咽结膜热：病因、症状、诊断和治疗

咽结膜热是一种急性病毒性疾病，不属于流行性疾病。它由腺病毒血清型III、V和VII引起。这些病毒均耐低温，通过接触和空气飞沫传播。分析患者的年龄构成，发现他们主要为学龄前儿童和小学生。这种眼部疾病的临床表现为上呼吸道急性卡他性炎症。其表现为体温升高至38-39°C，并出现咽炎、鼻炎、气管炎、支气管炎，有时还会出现耳炎。患者主诉虚弱、不适、咽喉干燥和瘙痒感、咳嗽和流鼻涕。检查时，可在咽部后壁观察到滤泡，有时数量较多，位于充血的基底上，以及悬雍垂上的灰色滤泡。该过程的特征是咽部发炎的粘膜与硬腭内正常的粘膜之间有明显的分界线。

腺病毒于1953年由W. Rowe在儿童腺样体和扁桃体组织培养中发现。随后，已鉴定出24种血清型（目前已鉴定出数十种）。6个月至3岁儿童尤其易感该病毒。感染源为患者，其咽喉、呼吸道和粪便分泌物中均含有病原体。腺病毒感染在儿童机构中可作为散发性疾病或流行病爆发。根据20世纪末的统计数据，成人腺病毒感染率约为3%（季节性7-10%），儿童腺病毒感染率高达23%（季节性高达35%）。

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咽结膜热的症状

咽结膜热的症状多种多样：主要表现为上呼吸道卡他性炎症（急性鼻炎、急性弥漫性卡他性咽炎、急性喉炎和气管炎）、结膜炎（卡他性、滤泡性、膜性）、角结膜炎、咽结膜炎热、支气管炎和肺炎。最典型的表现是咽结膜热，其症状具有腺病毒感染的特征性表现。其病原体是腺病毒III型、VII型、VIII型及其他类型。

咽结膜热潜伏期为5-6天。发病急性，寒战，体温升高至38-40°C，中度中毒，鼻黏膜、咽黏膜（各种急性咽炎的临床表现如下所述）和上呼吸道出现卡他性炎症。鼻腔排出大量浆液性或浆液性黏液分泌物，最初几个小时为干咳，随后为湿咳，喉头和气管排出大量痰液。持续性体温升高可持续长达10天。卡他症状通常持续存在且持续时间较长，尤其是流鼻涕。在此期间，可能出现腺病毒对前鼻旁窦的损伤，细菌微生物群迅速增加，并发展为继发性急性鼻窦炎。在某些情况下，会出现两波甚至三波发热。

从发病第一天起或稍晚，会出现结膜炎——这是咽结膜热的必然症状，通常最初为单侧发病，随后出现另一只眼的结膜炎。膜性结膜炎是咽结膜热的典型症状，这决定了此类腺病毒感染的疾病分类。膜性斑块通常出现在发病第4-6天，最初出现在移行皱襞区域，随后扩散至几乎整个结膜表面。膜状斑块薄而脆弱，呈白色或灰白色，有时可持续长达13天。

咽结膜热的常见症状是颌下淋巴结肿大。发病初期，有时出现呕吐、排便次数增多。血液方面，发病初期无明显变化，随后出现中度白细胞减少、中性粒细胞增多、血沉增快。

最常监督此类患者的耳鼻喉科专家和眼科医生应该记住，咽结膜热最可怕的并发症之一是腺病毒性肺炎，在某些情况下，这种肺炎可以在疾病的最初几天内发生，并导致其严重程度增加。腺病毒性肺炎的特点是病程严重且通常迁延不愈，严重中毒，呼吸困难和发绀，表明存在中毒性心肌炎。在物理上，可以观察到肺部叩诊音的明显变化和大量大小不一的湿性哮鸣音。根据 SN Nosov 等人 (1961)、SN Nosov (1963) 的研究，在一些疫情爆发期间，1 岁以下儿童中出现了大量死亡病例。

在一般临床表现的基础上，或病情有所缓解（通常在发病第2-4天），患者可出现单侧或双侧结膜炎。其临床表现包括眼睑结膜充血粗糙，下移行皱襞区域出现小滤泡，有时出现灰白色薄膜状沉积物。结膜腔分泌物通常为浆液性黏液。

一个相当典型的症状是耳前淋巴结的反应。在某些情况下，尤其是在有过敏史和体质的儿童中，会观察到更广泛的腺样体组织反应。这表现为下颌下、颈部、锁骨下甚至腋窝淋巴结肿大和疼痛。儿科医生认为，这种反应应作为急性呼吸道疾病的临床表现进行评估。

在上述临床表现的基础上，角膜病变常有发生。角膜与结膜同时受累。可出现位于上皮的小点状浅表角膜炎。灰色浸润物经荧光素染色后可见。这些浸润物的存在可得到证实，且仅可通过活体显微镜检查与流行性角结膜炎的角膜病变特征性改变相鉴别。所有构成咽结膜热基础的临床症状持续时间不超过两周。角膜炎症状会迅速消失。

文献中描述了咽结膜热复发的病例。复发通常由感冒因素引起。这可能是由于发热期间缺乏稳定的免疫力，而疾病的反复发作可能是由于感染了另一种血清型的腺病毒，而人体对该病毒没有免疫力。

