现精神病反应，应将氢化可的松剂量降至维持血压和良好心血管功能的最低水平。可能需要暂时使用抗精神病药物，但不应长期使用。

经过治疗，阿狄森氏病通常不会缩短预期寿命。