心导管检查

心腔导管插入术是使用穿刺和经皮将导管插入血管来进行的 - 用于心脏右腔的外周静脉（尺静脉、锁骨下静脉、颈静脉、股静脉）或用于心脏左腔的动脉（肱动脉、股动脉、腋动脉、桡动脉）。

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心脏导管插入术的实施方法

如果主动脉瓣或其人工瓣膜严重狭窄，且无法逆行将导管插入左心室，则可采用从右心房向左心房穿刺房间隔，然后进入左心室的穿刺方法。最常用的血管入路是 Seldinger 法（1953 年）。用 0.5-1% 奴佛卡因溶液或 2% 利多卡因溶液对皮肤和皮下组织进行局部麻醉，并在皮肤上做一个小切口，用针刺穿静脉或动脉；当针的近端（亭部）出现血液时（必须尝试仅刺穿血管的前壁），将导丝插入针头，拔出针头，沿导丝将导管插入血管，导管自然应比导管长。在 X 射线控制下将导管推进到所需位置。如果使用末端带球囊的Swan-Gans型漂浮导管，导管尖端的位置由压力曲线决定。建议安装一个带有止血阀和用于冲洗的侧支的薄壁导管，以便轻松插入导管，并在必要时更换导管。导管和导管用肝素化的等渗氯化钠溶液冲洗，以防止血栓形成。使用不同类型的导管，可以到达心脏和血管的不同部位，测量其中的压力，采集血样进行血氧饱和度测定和其他检查，以及插入右心室（RVC）以确定解剖参数、收缩、出血量等。

如果无法通过荧光透视（X 射线）确定导管的位置，则可使用末端带有可充气漂浮球囊的导管，该球囊可随血流进入右心房、右心室、肺动脉并记录其中的压力。肺动脉楔压可间接判断左心室功能状态及其舒张末期压力 (EDP)，因为左心室 EDP 是左心房的平均压力或肺毛细血管的压力。这对于监测低血压、心力衰竭（例如急性心肌梗死）的治疗效果非常重要。如果导管带有附加装置，则可使用染料稀释或热稀释法测量心输出量、记录腔内心电图并进行心内膜刺激。使用 Statham 液压传感器和喷射记录仪或计算机上的心电图记录腔内压力曲线，并可打印在纸上；它们的变化可以用来判断特定的心脏病理。

心输出量测量

需要注意的是，目前尚无绝对准确的心输出量测量方法。在心导管检查中，最常用的三种心输出量测量方法分别是：Fick法、热稀释法和血管造影法。

菲克方法

它是由阿道夫·菲克于 1870 年提出的。该方法基于这样的假设：在静息状态下，肺部的氧气供应量等于组织利用的氧气量，左心室射出的血液量等于流经肺部的血液量。必须采集混合静脉血，因为腔静脉和冠状窦血液中的氧浓度差异很大。血液最好从右心室或肺动脉抽取。动静脉氧差可以通过动脉血 (Ca) 和静脉血 (Cv) 中的氧浓度来确定。通过计算 1 分钟内吸收的氧含量，可以计算出相同时间段内流经肺部的血液量，即心输出量 (CO)：

MO = Q / Ca - St（升/分钟），

其中Q是身体的氧气吸收量（ml/min）。

了解心脏指数后，即可计算心脏指数 (CI)。计算方法为：将心脏指数除以患者的凝胶表面积（该面积根据患者的身高和体重计算得出）。成人心脏指数通常为 5-6 升/分钟，CI 为 2.8-3.5 升/分钟/^平方米。

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热稀释法

该方法使用冷却的等渗氯化钠溶液（5-10 ml），通过多腔导管将其引入右心房，带有热敏电阻的导管尖端位于肺动脉中。通过短暂开启恒定电阻来校准曲线，这会产生与给定热敏电阻的特定温度变化相对应的记录装置的偏差。大多数热稀释装置都配备了模拟计算设备。现代设备允许在 1 分钟内进行最多 3 次血液 MO 测量，并可多次重复研究。心输出量或 MO 由以下公式确定：MO = V（T1 - T2）x 60 x 1.08 / S（l/min），

式中，V为注入指示剂的体积；T1为血液温度；T2为指示剂温度；S为稀释曲线下面积；1.08为取决于血液与等渗氯化钠溶液的比重与热容量的系数。

热稀释法的优点以及仅需对静脉床进行导管插入的优点使得该方法目前成为临床实践中确定心输出量最可接受的方法。

导管室的一些技术问题

导管血管造影实验室的工作人员包括主任、医生、手术护士以及X射线技师（如果使用电影胶片和大幅面X射线拍摄）。在仅使用视频胶片和计算机图像记录的实验室中，无需X射线技师。所有实验室工作人员必须精通心肺复苏技术，为此，X射线手术室必须配备相应的药物、除颤器、带电极导管的心脏电刺激装置、中心供氧系统以及（最好）肺部人工通气装置。

复杂且高风险的诊断程序和冠状动脉介入治疗（PCI）（血管成形术、支架植入术、斑块切除术等）最好在配备心脏外科团队的诊所进行。根据美国心脏病学会/美国心脏协会的建议，对于并发症高风险患者（AMI），如果无法在不增加风险的情况下将患者转运到更合适的地点，则可由经验丰富、合格的专家进行血管成形术和检查，而无需医院的心脏外科支持。在欧洲和其他一些国家（包括俄罗斯），由于目前对紧急心脏外科手术的需求极低，越来越多的血管内介入手术无需心脏外科医生在场。与附近的心血管外科诊所达成协议足以在出现围手术期和术后并发症时将患者紧急转运至该诊所。

