治療褥瘡

褥瘡的治療應旨在恢復褥瘡區域的皮膚。根據這個可以通過保守的干預來實現該方法的階段（清潔傷口，刺激肉芽的形成，保護他們免受乾燥和繼發感染）或外科手術（手術切除軟組織缺損壞死和塑料蓋的）。無論治療方法是非常重要的組織得當的護理：病人，採用防褥瘡床墊或床的位置變化頻繁，防止創傷創面褥瘡肉芽組織，營養與蛋白質和維生素的足量。

在選擇治療策略時，應明確制定目標和要完成的任務。在主要反應階段，目的是保護皮膚; 在壞死階段 - 通過去除支持炎症過程和中毒的壞死組織來減少該階段的持續時間; 在顆粒形成階段 - 創造促進肉芽組織發育更快的條件; 在上皮化階段 - 促進年輕結締組織的分化和上皮組織的產生。

大多數壓瘡都會感染，但不推薦常規使用抗生素。指示用於抗菌治療是褥瘡的任何階段，伴有全身性炎症反應綜合徵和感染性並發症的發展。鑑於造成憑經驗規定的廣譜藥物好氧厭氧協會多種微生物感染的性質。一般使用受保護的β-內酰胺抗生素[阿莫西林+克拉維酸（汀），替卡西林+克拉維酸，頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）]，氟喹諾酮類（環丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星）或頭孢菌素III-IV代結合克林黴素或甲硝唑碳青黴烯類[亞胺培南+西司他丁（噻吩基），美羅培南]和其它電路。在接收到敏感性數據後，將微生物群落切換為定向抗菌療法。這種做法，在大多數情況下，聯合治療可取得的局部和全身炎症治愈，壞死組織的分界或防止其發展。抗菌藥物不含微生物敏感性的應用程序不減少並發症的數量，但只改變微生物的組合物中，抗生素抗性菌株的選擇。

局部治療褥瘡是一個相當複雜的問題，因為不可能完全排除導致其發展的原因; 此外，褥瘡患者常因伴有貧血和營養不良的嚴重疾病而衰弱。在褥瘡情況下，傷口過程的各個階段都會及時急劇拉伸，可能需要數月甚至數年時間。局部變化是不均勻的，通常同時觀察壞死和肉芽組織的部位。

治療結果在很大程度上取決於充足的局部影響，這是褥瘡患者復雜治療最重要的組成部分之一。考慮到傷口過程的階段和特徵，目前壓瘡的治療採用了整套敷料，根據敷料使用的適應症使用敷料。

結合防褥瘡措施和局部治療，物理治療，一般恢復性治療以及全腸內營養和腸外營養被廣泛使用。

褥瘡III-IV級特徵的壞死皮膚損傷的過度與皮下脂肪，筋膜，肌肉破壞過程參與了整個縱深發展，在更嚴重的情況下，和骨頭。自發清除褥瘡長時間的壞死，膿性傷口的被動管理充滿了各種並發症的發展，膿性壞死性改變的發展，膿毒症的發展，這成為患者死亡的主要原因之一。在這方面，對於有這種褥瘡的患者，治療應首先進行膿性病灶的全面手術治療，切除所有不能存活的組織，廣泛解剖並排出口袋和膿性糞便。

褥瘡的手術治療取決於褥瘡的階段和大小，膿性膿毒性並發症的存在。在通過濕型漸進壞死手術治療褥瘡的情況下，對能夠防止對周圍組織的破壞腐爛的蔓延，降低中毒水平和實現壞死的更快速的劃界緊急指示進行。在其他情況下，切除術前應先進行抗炎治療（抗菌和局部治療，理療），這樣可以劃分壞死區並阻止周圍組織發炎。否則，錯誤的手術過程只會增加潰瘍的面積並引發壞死的進展。

在進行尿道切除術時，最難確定組織的生存力。手術治療的主要任務是將明顯失活的組織手術切除至出血部位外觀區域。在視覺上未改變但已經暴露的組織中廣泛切除壓瘡，通常會變成錯誤，並不總是可取的，因為它經常導致形成廣泛的繼發性壞死區。

