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胃食管反流病(GERD) - 保守治療

 
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最近審查:11.04.2020
 
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治療的成功不僅在於充分進行藥物矯正,還在於改變患者的生活方式和飲食習慣。

針對某種生活方式的患者的建議:

  • 睡眠期間身體位置的變化;
  • 營養變化;
  • 避免吸煙;
  • 戒酒避免酗酒;
  • 如有必要,減肥;
  • 拒絕誘導GERD發作的藥物;
  • 排除負荷增加腹內壓,穿著緊身胸衣,繃帶和緊腰帶,舉重超過8-10公斤的雙手工作,再加上身體的傾斜向前,用腹肌用力過度有關的體育鍛煉。

為了恢復膈肌的肌肉張力,建議進行與軀幹軀幹無關的特殊練習。

由於重力的作用,食管清潔增加,所以在睡眠期間排除嚴格水平的位置可以減少回流次數和持續時間。建議病人抬高床頭15厘米

建議飲食中的以下變化:

  • 有必要排除暴飲暴食,晚上“吃零食”;
  • 進食後躺下;
  • 吃完後,避免向前和向後傾斜;
  • 食物中含有豐富的脂肪(全脂牛奶,奶油,脂肪的魚,鵝,鴨,豬肉,肥牛肉,羊肉,糕點),含咖啡因(咖啡,濃茶或可樂)飲料,含有薄荷巧克力產品胡椒(它們都會降低食管下括約肌的張力);
  • 柑橘和西紅柿,油炸,洋蔥和大蒜,因為它們對敏感的食道粘膜有直接的刺激作用;
  • 有限的黃油,人造黃油的消費;
  • 因為蛋白質食物會增加食道下括約肌的張力,所以建議每天吃3-4餐,這是一種高蛋白質含量的飲食;
  • 最後一餐 - 睡前至少3小時,飯後30分鐘散步。
  • 與床頭抬起的頭端睡在一起; 消除增加腹內壓力的壓力:不要穿緊身衣和緊身腰帶,緊身胸衣,雙手不要舉重超過8-10公斤,避免因腹部按壓過度而產生的身體壓力; 拒絕吸煙; 維持正常體重;

為了預防目標,需要2-3週的時間來委任G.V.提供的雞尾酒。Dibizhevoy:奶油或發酵牛奶0.5升+攪打蛋清+ 75毫升。3%丹寧。每天應用8-10次,每次飲用前後通過吸管幾次飲用。

避免服用藥物減少食管下端括約肌張力(抗膽鹼能藥,三環抗抑鬱藥,鎮靜藥,抗焦慮藥,鈣通道阻斷劑,β-激動劑,含有L-多巴胺,藥物,前列腺素,孕酮,茶鹼藥物)。

大多數情況下的治療應該以門診為基礎進行。治療應包括一般干預措施和特定藥物治療。

適應症住院治療

抗逆轉錄病毒治療以防止病情複雜,以及無效的藥物治療。在食管炎並發症的存在下進行藥物治療無效的內鏡或手術干預(胃底折疊術):Barrett食管狹窄,出血。

藥物治療

包括prokinetics,antisecretory藥物和抗酸劑的任命。

用於治療胃食管反流病的藥物簡述:

1.抗酸製劑

作用機制:與鹽酸,胃蛋白酶滅活中和,吸附膽汁酸和lizolitsetin刺激碳酸氫鹽分泌,具有細胞保護作用,改善純化食管和胃鹼化,從而增加了下食道括約肌的音調。

對於胃食管反流病的治療最好採用抗酸藥物液體形式。更好地利用以往不溶性(非全身性)抗酸劑,例如含有非吸收性鋁和鎂抗酸劑(抗酸藥,Fosfalyugel,Gastal,雷尼),以及制酸劑,其中包含除去SI mptomy脹氣(Protab,Daydzhin物質的那些, Gestid)。

在廣泛的抗酸製劑中,最有效的是Maalox。它的特點是多種形式,最高酸中和能力以及細胞保護作用的通過結合膽汁酸,細胞毒素,溶血卵磷脂和前列腺素的合成和糖蛋白,碳酸氫鹽和保護粘多醣的粘液幾乎完全沒有不良事件和令人愉快的味道的分泌的刺激的激活的存在。

應優先考慮第三代抗酸製劑,如Topalcan,Gaviscon。它們包括:膠體氧化鋁,碳酸氫鎂,水合矽酸酐和海藻酸。當溶解Topalkan形成泡沫狀的抗酸懸液,不僅吸附HCl,但累積在食品層和在食道流體進入殼體和胃食管反流,具有治療效果,預防食管粘膜從積極的胃內容物。Topalcane在飯後40分鐘,每天3次,每天3次,晚上服用。

