兒童昏迷：原因，症狀，診斷，治療

昏迷（希臘貓 - 深度睡眠） - 一種以違反意識，缺乏精神活動，違反運動，身體敏感和體內功能為特徵的綜合徵。與成年人不同，由於解剖和生理特徵，兒童更常發生昏迷。它伴隨著各種身體，感染，手術，神經和精神疾病的嚴重形式。

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兒童昏迷的原因

在出現昏迷時，低血容量，缺氧，低血糖，VEO和CBS紊亂，中毒性和創傷性腦損傷是首要的。總之，這些影響導致腦水腫腫脹，這關閉了昏迷發病機制的惡性循環。

Gipovolemiya

它在兒童昏迷的許多變種中起著主導作用，並且是不可逆的大腦變化的原因。中樞神經系統的代謝由血流量決定。腦灌注的臨界水平是40毫米汞柱。藝術。（在較低的水平，腦內的血液循環嚴重中斷，直到完全停止）。

缺氧

腦組織對缺氧非常敏感，因為它比骨骼肌消耗多20倍，比心肌多5倍。為了使大腦缺氧，通常會導致心血管和呼吸衰竭。降低血液中的糖水平也會顯著影響其功能狀態。當血液濃度低於2.2 mmol / l（新生兒低於1.7 mmol / L）時，意識喪失，驚厥可能發生。水電解質紊亂也會惡化大腦的功能。意識障礙和昏迷可能發展如在血漿滲透壓（290〜250毫滲透摩爾濃度/升或更小）的迅速下降，而當它被升高（> 340毫滲量/升）。低鈉血症（<100毫摩爾/升），低鉀血症（<2毫米），gipokalydaemiya（> 1.3毫摩爾/ L），以及增加的鉀濃度（> 10.8毫摩爾）和鎂（> 8.7毫摩爾/升）伴隨著由於心臟破裂，低血鈣驚厥或所謂的氧化鎂麻醉的發展而喪失意識。

腦損傷

由於中風（腦的震盪或挫傷）或壓迫（例如流體或血腫）引起的腦的創傷與其直接的機械損傷相關，導致CNS的形態學和功能異常。創傷總是伴有瀰漫性或局部腦水腫，使酒和血液循環惡化，這導致大腦缺氧和損傷加重。

毒性腦病多年來一直是許多不同疾病研究的主題。最有可能的發病價值不是任何有毒物質，而是一系列病因。同時，在神經毒素或藥物中毒的情況下，它們的起始作用是毋庸置疑的。

嬰兒昏迷最可能的原因是感染過程（腦膜炎，腦炎，廣義傳染性中毒）引起的中樞神經系統的原發性或繼發性病變。在學齡前，一般來說，中毒和6歲以上的兒童 - 頭部創傷。無論年齡大小，代謝紊亂（包括缺氧）都可能導致意識抑鬱。

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患有傳染病的兒童昏迷

違反意識，驚厥，血流動力學紊亂是傳染性中毒的典型表現。

由此產生的毒性 - 缺氧性腦損傷是由於循環障礙，VEO和CBS失衡，DIC綜合徵，器官衰竭，PON和其他疾病表現的綜合作用。兒童急性感染中的毒性綜合徵可以是神經中毒（腦反應），休克（傳染性中毒或低血容量），中毒（脫水）中毒。

藥物使用的選擇和順序取決於病理綜合徵的具體形式。發生於傳染性中毒的昏迷治療的基本方案由幾個階段組成：抗驚厥療法（存在驚厥）; 支持重要功能（呼吸暫停，停循環）; 抗休克療法（在休克的情況下）; 解毒; 糾正VEO和CBS; 止血的穩定; 與腦水腫和缺氧鬥爭; etiotropic和對症治療; 補液（含exsicosis）。

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他們從源頭上區分：

• 由於內臟器官或中毒的病理（代謝或傳染性中毒性腦病）造成的體液性昏迷;
• 由於原發性CNS損傷引起的腦（腦）或神經昏迷。

也分離的原代昏迷（與腦和腦膜其物質的直接損傷）和次級（與內部器官的缺陷功能，內分泌系統疾病，軀體疾病，中毒等相關聯）。此外，使用這種臨床上重要的符號：幕上，昏迷和代謝subtentorial。由於昏迷可能是顱內壓增高，水腫和腦錯位結構區分“穩定”（與代謝性疾病如肝功能衰竭），和“不穩定”昏迷（腦外傷，腦膜炎和腦炎）。

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兒童昏迷的症狀

小孩昏迷的臨床症狀是意識喪失。

孩子的年齡越小，它就越容易發展成具有相對同等優勢的昏迷狀態。同時，早期兒童腦組織補償可能性和塑性儲備顯著高於年齡較大的兒童和成人，因此，昏迷更有利於昏迷，失去中樞神經系統功能的恢復程度更加完善。

VA Mikhelson等人 （1988）提出區分懷疑，deli妄，sopor，實際上誰和終端昏迷。

交配，驚人的 - 病人睡覺，它可以很容易地被喚醒，他可以正確回答問題，但隨後立即入睡。這種情況對巴比妥類藥物，精神抑製藥物中毒是典型的。年幼的孩子很快就失去了老年的技能。