旨在從膿性滲出物和壞死殘留物中清除褥瘡潰瘍的進一步治療，吸收可分離並且在傷口中保持潮濕環境，與足夠的局部治療相關。在繼發性壞死的形成中，重複手術操作直至褥瘡潰瘍完全從壞死組織中清除。I期傷口過程中的褥瘡治療是使用各種附加傷口治療方法（超聲空化，激光消融壞死，使用脈衝射流消毒劑和真空抽吸）。

患者下截癱下肢動脈在某些情況下是必要的閉塞性病變，解決了截肢或者脫節的問題。多個大瘡，下肢早已不是保守治療方法在小腿或大腿的水平讓步並與永久中毒有關，被截肢的指示，取決於壞死的變化和地區的流行，以保證良好的血液流動。當與dekubitalnoy大轉子的潰瘍面積以上的變化，由化膿coxitis和股骨頭骨髓炎複雜組合，四肢花髖關節的離斷。在褥瘡的臀部，會陰的存在和骶骨最好是使用上面的缺陷皮肌皮瓣塑料廢料肢。

壓力潰瘍自發閉合很長一段時間，它與患者各種威脅生命的並發症的發展相關，並且僅在少部分患者中可能發生。在大多數情況下，褥瘡潰瘍的自我癒合是不可能的或困難的，因為有導致潰瘍的原因或褥瘡的尺寸太大。

與保守治療方法相比，使用手術治療化膿性壞死灶和皮膚塑料干預後，所進行的隨機臨床研究沒有顯示出褥瘡缺陷癒合時間的任何顯著差異。同時，這些研究的分析並不是說這些方法的低效率，而是它們有效性的證據不足。

在某些情況下，手術技術仍然是最激進的，有時是褥瘡唯一可能的治療方法。在我國，直到目前，褥瘡的手術治療僅僅在單一手術單位中有目的地進行，而在大多數發達國家中，有褥瘡潰瘍整形手術中心。在美國，每年用於治療脊柱患者褥瘡的金額為20至50億美元。值得注意的是，與手術干預相關的直接費用僅佔整個治療費用的2％，而相當一部分資金用於保守措施和康復治療。

大多數主要的外科醫生，專業地進行褥瘡治療，都相信在目前的醫學階段，使用塑料傷口閉合方法進行手術定位應該成為治療的一個重點。這種策略可以顯著降低壓瘡的並發症和復發頻率，降低患者的死亡率和康復條件，改善生活質量並降低治療成本。在此之前應該充分準備病人和傷口以防止塑料干擾。治療褥瘡潰瘍的成功結果與綜合治療方法密切相關。有必要徹底排除褥瘡的壓力，有針對性地開展其他防褥瘡措施和優質護理。患者應該有足夠的營養。有必要消除貧血和低蛋白血症，消毒其他疫源地。

如果沒有一般和局部的手術禁忌症，並且傷口缺損癒合速度更快，預計自發性傷口癒合的並發症少，則應使用皮膚成形術，如褥瘡治療。

皮膚塑料干預的適應症

• 褥瘡潰瘍的廣泛大小，不允許預期其自發癒合;
• 在足夠保守治療6個月或更長時間的情況下，褥瘡潰瘍的癒合缺乏積極的動力（減小30％）;
• 需要緊急外科干預措施以恢復感染灶（骨科手術，心臟和血管介入）;
• 需要用血管化組織填充皮膚缺損以防止複發性褥瘡的發展（適用於脊柱和其他無活動和固定的患者）。

如果滿足以下條件，則可以進行皮膚和塑料干預：

• 病人的一般狀況穩定;
• 傷口過程穩定過渡到階段II;
• 在沒有組織過度張力的情況下閉合壓瘡的能力;
• 對患者進行充分的術後治療和護理的可能性。

皮膚塑料的禁忌症與局部傷口過程的特殊性，患者的一般情況，工作人員對此類干預措施的不足之處密切相關：

• 褥瘡潰瘍，位於I期傷口過程;
• 缺乏足夠量的塑料材料，這使得可以無阻礙地關閉壓瘡處理缺陷;
• 預計預期壽命少於1年（癌症，嚴重中風）的疾病和病症的存在;
• 病人精神狀態不穩定，伴有興奮期，行為不當，頻繁驚厥發作，瞳孔昏迷狀態;
• 潛在疾病（多發性硬化症，重複性中風）的快速進展，伴隨疾病的失代償（嚴重循環機能不全，呼吸衰竭）;
• 下肢血管閉塞性疾病（伴有腰部以下壓瘡的定位）;
• 缺乏技能和外科醫生進行必要的皮膚塑料干預的特殊培訓。

