压疮治疗

褥疮的治疗应以修复褥疮区域皮肤为目标。根据病情发展阶段，可采取保守措施（清洁伤口、促进肉芽组织生成、防止干燥和继发感染）或手术治疗（手术切除坏死组织并缝合软组织缺损）。无论采用何种治疗方法，合理的护理都至关重要：频繁变换患者体位，使用防褥疮床垫或床，防止褥疮伤口肉芽组织损伤，并提供充足的蛋白质和维生素等营养。

选择治疗策略时，应明确目标和待解决的任务。在原发反应阶段，目标是保护皮肤；在坏死阶段，目标是通过去除支持炎症过程和中毒的坏死组织来缩短此阶段的持续时间；在肉芽形成阶段，目标是创造条件，促进肉芽组织更快地发育；在上皮形成阶段，目标是加速年轻结缔组织的分化和上皮组织的生成。

大多数压疮伴有感染，但不建议常规使用抗生素。抗菌治疗的适应症为任何阶段的压疮，伴有全身炎症反应综合征和化脓性脓毒症并发症。鉴于需氧菌-厌氧菌共生感染的多菌性质，应经验性地使用广谱药物。通常使用保护性β-内酰胺类抗生素[阿莫西林+克拉维酸（奥格门汀）、替卡西林+克拉维酸、头孢哌酮+舒巴坦（舒拉酮）]、氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）或第三代和第四代头孢菌素联合克林霉素或甲硝唑、卡巴培南类[亚胺培南+西司他丁（泰能）、美罗培南]和其他方案。在获得有关微生物群落敏感性的数据后，他们会转而采用有针对性的抗菌治疗方案。在大多数综合治疗案例中，这种做法可以治愈局部和全身炎症现象，划定坏死组织或阻止其发展。使用抗菌药物而不考虑微生物群落的敏感性，不仅不会减少并发症的数量，还会导致微生物组成的变化，产生耐药菌株。

褥疮的局部治疗是一个相当复杂的问题，因为有时无法完全消除导致褥疮发生的病因；此外，褥疮患者通常因长期重病而体质虚弱，并伴有贫血和疲惫。褥疮患者伤口愈合的各个阶段都会急剧延长，可能持续数月甚至数年。局部病变不均一，通常同时出现坏死组织和肉芽组织区域。

治疗效果很大程度上取决于适当的局部治疗，这是褥疮综合治疗最重要的组成部分之一。目前，褥疮治疗使用各种敷料，并根据具体敷料的适应症进行使用，同时考虑到伤口的进展阶段和特点。

结合防褥疮措施和局部治疗，广泛应用物理治疗、全身强化治疗、充足的肠内和肠外营养。

III-IV期褥疮的特征是整个深度的皮肤病变坏死，破坏过程会波及皮下脂肪、筋膜、肌肉，在更严重的情况下，骨骼也会受到影响。褥疮中的坏死组织需要很长时间才能自行清除；对化脓性伤口的被动处理可能会导致各种并发症、化脓性坏死性病变的进展，甚至发展为败血症，败血症是患者死亡的主要原因之一。因此，对于患有此类褥疮的患者，治疗应首先对化脓性病灶进行全面的手术治疗，包括切除所有坏死组织、广泛分离并引流脓液袋和脓漏。

褥疮的手术治疗取决于褥疮的分期、大小以及化脓性并发症的存在。对于湿性进行性坏死型褥疮，应根据紧急指征进行手术治疗，以防止腐烂性破坏扩散至周围组织，降低中毒程度，并尽快界定坏死区域。在其他情况下，坏死切除术应先进行抗炎治疗（抗菌和局部治疗、物理治疗），以明确坏死区域并阻止周围组织的炎症。否则，手术干预不当和不及时只会扩大溃疡面积，并加剧坏死。

进行坏死切除术时，最困难的是确定组织的活力。外科治疗的主要目标是切除出血区域内明显失活的组织。在视觉上没有变化但已经缺血的组织内进行广泛切除褥疮常常是一个错误，并且并非总是明智之举，因为这往往会导致大面积继发性坏死区的形成。