Deli妄 - 患者煩躁不安，可以移動，但意識隨著空間和時間方向的喪失而喪失，視覺和聽覺幻覺充沛。不足。Deli妄通常伴隨著嚴重形式的急性感染的高度，用阿托品中毒，一些植物（飛木耳）觀察到。

木僵 - 沒有意識，病人迷失方向，不動，緊張現像是可能的 - 以怪異的姿勢凝結（蠟狀基調）。經常觀察到明顯的水合作用。

索普爾 - 意識缺席，但可能不充分，以響亮的吶喊的形式作為嘟ings的單音節演講。特徵性逆行性遺忘症，運動反應強烈，包括疼痛，刺激，沒有適當的協調，往往以肢體的防禦性運動形式，做鬼臉。瞳孔反射被保留。肌腱反射增加。有金字塔的跡象，震顫。排尿和排便不受控制。

事實上，所有上述意識障礙的變種都是預先的類型。

昏迷伴隨著缺乏語言接觸，意識完全喪失 - 失憶症（意識喪失），以及終末昏迷時的肌無力和無反射。

昏迷的分類基於腦損傷水平（頭側 - 尾側進展）：

1. 間腦昏迷（脫皮姿勢）;
2. 中腦昏迷（衰退姿勢）。傀儡眼睛測試是積極的;
3. 上部幹（橋下部）。傀儡眼睛測試是陰性，弛緩性四肢痙攣或沿著身體軸線的肌腱反射和肌肉分離，呼吸暫停（生物類型）。熱療;
4. 低位昏迷。盲球障礙：缺乏自主呼吸，血壓下降，從心動過速轉為心動過緩和心臟驟停。體溫過低。學生很寬，沒有光反應。肌肉乏味。

出現昏迷

昏迷的輸出時間可以隨時間變化：從意識和神經功能，數月或數年的過程中，它也可以結束了作為中樞神經系統功能完全恢復，並停止在任何時間，同時保持穩定的神經功能缺損的瞬間，幾乎完全恢復。我們注意到兒童為了彌補腦損傷的驚人能力，因此，在昏迷狀態的高度建立預後應該非常謹慎。

走出一個深遠而持久的昏迷狀態的方式經常會逐漸出現; 退出率取決於腦損傷的程度。從昏迷中完全康復並不總是可以觀察到的，並且通常需要數月和數年的積極康復治療來恢復中樞神經系統的功能。昏迷退出有以下幾個階段：

• 植物人的狀態（自主呼吸，血液循環，消化到最低水平，足以維持生命）。
• 阿帕立克綜合徵（拉特：大腦皮層 - 斗篷）。睡眠和覺醒有一個無序的變化。病人睜開眼睛，瞳孔的光反應仍然存在，但視力無法解決。肌肉張力增加。有一些tetraparesis或plethysm的表現。定義的病理反射 - 金字塔標誌。沒有獨立的動作。癡呆（癡呆）。括約肌功能不受控制;
• 運動不亢 - 運動活動有所增加，患者固定自己的眼睛，跟隨物體，理解簡單的言語，命令。注意到情緒遲鈍，一張面具般的臉，但病人可以哭（在某種意義上說：“流淚”）。沒有獨立的演講。病人不整潔;
• 恢復口頭聯繫。言語不多，單音節。病人迷失方向，精神錯亂，情緒不受抑制（更多時候會含淚或侵略，惡意，不經常 - 欣快）。他很快就筋疲力盡了。經常觀察到貪食症，由於失去飽腹感而煩惱。也許是整潔的部分恢復;
• 恢復口頭功能，記憶，言語，智力。預後價值觀在昏迷發展2-3週後變得明顯：脫皮 - 彎曲的上肢和下肢彎曲（拳擊手的姿勢）。當按壓胸骨時，肩膀應該減小，前臂彎曲，手指的手腕和彎曲，四肢的伸展;
• 在經典的版本中，去皺 - 展開的手臂和腿部，高滲肌肉 - 到角弓反張。這些姿勢表明了腦損傷的程度，其後的克服將很困難。

只有深度昏迷伴呼吸和血管舒縮中樞壓迫才有獨立的病理學意義。除了意識完全喪失和無反射症的發展之外，隨著昏迷嚴重程度的惡化，呼吸的特徵性變化出現。當剝脫術（昏迷I）觀察到的病理類型潮式呼吸，在decerebration（昏迷II）發生在最後階段鍵入庫斯莫呼吸和稀有淺呼吸。與此同時，血液動力學參數發生變化：血壓和心率逐漸下降。

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兒童昏迷的診斷

為了驗證昏迷狀態，兒童有三個主要參照點：意識障礙的深度，反射狀態和腦膜綜合徵的存在。當病人的意識的客觀評價是，醫生的聲音的重要反應，言語理解（它的語義和感情色彩），能夠應對（正確或不正確）的一個問題，在空間和時間來瀏覽，還有的觀看（適當和不適當的反應）。在不存在上述技術患者反應的用於疼痛刺激（壓縮的手指表面的組織的壓力點 - 在投影或梯形胸鎖乳突肌，肺或注射用注射劑皮膚清潔特殊的針）。