1990年PM Linder制定了褥瘡的基本手術治療方法：

• 在褥瘡和周圍組織中沒有感染和炎症跡象;
• 在手術介入期間，患者以這樣的方式鋪設：當縫合傷口時，確保組織的最大張力;
• 應去除壓瘡處所有感染，污染和瘢痕組織;
• 在骨髓炎或需要減少下面的骨突起的情況下，進行截骨術;
• 線皮膚切口或接縫的形成不應越過骨突起;
• 切除壓瘡後形成缺損，充滿血管化良好的組織;
• 為了消除死腔並防止血清的形成，傷口由封閉的真空系統排出;
• 手術結束後，將患者置於排除傷口區域壓力的位置;
• 手術後，患者接受指導抗菌治療。

為了消除褥瘡潰瘍，可以使用各種手術治療方法。阿森納的塑料干預措施目前相當寬泛且種類繁多，可讓穩定的病人關閉幾乎任何大小和位置的褥瘡。褥瘡中皮膚塑料干預的類型：

• autodermoplastika;
• 塑料由局部組織使用： - 簡單的偏斜和組織縫合;
• 劑量組織拉伸;
• VY塑料通過剪切皮膚肌肉移植物;
• 皮膚整形聯合方法;
• 在微血管吻合上自由移植組織複合物。這種干預措施就像孤立的自體成形術，現在
• 時間只有歷史的利益。在許多情況下，最好使用它來暫時關閉壓瘡，作為病人的準備階段。當閉合不具有支撐功能並且沒有承受恆定負荷（胸部，頭皮，小腿）的大表面缺陷時，塑性分裂皮瓣也是可能的。在其他情況下使用自體成形術是不合理的，因為它會導致形成不穩定的疤痕和褥瘡復發。

通過局部組織的整形手術通過切除壓瘡和簡單縫合傷口缺損是可能的，對於沒有骨髓炎的小褥瘡，如果可能的話，用縫線閉合傷口而沒有張力。由於復發風險高，通過簡單地翻轉皮瓣並縫合組織是無用的。

在組織過度拉伸的情況下，使用劑量組織拉伸的方法。要做到這一點，褥瘡後切除產生的皮膚脂肪或皮膚筋膜瓣，傷口排出廣泛動員，強加給她的頻繁拆線，它們與安全和緊張綁“弓”擰緊。隨後通過系統的日常（或不太頻繁）牽引皮瓣的牽引，借助於結紮消除傷口的剩餘傷口。在到達襟翼的接觸處時，線最終打結並切斷。

廣泛且反復發生的褥瘡潰瘍和缺乏局部塑性材料使其廣泛用於組織球囊擴張的方法。組織在傷口缺損的緊鄰區域以及距離它一定距離處都擴大。要做到這一點，通過筋膜或肌肉的一部分，用無菌生理鹽水溶液插入矽膠擴張器氣囊，緩慢填充6-8週。在達到必要的組織擴張之後，將擴張器移除，形成瓣膜並移至壓瘡處。

在大多數褥瘡潰瘍病例中，優選使用位於缺損附近或遠離其的皮膚筋膜或肌皮瓣。這種襟翼的優點是在他們的幫助下，他們可以用供血良好的供血組織替代以前的缺血區域。移位的肌皮瓣在受到恆定壓力的部位作為軟襯。參與壓力均勻分佈，折舊，避免褥瘡復發。

目前，組織複合物在微血管吻合術中移植治療褥瘡的效果不及局部皮膚成形術。這是由於介入技術上的困難，這需要特殊的手術準備和設備，術後並發症頻繁。此外，在大多數情況下，當地塑料資源足以充分填補褥瘡的缺陷，干預措施在技術上更簡單，並發症更少，患者更容易耐受。