进一步治疗旨在清除压疮内的化脓性渗出物和坏死组织残留物，吸收分泌物并保持伤口湿润，这些都与充分的局部治疗相关。当形成继发性坏死时，需反复进行手术治疗，直至压疮内的坏死组织完全清除。在伤口愈合的第一阶段，压疮的治疗包括使用各种辅助伤口治疗方法（例如超声空化、激光消融坏死组织、使用脉冲式消毒剂流和真空吸引）。

对于下肢截瘫合并下肢动脉闭塞性病变的患者，有时需要决定截肢或离断肢体。如果下肢多发性大面积褥疮，长期保守治疗无效，并伴有持续性中毒，则可根据化脓性坏死性病变的程度和血运保证良好的区域，在小腿或大腿水平进行截肢。当上述病变合并大转子褥疮并发化脓性髋炎和股骨头骨髓炎时，可在髋关节进行离断肢体。如果坐骨结节、会阴和骶骨部位有褥疮，建议使用保肢皮肌瓣对上述缺损进行整形手术。

压疮的自发愈合需要较长时间，并可能引发各种危及患者生命的并发症，且仅少数患者能够自发愈合。大多数情况下，由于溃疡形成的原因仍然存在，或压疮面积过大，褥疮无法或难以自发愈合。

随机临床研究并未显示，采用手术治疗化脓坏死灶和皮肤整形干预措施治疗压疮的愈合时间与保守治疗方法相比存在显著差异。同时，对这些研究的分析与其说是这些方法无效，不如说是其有效性的证据不足。

在某些情况下，手术仍然是治疗褥疮最彻底的方法，有时甚至是唯一可行的方法。迄今为止，我国只有少数外科科室专门从事褥疮的手术治疗，而大多数发达国家都设有褥疮整形外科中心。在美国，每年用于脊柱患者褥疮治疗的支出高达20亿至50亿美元。值得注意的是，与手术干预相关的直接费用仅占整个治疗费用的2%，而其中很大一部分资金用于保守治疗和患者康复。

大多数专业治疗褥疮的顶尖外科医生都认为，在当今医学发展阶段，治疗应优先考虑采用整形伤口闭合术的手术治疗。这种方法可以显著减少褥疮并发症和复发，降低死亡率和患者康复期，提高生活质量并降低治疗费用。在此之前，应充分做好患者和伤口的整形手术准备。褥疮治疗的成功与综合治疗方案密切相关。必须彻底消除褥疮部位的压力，有针对性地采取其他防褥疮措施并提供高质量的护理。患者应获得充足的营养。应消除贫血和低蛋白血症，并对其他感染灶进行消毒。

当没有一般或局部的手术禁忌症，并且与自然伤口愈合相比，预计伤口缺损愈合速度更快、并发症更少时，应使用皮肤移植来治疗褥疮。

皮肤整形手术的适应症

• 压疮面积较大，无法自行愈合；
• 经过 6 个月或更长时间的充分保守治疗，压疮愈合仍缺乏积极的进展（面积缩小 30%）；
• 需要紧急进行外科手术治疗感染灶（骨科手术、心脏和血管干预）；
• 需要用血管化组织填充皮肤缺损，以防止褥疮复发（适用于脊柱和其他久坐和固定的患者）。

如果满足以下条件，则可以进行皮肤整形干预：

• 患者一般状况稳定；
• 伤口过程持续向第二阶段过渡；
• 能够在没有过度组织张力的情况下关闭压疮；
• 为患者提供充分的术后治疗和护理的可能性。

皮肤移植的禁忌症与局部伤口过程的特点、患者的一般状况以及人员对此类干预的准备不足密切相关：

• 伤口愈合过程第一阶段的压疮；
• 缺乏足够的塑料材料，无法顺利封闭压疮；
• 患有预期寿命少于 1 年的疾病和状况（肿瘤疾病、严重中风）；
• 患者精神状态不稳定，伴有躁动、不当行为、频繁癫痫发作、昏迷和昏迷;
• 基础疾病（多发性硬化症、反复中风）进展迅速，伴随疾病（严重循环衰竭、呼吸衰竭）失代偿；
• 下肢血管闭塞性疾病（如果褥疮位于腰部以下）；
• 外科医生缺乏执行所需皮肤整形手术的技能和特殊培训。