證據	特點	得分，積分
打開眼睛	隨意	4
	喊出來	3
	痛苦	2
	沒有	1
運動反應	命令被執行	6
	推斥	五
	停藥	4
	屈曲	3
	延期	2
	沒有	1
語音功能	正確	五
	歪	4
	長嘯	2
	沒有	1
學生的光反應	正常	五
	放慢速度	4
	不均勻的	3
	瞳孔不等	2
	沒有	1
腦神經的反應	保存	五
	沒有反應：	4
	纖毛	3
	角膜	2
	來自氣管的“傀儡眼睛”	1
抽搐	沒有	五
	當地	4
	一般瞬態	3
	一般連續	2
	充分放鬆	1
自主呼吸	正常	五
	定期	4
	Giperventilyatsiya	3
	Gipoventilyatsiya	2
	窒息	1

G. Teasdale，V. Jennet於1974年提出了一個確定昏迷深度的量表。它被稱為格拉斯哥量表，廣泛應用於復蘇醫師的實際工作中。在這個尺度上，中樞神經系統的功能在7個位置進行評估。

要評估昏迷的嚴重程度，請使用格拉斯哥量表及其修改版的醫院 - 格拉斯哥 - 匹茲堡量表。

格拉斯哥的規模評估對聲音和疼痛的反應的性質 - 通過打開眼睛，言語和運動反應等標誌。最高分是15分。在估計低於9分的情況下，一個條件會承認極重。最低分數是3分。在格拉斯哥 - 匹茲堡的規模上，還評估了顱神經的反應，驚厥的存在和呼吸的特徵。這個量表的最高分是-35分。大腦死亡 - 7分。如果患者處於呼吸機上（即“自主呼吸”和“言語反應”等參數不能被估計），則分數分數分別降至25分和5分。

隨著昏迷嚴重程度的加重，結膜和角膜反射首先被抑制。角膜反射的消失歸因於不利的預後跡象。診斷性評估昏迷嚴重程度的重要信息由眼球反射檢查提供。如果轉彎時頭部左右不慶祝雙眼和眼睛的友好運動，因為它被固定在中線（木偶眼效果）患者昏迷，則表明大腦半球（昏迷I）和缺少主幹病變的病理。

為了評估昏迷兒童的狀況，必須檢查Brudzinsky和Babinsky的症狀。Babinsky在昏迷中出現的一個孩子的單側反射表明大腦在與測試肢體相反一側的局灶性損傷。雙側反射隨後消失表明昏迷的嚴重程度加深，而不管腦部物質的局部損傷如何。對於脊柱病變，反射不確定。布魯津斯基的陽性症狀表現為昏迷中的一個孩子，表明對膜的刺激（腦膜炎，腦膜腦炎，蛛網膜下腔出血）。此外，有必要評估瞳孔直徑，眼球運動和眼底的變化，尤其要注意可能的不對稱性（腦物質局灶性病變的結果！）。伴有代謝性昏迷，瞳孔對光線的反應被保留下來。

必要的診斷程序（包括院前階段）包括心電圖評估，血紅蛋白濃度測定，血糖水平，酮尿症的檢測。一項關於尿液和乙醇在唾液中存在精神藥物的研究（使用視覺測試條）以及CT和MRI。

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緊急護理兒童昏迷

伴II級至III級昏迷，並發循環衰竭，在氣管_的 O2過氧化氣管插管完成後，用阿托品預先給藥。不要忘記頸椎可能受傷，因此需要將其固定住。將探針注入胃中以提取內容物並解壓縮內容物。然後，輸注rheopolyglucin或crystalloids進行的速度保持收縮壓水平超過80毫米汞柱。在年齡較大的兒童中，並伴有顱腦損傷以維持腦灌注10mmHg。高於年齡標準的下限。如果呼吸系統沒有得到保護，則在運輸過程中將患者放在他的側面（半轉）。有必要控制體溫和利尿水平（膀胱破裂的可能性！）。

如果懷疑有低血糖症，則給予20-40％的葡萄糖溶液。為了在輸注葡萄糖溶液之前預防Wernicke腦病，有必要施用硫胺素。為了保護昏迷中青少年大腦的神經元，您可以使用現代抗氧化劑：Semax，mexidol或甲基乙基吡啶醇（emoxipine）。

此類患者還被規定為抗促素藥，如Actovegin。繼續引入抗氧化劑（抗壞血酸），另外。預先能量保護劑（雷米普林和細胞色素）。在激活接待的醫院中，建議用中樞Cholinomimetics補充治療。例如，膽鹼磷脂（gliatilin）。不建議使用呼吸性鎮靜劑和精神興奮劑。

昏迷患者在重症監護室接受緊急住院治療。重要的是要確定在神經外科醫院諮詢和手術的需要（昏迷幕上腦損傷，顱內和硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血）是極為重要的。

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