對於壓瘡的皮膚和塑料介入有它們自己的特點。即使從截癱患者的小血管中止血也是一個很大的困難，因為血管無法收縮血管，因此必須用一根或多根導管長時間抽乾傷口，然後進行真空抽吸。在骨髓炎的情況下，從出血骨組織內的骨骼中去除下面的骨骼。在脊柱患者中，即使在沒有骨髓炎預防褥瘡潰瘍復發的情況下，也需要切除骨性突起（坐骨結節，大唾液）。將皮瓣調整到底部，傷口邊緣和彼此之間時，應在無損傷針上使用可吸收線。所有的殘留腔應該通過層層閉合幾層的組織來消除。

治療骶部壓瘡

骶骨壓迫性潰瘍通常具有較大的尺寸，具有懸垂的皮膚邊緣。直接在皮膚下是骶骨和尾骨。這個區域的血管化很好，它是從上，下臀肌動脈系統進行的，它可以產生多個吻合。干預始於完全切除壓瘡和周圍瘢痕組織。如有必要，去除骶骨和尾骨的突出部分。

隨著中小型骶骨褥瘡的塑形，旋轉臀部真皮筋膜瓣已被證實已確立。皮瓣在臀部區域的下部切開。皮膚切口，從下側壁邊緣褥瘡缺陷進行直下，平行mezhyagodichnoy摺痕，然後切割位置在70-80°的角度旋轉，並導致臀部的外表面。要形成的瓣的尺寸必須稍微超過褥瘡的大小。皮瓣與臀肌筋膜一起切開，在壓瘡缺陷區域旋轉，捲繞到傷口的底部和邊緣。通過移動和縫合VY型塑料的皮脂襟翼來封閉供體缺陷。

C. Dumurgier（1990）的口咽部上肌肉骨瓣的整形手術主要用於封閉中等大小的壓瘡。為此，在大唾液上方切下必要形狀和大小的皮瓣。在不破壞與大臀肌的連接的情況下，從大的唾液中切斷後者。動員皮膚肌瓣並通過皮下隧道導致壓瘡，並用縫線固定。

對於大型褥瘡的成形術，通常使用兩塊皮筋膜或肌皮瓣。皮瓣由臀部區域的下部或上部形成，或使用一個上部和一個下部臀部皮瓣。當塑料佐爾坦（1984），切出兩個上皮膚肌瓣。皮膚切口verhnebokovogo引線從褥瘡上髂骨的後邊緣，然後進行圓向外向下穿過底部邊緣褥瘡缺陷的假想線的電平。皮瓣形成包括大臀肌，從周圍組織切斷，而不會干擾皮瓣與皮瓣的連接。形成的皮瓣在壓力潰瘍區域旋轉，無張力，將接縫固定在底部，傷口缺損的邊緣和彼此之間。通過移動組織並將它們縫合成VY塑料來封閉供體傷口。

根據Heywood和Quabbu（1989）的報導，大褥瘡成形的廣泛範圍獲得了胰島滑肌 - 肌肉VY瓣。在切除的褥瘡的邊緣形成兩個大字母V形的三角形襟翼，角度指向大唾液的角度，以及基部 - 壓力皰疹側。隨著臀筋膜的解剖，切口繼續深入。大的臀部肌肉被動員起來，從骶骨上切下來，並且流動性不夠 - 來自大轉子和髂骨。血液供應皮瓣好，通過各種穿孔臀肌動脈進行。在出現足夠的可動性之後，翼片在彼此的方向上向中間移位，並且在沒有張力的情況下逐層層疊在一起。供體傷口的側面區域以接縫線呈Y形的方式閉合。

治療大轉子區域的壓瘡

大轉子區域的褥瘡通常伴隨著小的皮膚缺損的發展和對下層組織的廣泛損傷。褥瘡的底部是大的唾液。褥瘡潰瘍的切除與大轉子的疤痕和粘液囊一起廣泛地進行。執行大轉子的切除。對於形成的缺陷的可塑性，最常使用的是筋膜筋膜張肌纖維（Nazor fasciae latae no F. Nahai，1978）的肌肉肌瓣。皮瓣從大腿動脈外側分支處有良好的軸向血液供應。皮瓣的長度可以是30厘米或更多。在遠端部分，皮瓣是真皮 - 筋膜，在近端部分 - 皮膚 - 肌肉。襟翼旋轉90°後，襟翼的肌皮部分位於切除大轉子區域。無特殊應變的皮瓣遠端真皮 - 筋膜部分充滿了褥瘡缺損的其餘部分。在存在大的皮下袋的情況下，進行皮瓣遠端部分的去上皮化，皮瓣進入袋區並密封，從而消除殘留的腔。施用傷口很容易通過移動附加的動員皮瓣和應用垂直U形接縫而閉合。