2.前動力學

這些藥物的藥理作用是增強antropiloricheskoy運動,導致胃內容物加速排空和與食道的胃粘膜,食管改進純化和消除胃排空延遲的增加下食管括約肌張力,減少胃食管回流的量和接觸時間。

該組的第一批藥物之一是中樞多巴胺受體甲氧氯普胺(Cerukal,Reglan)的阻斷劑。它增強了乙酰膽鹼的在胃腸道(刺激胃,小腸或食道蠕動)的釋放,阻斷中樞多巴胺受體(在催吐中心和效果胃腸能動性的調節的中心)。胃復安能增加食管下括約肌的張力,加速胃排空,對食管清除有積極作用,並減少胃食管反流。

甲氧氯普胺的不利之處在於其不良的中樞作用(頭痛,失眠,虛弱,陽痿,男子女性型乳房,錐體外系疾病的惡化)。因此,它不能長期使用。

來自該組的更成功的藥物是Motilium(多潘立酮),它是外周多巴胺受體的拮抗劑。Motilium作為促動力劑的功效不超過甲氧氯普胺,但藥物不能穿透血腦屏障,幾乎沒有副作用。Motilium在飯前15-20分鐘內每天3次服用1片(10毫克)。作為單一療法,它可以用於I-II級GERD患者。需要注意的是服用嗎丁啉不能及時,如有必要,其吸收的酸性環境服用抗酸劑和抗膽鹼能藥物,否定嗎丁啉的效果相結合是很重要的。GERD最有效的治療方法是Prepulsid(西沙必利,Coordix,Peristil)。它是胃腸促動力藥,沒有抗多巴胺能力。其作用機制的核心是對胃腸道神經肌肉裝置的間接膽鹼能作用。預防會增加NPS的音調,增加食道的振幅並加速胃內容物的排出。同時,該藥不影響胃液分泌,因此,將Prepulcide與反流性食管炎聯合應用抗分泌藥物效果較好。

研究了許多其他藥物的促動力學潛力:Sandostatin,亮丙瑞林,肉毒桿菌毒素,以及通過5-羥色胺受體5-HT 3和5-HT 4起作用的藥物。

3.抗分泌藥物

GERD抗分泌療法的目的是減少酸性胃內容物對食管粘膜的破壞作用。在GERD的治療中,使用組胺H2受體阻滯劑和質子泵抑製劑。

4. 組胺的H 2受體阻滯劑

目前可用的5等級H 2受體阻滯劑:西咪替丁(I代),雷尼替丁(II代),法莫替丁(III代),尼扎替丁(aksid)(IV代)和羅沙替丁(V代)。

Ranitidin(Ranisan,Zantak,Ranitin)和法莫替丁(Kwamatel,Ulfamid,Famosan,Gastrosidin)中使用最廣泛的藥物。這些藥物有效地減少了基底,夜晚,食物引起的和藥物誘導的胃酸分泌鹽酸,抑制胃蛋白酶的分泌。如果可以做出選擇,應優先考慮法莫替丁,由於其選擇性更高,劑量更低,作用時間更長,並且不具有雷尼替丁固有的副作用。法莫替丁比川楝素40倍和雷尼替丁8倍更有效。在40毫克的單劑量中,他將夜間分泌減少94%,基礎減少95%。此外,法莫替丁通過增加血流量,產生碳酸氫鹽,合成前列腺素,加強上皮修復,刺激粘膜的保護性能。20mg法莫替丁的作用持續時間為12小時,40mg為18小時。治療GERD的推薦劑量是每天40-80毫克。

5.質子泵阻滯劑

質子泵阻滯劑目前被認為是最強的抗分泌藥物。該組的製劑實際上沒有副作用,因為它們在活性形式中僅存在於壁細胞中。這些藥物的作用是抑制胃壁細胞中的Na + / K + -ATP酶並阻斷HCI分泌的最後階段,在胃中產生鹽酸幾乎100%抑制。目前,已知這類藥物的四種化學物質:奧美拉唑,泮托拉唑,蘭索拉唑,雷貝拉唑。質子泵抑製劑的祖先是奧美拉唑,首先由“Astra”(瑞典)公司註冊為藥物Losek。單次劑量的40mg奧美拉唑完全阻斷24小時的HCI形成。泮托拉唑和蘭索拉唑分別以30和40mg的劑量使用。我們國家Rabiprazole Pariet藥物尚未註冊,正在進行臨床試驗。