PM Linder于1990年制定了压疮的基本外科治疗方法：

• 压疮区域和周围组织没有感染和炎症的迹象；
• 在手术过程中，患者的姿势应确保缝合伤口时具有最大的组织张力；
• 应去除压疮区域内所有感染、污染和疤痕组织；
• 如果发生骨髓炎或需要减少下面的骨突出，则进行截骨术；
• 皮肤切口或缝合线不应越过骨性突起；
• 切除压疮后形成的缺损处被血管丰富的组织填充；
• 为了消除死腔并防止血清肿的形成，使用封闭的真空系统引流伤口；
• 手术后，将患者放置在可消除伤口区域压力的位置；
• 手术后，对患者进行针对性的抗菌治疗。

为了消除褥疮，可以采用各种外科手术方法。目前，整形手术种类繁多，几乎可以修复稳定患者任何大小、任何位置的褥疮。治疗褥疮的皮肤整形手术类型如下：

• 自体皮肤成形术；
• 局部组织整形手术采用： - 简单的组织置换和缝合；
• 定量组织拉伸；
• 采用滑动皮肌瓣的VY整形手术；
• 皮肤整形外科的综合方法；
• 在微血管吻合术上进行组织复合体的自由移植。目前，诸如孤立自体皮肤成形术等干预措施
• 时间仅具有历史意义。在某些情况下，建议将其用于暂时闭合压疮缺损，作为患者准备阶段的一部分。对于闭合大面积表皮缺损，且这些缺损不具备支撑功能且不承受持续负荷（例如胸部、头皮、小腿），也可以使用裂皮瓣进行整形手术。在其他情况下，使用自体皮瓣成形术是不合理的，因为它会导致不稳定疤痕的形成和压疮复发。

对于小型压疮，且无骨髓炎，且伤口可用无张力缝合线闭合的病例，可以进行切除压疮并简单缝合伤口缺损的局部组织整形手术。由于压疮复发风险较高，因此单纯进行皮瓣移位和组织缝合的整形手术并不合适。

如果组织张力过大，可采用定量组织拉伸法。为此，在切除褥疮后，进行大面积皮脂瓣或皮筋膜瓣游离，排出创面积液，并进行频繁缝合，以安全张力拉紧，并用“弓”形结扎。随后，通过系统性地每日（或减少）使用结扎线牵引皮瓣，消除伤口剩余的分离。当皮瓣接触时，最终将线头结扎并剪断。

由于褥疮面积大且反复发作，且局部可塑性材料匮乏，组织球囊扩张术被广泛应用。该术式既扩张伤口缺损附近的组织，也扩张距离伤口缺损较远的组织。术中，需通过筋膜或肌肉下的不同切口插入硅胶球囊扩张器，并在6-8周内缓慢注入无菌生理盐水。达到所需组织扩张程度后，取出扩张器，制作皮瓣并移至褥疮缺损处。

在大多数压疮病例中，首选在缺损附近或远处使用皮筋膜瓣或皮肌瓣。此类皮瓣的优势在于，它们可以用灌注良好的组织取代先前缺血的区域。移位的皮肌瓣可作为持续受压区域的软垫，有助于均匀分布压力、提供缓冲，并有助于避免压疮复发。

目前，与局部植皮方法相比，微血管吻合术组织复合体移植在治疗褥疮中的应用较少。这是因为该干预措施技术难度较高，需要特殊的手术准备和设备，且术后并发症频发。此外，在大多数情况下，当地整形资源足以填补褥疮缺损，而且该干预措施技术更简单，并发症更少，患者也更容易耐受。