根據Paletta（1989）的VY塑料，壓力潰瘍遠端有一個寬闊的基部延伸超過壓瘡的邊緣的大三角瓣。解剖股骨寬闊的筋膜，皮瓣向近側移動並完全被傷口缺損覆蓋。供體傷口用局部組織封閉並形成Y形接縫。

其他類型的使用從股直肌切開的骨質疏鬆肌皮瓣等的塑料，股外側肌的使用頻率要低得多。

治療褥瘡

當臀部皮膚缺損褥瘡通常體積小，但骨子裡都透露出大量口服囊。經常注意到坐骨臀部的骨髓炎。的額外的困難的外科手術治療的出現是由於血管和神經的緊密接近，以及直腸，尿道和陰莖的海綿體。全部切除坐骨結節充滿褥瘡和憩室會陰，尿道狹窄，褥瘡的在相對側上的相同的臀部的快速發展，由於更多的權宜之計來執行僅骨突出部的部分切除。

對於坐骨區域的褥瘡潰瘍的成形術，使用最廣泛的可旋轉下部韌帶骨骼肌肉骨骼是Minami（1977）。皮瓣富含血液，臀下動脈分支。它在臀部區域的下部被切開，肌肉從股骨切下。皮瓣在褥瘡潰瘍區域旋轉並用縫線固定。額外動員組織後，捐獻者傷口會關閉。

對於塑料坐骨褥瘡也可以使用迴轉式臀股骨肌皮瓣由赫爾維茨（1981），滑動肌皮瓣VY股二頭肌托賓（1981）。

隨著坐骨神經遠端廣泛性褥瘡潰瘍伴會陰潰瘍的發展，肌纖維肌島狀皮瓣被證實已確立。皮瓣由動脈大腿內層的分支供給。在大腿中部三分之一的後內側表面上形成必要形狀和尺寸的皮瓣。嫩肌在遠端部分被切斷。胰島肌肌皮瓣旋轉180°，並通過皮下隧道導致壓瘡處缺損區域，並用縫線固定。

治療褥瘡

褥瘡潰瘍最常見的部位是跟骨後部。皮膚缺陷通常很小。跟骨骨髓炎的發生率約為10％。由於缺乏足夠量的局部塑性材料以及在下肢血管閉塞性疾病的背景下頻繁發生褥瘡，所以這種局部化的褥瘡治療是一個重大問題。在出血組織內切除潰瘍。在骨髓炎的情況下，執行跟骨後跟的切除。根據迪芬巴赫的說法，對於小潰瘍，塑料用於滑動皮膚筋膜VY皮瓣。近端和遠端的壓力潰瘍形成兩個三角形形狀的襟翼，缺損區域有一個基部。他們從三方動員起來，將潰瘍移到旁邊，直到彼此接近而沒有組織的張力。皮瓣縫合在一起。傷口以Y形縫線的形式封閉。足部在後仰石膏長處固定在馬術位置。對於中等壓力的潰瘍，使用意大利皮膚成形術。最好的結果是由對側肢體的小腿內側皮筋膜瓣給予。

對其他本地化褥瘡的皮膚成形術的需求少得多。塑料閉合缺陷的方法的選擇可以非常多樣化並取決於慢性傷口的位置和麵積。

術後治療壓瘡

在手術後期間，有必要排除手術傷口區域的壓力4-6週。傷口的引流至少保留7天。將傷口的排出量減少到10-15毫升後，將它們取出。定向抗菌治療在取出引流系統後的第二天取消。縫合線被移除10-14天。與化膿在幾個關節的發展產生其部分地去除的，經濟的傷口邊緣稀釋每日調整膿性聚焦和重疊繃帶與水溶性軟膏基礎上或在藻酸鹽。繼續進行抗菌治療，皮瓣大量化膿或皮瓣壞死，並伴有全身炎症反應。當開發邊際皮膚壞死實現其劃界，它使用繃帶消毒液（yodopiron，聚維酮碘，dioxidine，Lavasept）。切除壞死後，將其切除。當傷口進入II期時，使用繃帶來治療這一階段的傷口。