咽结膜热的诊断

出现典型的咽结膜热综合征，尤其是膜性结膜炎时，可根据临床症状并结合流行病学资料，诊断腺病毒感染。

鉴别诊断主要针对流感，而对于膜性结膜炎，则需进行白喉鉴别诊断。在儿童群体疫情爆发时，准确的诊断需要通过病毒学研究方法进行。

在实践中，不仅需要区分三种病毒性结膜病变。首先，有必要尝试将它们与细菌性结膜炎区分开来，否则就无法开出合理的致病治疗方案。目前，细菌性结膜炎最常见的原因是葡萄球菌感染。通常，它们与病毒性结膜炎的区别在于结膜腔会排出大量分泌物，且分泌物性质不同。分泌物很快就会变成脓性。细菌性结膜炎通常不会引起体温升高、虚弱和其他感觉等全身反应。它们不以结膜的滤泡反应为特征（滤泡性卡他病例除外）。在大多数情况下，该过程不会涉及区域淋巴结。

在鉴别诊断中，应特别注意角膜检查。角膜敏感度降低，以及出现点状（有时为硬币状）上皮或上皮下浸润，应提示医生可能存在病毒感染。如果结膜炎的鉴别诊断困难（细菌性或病毒性），或存在混合感染导致临床表现不清晰，建议进行细菌镜检（细菌学）和细胞学检查。任何拥有精简实验室设备和传统光学显微镜的医疗机构均可使用这些方法。在涂片中检测到中性粒细胞和微生物菌群（葡萄球菌、肺炎球菌）可为诊断细菌性结膜炎提供依据。

结膜细胞学检查方法如下。进行结膜刮取术前应进行充分麻醉。将1%的地卡因溶液滴入结膜腔，分三次滴注。建议使用另一种方法，将地卡因涂抹于下结膜交界处。将浸泡在0.5-1%地卡因溶液中的棉芯放入下结膜穹窿3-5分钟。这种麻醉可以使刮取术完全无痛。如果还必须从上结膜交界处采集检查材料，则可以在上结膜穹窿处进行类似的操作。麻醉完成后，使用钝的载玻片、钝的格雷夫刀或铂金环加压刮取所需区域的结膜组织。将材料转移到显微镜载玻片上后，用乙醇固定10分钟，然后风干。按照Romanovsky染色法染色40分钟，用自来水冲洗，再次风干。之后，进行显微镜检查。

病毒感染时，会发生淋巴细胞和单核细胞反应，组织细胞成分会发生显著改变。可见细胞核溶解和碎裂，结膜上皮细胞质内出现空泡。细胞膜可能被破坏，破坏的细胞核可能位于细胞外。有时，细胞膜被破坏的细胞成分会融合在一起，形成一个巨大的细胞多核结构，即所谓的共质体。共质体的存在是病毒感染的典型特征。为了避免图像不真实，需要非常小心地刮取结膜组织并揉捏。与出血性流行性结膜炎类似，结膜刮片中可发现大量红细胞，这表明病毒对血管具有毒性作用。单核细胞渗出液是其特征性表现，可发现组织细胞。

上述变化是病毒感染的典型特征，这是由于病毒感染因子只能在细胞内（即在活体生物体或组织培养物中）繁殖。当病毒遇到细胞时，它会根据其对特定组织的趋向性被吸附。吸附到细胞受体上后，它会被细胞膜捕获，并进入细胞内形成液泡。随后，衣壳被破坏，病毒核酸被释放。

病毒的核酸会重塑细胞的生命活动，使受感染的细胞无法继续维持其先前的生存。病毒会将所有能量用于病毒子代的形成。在这种情况下，细胞的细胞核、核仁和细胞质的结构都会被利用。形象地说，所有这些构成了病毒初始颗粒形成所需的材料。因此，病毒感染期间结膜细胞失去正常外观，不可挽回地丧失其结构，原因显而易见。随着时间的推移，新的病毒子代会离开细胞结构。在这种情况下，细胞膜破裂，细胞核及其核仁会通过由此造成的缺损进入周围空间。因此，结膜组织切片的细胞学图像对于病毒感染的诊断以及病毒和细菌感染的鉴别诊断具有宝贵的价值。

为了识别病毒感染的特定病原体，人们开发了一种免疫荧光或荧光抗体检测方法。免疫荧光法是指在紫外光下，用荧光染料（荧光素）标记的特异性抗体对含有待研究抗原的生物体进行初步处理后，在显微镜下对生物体进行荧光检测。目前，这种方法仅在拥有荧光显微镜和相应血清（含有针对各种病毒感染病原体的抗体）的大型眼科机构中使用。尽管如此，执业眼科医生应该了解这种诊断方法。其本质是将染色的血清（例如，针对腺病毒血清型VIII的标记抗体）涂抹在载玻片上的结膜刮片上。如果患者患有急性流行性腺病毒性结膜炎，抗体会穿透结膜刮片细胞中的病毒（抗原）。在荧光显微镜下检查时，这些细胞会开始发出荧光。

这种诊断方法是病毒感染的确凿证据，并可用于确定病毒的血清型，或在混合感染的情况下确定几种病毒的血清型。目前，已使用多达7种有色血清抗体。

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咽结膜热的治疗

如果出现细菌并发症（鼻窦炎、支气管肺炎、角膜炎），请在相应的专科部门接受治疗。

咽结膜热的预防

一般防疫措施包括隔离患者、限制非医务人员与其接触，以及单独分配生活用品、餐具和床单。与患者接触时必须佩戴纱布口罩。患者使用过的物品必须消毒。