针对压疮的皮肤整形干预措施有其自身的特点。对于截瘫患者，由于血管无法收缩，即使是最小的血管出血也难以止血，因此必须使用一根或多根导管长时间引流伤口，然后进行真空抽吸。如果是骨下层骨髓炎，则需将出血的骨组织一起清除。对于脊柱患者，即使没有骨髓炎，也需要切除骨突出物（坐骨结节、大转子），以防止褥疮复发。在将皮瓣与伤口底部、边缘以及皮瓣相互缝合时，应使用无损伤针头上的可吸收缝线。建议通过多层逐层缝合组织来消除所有残留腔。

骶部褥疮的治疗

骶骨褥疮通常面积较大，皮肤边缘突出。骶骨和尾骨位于皮下。该区域血管丰富，由臀上动脉和臀下动脉系统提供，并有多个吻合口。治疗首先要彻底切除褥疮及周围瘢痕组织。如有必要，可切除骶骨和尾骨突出的部分。

旋转臀筋膜皮瓣在小型和中型骶骨褥疮整形手术中已被证明效果良好。皮瓣在臀部下方切取。皮肤切口应从褥疮缺损的下外侧缘严格向下，与臀沟平行，然后将切口线旋转70-80°，并延伸至臀部外表面。形成的皮瓣大小应略大于褥疮的大小。将皮瓣连同臀筋膜一起切取，旋转至褥疮缺损区域，并缝合至伤口底部和边缘。根据VY成形术，通过移动和缝合皮肤和脂肪瓣来闭合供体缺损。

根据 S. Dumurgier (1990) 的理论，采用岛状上臀肌皮瓣进行整形手术，主要用于闭合中型压疮。为此，需在股骨大转子上方切取所需形状和大小的皮瓣。在不切断臀肌与大转子连接的情况下，将臀肌从大转子上切开。将皮瓣游离出来，通过皮下通道送入压疮缺损处，并用缝合线固定。

大型压疮的整形手术通常使用两块皮筋膜瓣或皮肌瓣。皮瓣可取自臀部下部或上部，或取一上一下臀肌瓣。根据Zoltan (1984) 的整形手术，需切取两块上部皮肌瓣。从压疮的上外侧缘至髂后上棘进行皮肤切口，然后将其修圆并向下拉至穿过压疮缺损下缘的假想线水平。切取的皮瓣包含大块臀肌，将其与周围组织分离，但不切断其与皮瓣的连接。将切取的皮瓣旋转至压疮区域，并用缝线将其无张力地固定在底部、伤口缺损边缘以及皮瓣之间。供体伤口的缝合采用VY成形术，通过组织移动和缝合进行。

Haywood 和 Quabb (1989) 提出的岛状滑动皮肌 VY 皮瓣广泛用于大型压疮的整形手术。沿着切除的压疮边缘形成两个大的三角形皮瓣，呈字母 V 形，角的尖端朝向大转子，基部朝向压疮。切口继续向深处延伸，分离臀肌筋膜。臀大肌的游离方式是将其从骶骨切断，如果活动能力不足，则从大转子和髂骨切断。皮瓣血供良好，由众多穿通臀肌的动脉供血。待皮瓣活动能力足够后，将皮瓣向内侧移位，并进行无张力分层缝合。供体伤口的外侧区域缝合线呈 Y 形。

大转子区压疮的治疗

大转子区域的压疮通常伴有小面积皮肤缺损和皮下组织的广泛损伤。大转子是压疮的底部。应广泛切除褥疮、瘢痕组织和大转子滑囊。然后切除大转子。对于由此造成的缺损进行整形手术，最常用的是来自 F. Nahai（1978 年）的阔筋膜肌腱皮瓣。该皮瓣具有良好的轴向血供，其来源是旋股外侧动脉的分支。皮瓣长度可达 30 cm 或更长。远端皮瓣为皮筋膜皮瓣，近端皮瓣为皮肌肉皮瓣。将皮瓣旋转 90° 后，其皮肌肉部分位于切除的大转子区域。皮瓣远端皮肤筋膜部分可填充压疮缺损的剩余部分，且张力较小。如果皮下囊袋较大，则需将皮瓣远端去上皮，将其套入囊袋区域并用缝线固定，从而消除残留的腔隙。通过移位已游离的皮瓣并使用垂直U形缝合，即可轻松缝合供体伤口。