奧美拉唑(Losek,Losek-Cl,Mopral,Zoltum等人)的劑量為40毫克實現癒合食道糜爛在85-90%的患者,包括誰不治療用H的組胺阻斷劑反應的患者2受體。特別是奧美拉唑在GERD II-IV期患者中表現出來。在對照研究中,奧美拉唑如前所述stihanie GERD症狀和治療比傳統的或雙倍劑量H的更頻繁的2阻斷劑,其與酸產生的抑制更大程度相關聯。

最近,藥物市場上出現了由公司“Astra”,“Losek-maps”生產的藥物“Losek”的新改進形式。其優點在於它不含過敏性填充劑(乳糖和明膠),其尺寸比膠囊更小,覆蓋有特殊塗層以促進吞嚥。這種製劑可以溶解在水中,如果有必要的話,可以用於鼻咽探針的患者。

目前,正在開發一類新的抗分泌藥物,它們不會抑制質子泵的運作,而只會干擾Na + / K + -ATPase 的運動。這組新藥的代表是ME-3407。

6.細胞保護劑。

米索前列醇(Cytotec,Saitotec)是PG E2的合成類似物。它對胃腸道黏膜有廣泛的保護作用:

  • 降低胃液的酸度(抑製鹽酸和胃蛋白酶的釋放,減少氫離子通過胃粘膜的逆向擴散;
  • 增加粘液和碳酸氫鹽的釋放;
  • 增加粘液的保護性能;
  • 改善食道的血流量。

米索前列醇每天給予0.2mg,每日4次,通常伴III級胃食管反流病。

文特爾(Sucralfate)是硫酸化蔗糖(二糖)的銨鹽。它通過形成化學複合物的加速侵蝕潰瘍性粘膜esophagogastroduodenal缺陷的癒合 - 糜爛和潰瘍的表面上的保護性屏障和抑制胃蛋白酶的作用下,和膽汁酸。它具有收斂性。兩餐之間每天分4次。應根據時間分配硫糖鋁和抗酸製劑。

當胃食管反流病,引起扔進食道十二指腸內容(鹼,膽回流實施例)典型地在膽石症觀察到的,接收在過夜的250mg,而在這種情況下,可以與koordinaks組合無毒的膽汁酸熊去氧(熊去氧膽酸)時獲得了良好的效果。此外,它合理使用消膽胺(銨陰離子交換樹脂吸收的聚合物結合的膽汁酸與它們形成穩定的絡合物,可以是從糞便中輸出)。它是在12-16克/天。

動態觀察GERD中顯示的分泌,形態學和微循環障礙證實了目前提出的用於矯正胃食管反流疾病的各種方案。

最常見的是(AA Sheptulin):

  • “逐步”治療方案,其涉及在不同強度的藥物和組合的不同階段的任命。所以,在第一階段,主要的治療方法是改變生活方式,必要時服用抗酸劑。如果臨床症狀持續存在,則在治療的第二階段開始使用組胺受體的促動力藥或H 2 -受體阻滯劑。如果治療是無效的,則在質子泵抑製劑的第三階段使用或H的組合2阻滯劑和促動力(特別是在嚴重的情況下-質子泵抑製劑和促動力的組合);
  • “逐漸減量”療法的方案從一開始就假定質子泵抑製劑的使用以及在接受H 2 -阻滯劑或促動力劑之後達到臨床效果之後的隨後的轉變。這種方案的使用對於患有嚴重疾病並且在食管粘膜中發生糜爛 - 潰瘍性改變的患者是合理的。

考慮到GERD發展階段的藥物治療變異(P.Ya. Grigoriev):

  1. 當或飯後沒有食管胃食管反流10天規定嗎丁啉西沙必利內每天10毫克三次組合與抗酸藥至15ml 1小時後,每天和第四時間就寢前三次。
  2. 當反流性食道炎的第I個嚴重性-任命內部ħ 2受體阻滯劑:6個星期-雷尼替丁一天或法莫替丁一天(每種藥物接收早晚20毫克2次150毫克的2倍在12的間隔小時)。6週後,如果緩解,藥物治療停止。
  3. 伴有反流性食管炎II級嚴重程度 - 為期6週,任命雷尼替丁300 mg,一日2次或法莫替丁40 mg,每日2次,或午餐後服用奧美拉唑20 mg(14-15小時)。6週後,如果緩解,藥物治療停止。
  4. 當反流性食道炎III個嚴重程度- 4週沒有症狀規定內部奧美拉唑,每天早晨和傍晚,20毫克2次12小時可選的間隔,並進一步繼續接收每天奧美拉唑20毫克,或另一種質子泵抑製劑每天30毫克的2倍至8週,然後轉移到H接收阻滯劑2受體組織胺年內支撐一半的劑量。
  5. 當反流性食道炎IV第嚴重性-規定內部奧美拉唑,每天早上和晚上20毫克2次,用12小時或其它質子泵抑製劑和30mg每天2次任選間隔8週後,以及在緩解的發生傳遞給持久攝入組胺H 2 -阻滯劑。用於治療難治性GERD的其他藥物包括硫糖鋁(Venter,Sukratgel)1g,每日4次,每次30分鐘,飯前1個月。