为了保证操作人员的体能、资质和技能，实验室每年必须至少进行300次手术，每位医生每年必须至少进行150次诊断手术。导管插入和血管造影需要配备高分辨率X射线血管造影仪、心电图和血管内压监测系统、血管造影图像的归档和处理系统、无菌器械以及各种类型的导管（用于冠状动脉造影的不同类型导管如下所述）。血管造影仪必须配备用于电影血管造影或数字计算机图像采集和归档的附件，并能够在线获取图像，即立即对血管造影图像进行计算机定量分析。

腔内压力曲线的变化

在各种病理条件下，腔内压力曲线可能会发生变化。这些变化可用于检查患有各种心脏病的患者时的诊断。

要理解心腔内压力变化的原因，必须了解心动周期中发生的机械和电过程之间的时间关系。右心房的a波振幅高于y波振幅。右心房压力曲线中y波超过a波，表明心室收缩期间心房充盈异常，这种情况通常发生在三尖瓣关闭不全或缺损的情况下。

三尖瓣狭窄时，右心房压力曲线与二尖瓣狭窄或缩窄性心包炎时的左心房压力曲线相似，舒张中晚期下降并趋于平台期，这是收缩早期压力升高的典型特征。左心房平均压力与肺动脉楔压和肺动脉干舒张压相当接近。无狭窄的二尖瓣关闭不全时，收缩开始时压力迅速下降（y波减弱），随后在舒张晚期（舒张末期）逐渐升高。这反映了在心室充盈后期心房和心室压力达到平衡。相反，二尖瓣狭窄患者的y波下降缓慢，而左心房压力在整个舒张期持续下降，由于房室压力梯度保留，左心房脉压无舒张征象。如果二尖瓣狭窄伴有正常的窦性心律，则左心房α波保留，心房收缩可产生较大的压力梯度。单纯性二尖瓣反流患者的v波表达清晰，y线下降膝部较陡。

在左心室压力曲线上，EDP点位于其等长收缩开始之前，紧接着左心房压力a波之后，c波之前。左心室EDP可能在以下情况下升高：心力衰竭，如果心室因血流过多而承受巨大负荷，例如主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全；左心室肥大，伴有扩张性、弹性和顺应性下降；限制性心肌病；缩窄性心包炎；心包积液引起的心包填塞。

主动脉瓣狭窄时，左心室血液流出受阻，左心室压力高于主动脉收缩压，即出现压力梯度，左心室压力曲线类似于等长收缩时的压力曲线。其轮廓更对称，最大压力出现的时间比健康人晚。在记录肺动脉狭窄患者的右心室压力时也会观察到类似的情况。不同类型的主动脉瓣狭窄患者的血压曲线也可能不同。因此，在瓣膜狭窄时，可观察到动脉脉搏波缓慢且延迟的增加，而在肥厚型心肌病中，最初急剧的压力增加被快速下降所取代，然后是反映收缩期阻塞的二次正波。

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脑室内压力的衍生指数

等容收缩期心室内压力曲线的变化/增加率称为一阶导数 - dр/dt。此前，它用于评估心室心肌的收缩力。dр/dt 的值和二阶导数 - dр/dt/р - 是利用电子和计算机技术根据心室内压力曲线计算出来的。这些指标的最大值代表心室收缩率的指标，有助于评估心脏的收缩力和肌力状态。遗憾的是，这些指标在不同类别患者中的差异很大，我们无法制定任何平均标准，但这些指标对于具有初始数据且在使用改善心肌收缩功能的药物的患者来说非常适用。

目前，我们拥有多种检查方法，如各种改进的超声心动图、计算机（CT）、电子束和磁共振成像（MRI），这些用于诊断心脏病理的指标并不像以前那么重要。

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心导管插入术的并发症

心导管插入术相对安全，但与任何侵入性技术一样，它会引发一定比例的并发症，这些并发症既与介入操作本身有关，也与患者的一般状况有关。使用更先进、更细的无损伤导管、低渗和/或非离子右心室导管以及配备实时计算机图像处理功能的现代血管造影设备进行侵入性介入，已显著降低潜在并发症的发生率。因此，在大型血管造影实验室中，心导管插入术的死亡率不超过 0.1%。S. Pepine 等人报告的总死亡率高达 0.14%，其中 1 岁以下患者为 1.75%，60 岁以上患者为 0.25%，单支冠状动脉疾病为 0.03%，三支血管疾病为 0.16%，左冠状动脉疾病为 0.86%。心力衰竭患者死亡率也会根据NUHA分级而升高：I-II级心力衰竭患者死亡率为0.02%，III级和IV级心力衰竭患者死亡率分别为0.12%和0.67%。部分患者出现严重并发症的风险更高，例如：不稳定型进行性心绞痛、近期（7天以内）心肌梗死、心肌缺血导致肺水肿征象、 III-IV级心力衰竭患者、严重右心室衰竭患者、心脏瓣膜缺陷患者（严重主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全，脉压超过80毫米汞柱）、先天性心脏缺陷患者伴有肺动脉高压和右心室衰竭。

在一项对58332例患者的多变量分析中，严重并发症的预测因素包括严重充血性心力衰竭、高血压、冠心病、主动脉瓣和二尖瓣疾病、肾衰竭、不稳定型心绞痛和最初24小时内的急性心肌梗死以及心肌病。在80岁的患者中，侵入性诊断操作期间的死亡率也上升至0.8%，穿刺部位血管并发症的发生率达到5%。

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