根据Paletta (1989) 的VY成形术，在压疮远端切取一个大的三角形皮瓣，其基部较宽，延伸至压疮边缘。切开大腿宽筋膜，将皮瓣向近端移位，并完全覆盖创面缺损。用局部组织缝合供体创面，形成Y形缝合线。

其他类型的整形手术则不太常用，即使用从股直肌和股外侧肌切下的岛状皮肌瓣。

坐骨神经区域压疮的治疗

坐骨结节部位的压疮病例，皮肤缺损通常较小，但其下方会露出大面积的腔隙和滑囊。坐骨结节骨髓炎常见。由于血管、神经以及直肠、尿道和阴茎海绵体的位置接近，手术治疗会面临更多困难。完全切除坐骨结节可能导致压疮、会阴憩室、尿道狭窄，以及对侧坐骨结节部位快速出现类似的压疮。在这种情况下，建议仅进行骨突部分切除术。

在坐骨神经区域压疮的整形手术中，最广泛应用的是Minami（1977）提出的旋转性臀下皮肌瓣。该皮瓣由臀下动脉分支提供丰富的血供。皮瓣在臀下部切开，并将肌肉从股骨上切断。将皮瓣旋转至压疮区域并用缝线固定。在进一步组织游离后，缝合供区伤口。

对于坐骨神经痛压疮的整形手术，还可以使用根据 Hurwitz (1981) 的旋转臀股皮肌皮瓣，以及根据 Tobin (1981) 的滑动股二头肌皮肌 VY 皮瓣。

在治疗坐骨结节广泛性压疮并发会阴溃疡时，股薄肌岛状皮肌瓣已证明效果良好。该皮瓣由旋股内动脉分支供血。沿大腿中段后内侧表面切取所需形状和大小的皮瓣。在远端切断纤细的肌肉。将岛状皮肌瓣旋转180°，通过皮下隧道送至压疮缺损区域，并缝合固定。

足跟部压疮的治疗

压疮最常发生在足跟后部。皮肤缺损通常较小。跟骨结节骨髓炎的发病率约为10%。由于局部组织缺损，且在下肢血管闭塞性疾病的背景下，压疮的发生率较高，因此该部位压疮的治疗是一个重大难题。溃疡在出血组织内切除。骨髓炎病例需切除跟骨结节。对于小溃疡，可采用迪芬巴赫 (Dieffenbach) 的VY皮瓣滑动整形手术。在压疮的近端和远端，在缺损区域形成两个带基底的三角形皮瓣。从三个方向将皮瓣向溃疡方向移动，直至完全闭合且无组织张力。将皮瓣缝合在一起。供体伤口用Y形缝线缝合。足部采用足背石膏固定，呈马蹄足姿势。对于中等大小的褥疮，可采用意大利植皮术。采用对侧肢体内侧腓肠肌皮筋膜瓣可获得最佳效果。

其他部位褥疮需要植皮的情况较少见。缺损的整形缝合方法选择多种多样，取决于慢性伤口的部位和面积。

褥疮术后治疗

术后4-6周内，需对手术伤口区域进行减压。引流管需在伤口内留置至少7天。当伤口分泌物减少至10-15毫升后，即可拔除引流管。拔除引流管后的第二天，即可停止针对性抗菌治疗。术后10-14天拆线。如果多处缝合处出现化脓，则需将缝合处部分拆除，并少量涂抹伤口边缘，每日清洁化脓灶，并使用水溶性软膏或藻酸盐敷料进行包扎。如果出现大量伤口化脓或皮瓣坏死，并伴有全身炎症反应，则需继续进行抗菌治疗。如果出现边缘皮肤坏死，则需使用含有消毒溶液（碘吡喃酮、聚维酮碘、二氧化氮、拉伐塞普）的敷料进行包扎。确定坏死范围后，进行切除。当伤口进入II期时，应使用治疗该期伤口的敷料。