G. Tytgat建議在治療胃食管反流病時遵循以下規則:

  • 輕度疾病(反流性食管炎0-1度)需要特殊的生活方式,必要時使用抗酸劑或H 2受體阻滯劑;
  • 在中等嚴重性(返流性食管炎II度)與飲食和生活的特別制度的遵守恆定一起需要長期採用H阻滯劑2受體與促動力或質子泵抑製劑的組合;
  • 在嚴重疾病(反流性食管炎III度)中,規定了H 2受體阻滯劑和質子泵抑製劑或高劑量H 2受體阻滯劑和促動力藥的組合;
  • 沒有保守治療效果或複雜形式的反流性食管炎是手術治療的適應症。

由於頻繁的自發性食管下括約肌鬆弛的主要原因之一是增加GERD患者神經質的水平,似乎相關的測試,以評估侵犯者的個性概要和糾正。為了評估患者的個性特徵與在pH測量病理性胃食管反流病檢測,我們進行使用計算機修改問卷艾森克,Shmisheka的MMPI,斯皮爾伯格,Lüscher的顏色測試,揭示了自然界和胃食管反流的嚴重程度對人的個體特徵的依賴心理測試,因此,考慮到這一點,制定有效的治療方案。這使得它不僅可以實現處理時間縮短,同時也顯著改善患者生活質量。隨著根據分配身份Eglonil的焦慮或抑鬱症患者所識別的類型一天或Grandaxinum 50毫克,每日,這改善了疾病的預後,每天2次,teralen 25毫克2次50mg的3倍的標準療法。

孕婦胃食管反流病的治療

發現GERD的主要症狀 - 胃灼熱 - 發生在30-50%的孕婦中。大多數(52%)孕婦在第一個三個月出現胃灼熱。GERD的發病機制與基礎條件下NPS的低血壓,腹內壓增高和胃延遲疏散功能有關。該疾病的診斷基於臨床數據。進行(如有必要)內窺鏡檢查被認為是安全的。在治療中特別重要的是生活方式的改變。在下一階段,加入“不可吸收的”抗酸製劑(Maalox,Phosphalugel,Sucralfate等)。鑑於硫糖鋁(Venter)會導致便秘,使用Maalox更合理。在難治性治療的情況下,可以使用如雷尼替丁或法莫替丁的H 2 -阻滯劑。

沒有顯示懷孕期間尼扎替丁的使用,因為在實驗中該藥物表現出致畸性。鑑於實驗數據,使用奧美拉唑,甲氧氯普胺和西沙必利也是不受歡迎的,儘管在懷孕期間有成功使用的單獨報導。

胃食管反流病的抗逆轉錄病毒治療

目前,GERD(永久性治療)的抗復發治療有幾種選擇:

  • H 2 -受體阻滯劑,每日兩次劑量(雷尼替丁150 mg,每日2次,法莫替丁20 mg,每日2次,尼扎替丁150 mg,每日2次)。
  • 用質子泵抑製劑治療:早上空腹服用奧美拉唑(洛賽克)20毫克。
  • 入院前動力學:與惡化期間使用的劑量相比,半劑量的西沙必利(Coordix)或Motilium。
  • 用不可吸收的抗酸劑(Maalox,Fosfalugel等)長期治療。

最有效的抗逆轉錄病毒藥物是奧美拉唑20毫克早上空腹(88%的患者在6個月的治療中緩解)。當比較雷尼替丁和安慰劑時,這個指標分別為13和11%,這使人們懷疑長期使用雷尼替丁治療GERD的可能性。

在196 GERD患者階段II長時間使用低劑量的永久懸浮抗酸藥的回顧性分析,將10毫升每日4次(108毫當量酸中和能力)顯示抗模式的足夠高的效果。經過6個月的永久性治療後,82%的患者持續緩解。沒有任何患者有任何副作用導致長期治療停止。沒有獲得有關體內缺磷的數據。

美國專家估計,五年全面抗反流療法對患者的花費超過6,000美元。同時,即使停止攝取最有效的藥物及其組合,也沒有長期緩解。據國外作者報導,在抗逆流治療結束後6個月後,50%的患者出現GERD症狀復發,12個月後出現87-90%的複發。外科醫生有一種觀點認為,對GERD進行充分的手術治療是有效且經濟可行的。

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