骨髓炎的营养性溃疡

骨髓炎营养性溃疡是创伤后溃疡的一种变体。它们是指皮肤和软组织的深部缺损，病因学上与化脓性骨质破坏灶相关。此类患者的病史通常包括骨折、骨手术等信息。部分患者的骨髓炎营养性溃疡是在慢性血源性骨髓炎的基础上发生的。

骨髓炎营养性溃疡通常位于破坏部位正上方，体积小，边缘不平整，伴有局部炎症和大量脓性分泌物。底部为受累骨质，在用钳子修复伤口时可显露。超过90%的骨髓炎营养性溃疡位于胫骨下1/3处和足部。

骨髓炎营养性溃疡的诊断

确诊需通过对骨骼进行双侧X光检查来确定是否存在骨破坏性损伤的征象。瘘管造影术可以更准确地确定骨组织损伤、渗漏和骨死细胞的位置和范围。对于诊断复杂的病例，可进行CT或MRI检查。超声检查有助于确定化脓性渗漏的位置和范围，以及骨死细胞的存在。

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骨髓炎营养性溃疡的治疗

骨髓炎营养性溃疡仅可通过手术治疗。在某些情况下，切除游离骨后缺损可自行愈合。在其他情况下，需要制定手术干预计划，其成功完全取决于能否彻底治疗化脓性骨病灶。骨组织切除量需根据骨损伤程度和病理过程特点具体确定。手术可以包括简单的死骨切除术，也可以包括较大面积的骨切除术。如果骨骼和软组织出现大面积化脓性坏死性损伤，尤其是老年患者，且有严重肢体动脉供血不足的征兆，则需要进行截肢手术。

根据具体的临床情况，骨腔内可用硅胶管引流，进行主动抽吸或进行肌成形术。对于节段性骨缺损，可使用Ilizarov器械进行加压牵引骨缝合术；在较为罕见的情况下，可通过微血管吻合口进行游离骨移植，从而对骨缺损进行整形手术。

除了对化脓性骨病灶进行根治性手术治疗外，化脓性软组织病灶的处理还包括仔细切开并引流脓液，切除所有无活力的组织。建议将溃疡或伤口缺损的皮肤移植术推迟到第二阶段，直至急性炎症改变持续消退。自体植皮术、局部组织移植（包括旋转筋膜皮瓣）、意大利式皮瓣移植以及联合皮瓣移植技术可用于闭合软组织缺损。对于广泛的深部缺损，在微血管吻合口处游离移植筋膜皮瓣、肌皮瓣和其他类型的皮瓣可取得良好效果。

足部骨髓炎性溃疡最常见于神经性或混合型糖尿病足综合征患者。主要累及趾骨和跖骨。对于跖骨骨髓炎，手术治疗包括相应趾骨的离断、切除健康出血组织内的跖骨、切除溃疡、扩大切口并切除足部软组织内的化脓灶。对于某些跖骨头部局部损伤或化脓性骨关节炎患者，可以切除跖趾关节并切除足部溃疡性缺损，保留趾骨。趾骨骨髓炎引起的营养性溃疡可通过足趾截肢或跖骨离断并切除相应跖骨头部来治疗。

骨髓炎营养性溃疡的预后

骨髓炎营养性溃疡的治愈和预防其复发的前景完全取决于骨和软组织化脓性病灶的手术治疗的彻底性，以及计划的骨和皮肤移植的充分性。