糖尿病性多神經病的疼痛

糖尿病性多發性神經病是糖尿病的常見並發症。糖尿病周圍神經系統損傷的最常見變體是遠端對稱性感覺和感覺運動性多神經病。這些相同形式的多發性神經病常伴有疼痛綜合徵。糖尿病性多發性神經病是神經性疼痛最常見的原因。 

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流行病學

據大多數作者所述，糖尿病性多神經病疼痛綜合徵的發病率達18-20％。

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發病

糖尿病性多發性神經病發病的病理機制複雜且多因素。由糖尿病引起的高血糖導致諸如細胞內山梨糖醇積累，蛋白質過度糖化，氧化應激等代謝紊亂，其顯著干擾神經元的結構和功能。內皮細胞也受到損傷，導致微血管功能障礙。由於缺氧和局部缺血的發展，甚至會激活氧化應激和神經損傷的過程。糖尿病性多發性神經病發展的重要發病機制也被認為是神經營養因子的缺陷。

關於糖尿病性多發性神經病疼痛發展的機制，主要因素是對感覺纖維的敏感性損害。重要的機制是外周和中樞敏化的機制，受影響神經的異位灶脈衝的產生，鈉通道的過度表達等。

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症狀 糖尿病性多神經病的疼痛

糖尿病性多神經病中的疼痛綜合徵的特徵是正面和負面感覺現象的組合。典型的抱怨 - 腳部和腿部刺痛和麻木感，夜間增強。同時，患者可能會經歷尖銳的，射擊，悸動和灼痛的痛苦。在一些患者中，注意到異常性疼痛和感覺過敏。所有上述疾病都歸因於神經性疼痛的正面感覺症狀。負面症狀包括疼痛和體溫減退，其在疾病的最初階段中度表達並局限於腿的遠側部分，但逐漸向近側蔓延並可發生在手上。通常，肌腱反射減少，肌肉無力僅限於腳部肌肉。

不常見的是，糖尿病性不對稱神經病變會導致疼痛，這是由神經外膜中的血管過程引起的。這種形式通常發生在輕度糖尿病（通常甚至未確診）的老年人身上。疼痛發生在腰背部或髖關節部位，並在一側向下蔓延。在這種情況下，請注意同一側臀部，骨盆肌肉的虛弱和體重減輕。恢復通常很好，但並不總是完成。

糖尿病性胸腰椎神經根病的特徵是在受影響的根的神經支配區疼痛并伴有皮膚感覺過敏和感覺遲鈍。這種糖尿病性多發性神經病變的發病經常發生在有糖尿病史的老年患者中，並且通常會減緩功能恢復。

隨著血液中葡萄糖濃度的顯著增加（酮症酸中毒），急性疼痛神經病可以發展，表現為嚴重的灼痛和體重減輕。非常明顯的異常性疼痛和痛覺過敏，感覺和運動障礙很小。

治療 糖尿病性多神經病的疼痛

糖尿病多發性的治療包括2個方向 - 減少疼痛綜合徵（症狀性治療）和受影響的神經（致病療法）的恢復功能的。在後一種情況下，硫辛酸，苯磷硫胺，神經生長因子，醛糖還原酶抑製劑，蛋白激酶C等人致病的治療是關鍵的，並且在很大程度上決定預後，但在同一時間，它不是通常伴隨著快速的臨床改善（需要冗長重複療程），並且對疼痛的影響不大，這往往是降低患者生活質量的主要因素。因此，在患者的疼痛綜合徵平行對症療法旨在神經性疼痛的緩解。

為了在使用不同的非藥理學方法糖尿病多發性神經性疼痛（腓總神經的手術減壓，激光治療，針灸，磁療，生物反饋，經皮electroneurostimulation），但它們的效果的浮雕迄今尚未得到證實，因此鹼處理是藥物 - 抗抑鬱藥，抗驚厥藥，阿片類藥物和局部麻醉藥。應該特別強調的是，簡單鎮痛藥和NSAIDs與神經性疼痛并不有效。

• 抗抑鬱藥阿米替林最有效（25-150毫克/天）。建議治療以低劑量（10毫克/天）開始，逐漸增加。與此同時，除了阻斷去甲腎上腺素和血清素，阿米替林（和其他三環類抗抑鬱藥）嵌段突觸後M-膽鹼能受體，和α1 - 腎上腺素能受體和gistaminovge受體的再攝取，從而導致許多不期望的效應（口乾，竇性心動過速，便秘，尿瀦留，精神錯亂，記憶障礙，嗜睡，體位性低血壓，眩暈）。三環類抗抑鬱藥應慎用於患者的心臟疾病，青光眼，尿瀦留，或植物神經紊亂使用。在老年患者中，它們會引起失衡和認知障礙。選擇性血清素再攝取抑製劑具有副作用較少，但在患者中進行糖尿病多發性神經病變（氟西汀，帕羅西汀）神經性疼痛的臨床試驗已經證明只有有限的效力。近年來，它證明了其他類別的抗抑鬱藥，如文拉法辛，度洛西汀的有效性。
• 第一代抗驚厥藥物在神經性疼痛治療中的有效性與它們阻斷鈉通道並抑制突觸前感覺神經元中的異位活動的能力有關。對於疼痛型糖尿病性多神經病，卡馬西平在63-70％的病例中有效，但通常會出現不良副作用（眩暈，複視，腹瀉，認知障礙）。許多研究表明使用苯妥英和丙戊酸有積極作用。第二代抗驚厥藥物對糖尿病性多發性神經病的經驗非常有限。關於托吡酯，奧卡西平，拉莫三嗪療效的數據很少且相互矛盾。關於加巴噴丁和普瑞巴林可獲得可靠的結果。普瑞巴林治療成人神經性疼痛的療效在9項對照臨床試驗（入院時間 - 至多13週）中得到證實。加巴噴丁和普瑞巴林的作用機制是基於結合至₂電位依賴性鈣通道周圍感覺神經元的西格瑪亞基。這導致鈣進入神經元的減少，導致異位活性降低和主要疼痛介質（谷氨酸，去甲腎上腺素和P物質）的釋放。兩種藥物都具有良好的耐受性。最常見的副作用是頭暈（21.1％）和嗜睡（16.1％）。基於進行的隨機臨床試驗，建議使用這些藥物治療神經性疼痛綜合徵的實用建議。加巴噴丁的劑量應為300毫克/天，並逐漸增加至1800毫克/天（如有必要 - 最高為3600毫克/天）。不同於加巴噴丁的普瑞巴林具有線性藥代動力學，其起始劑量為150毫克/天，如有必要，1週後的劑量可增加至300毫克/天。最大劑量是600毫克/天。
• 由於發生危險並發症的風險以及精神和身體依賴性，使用阿片類藥物的可能性有限。這就是為什麼他們沒有廣泛應用於治療疼痛性糖尿病性多神經病。在2項隨機對照試驗中，曲馬多（400毫克/天）的療效得到了證實，該藥顯著降低了疼痛并增加了社交和體力活動。曲馬多對阿片μ受體具有低親和力，並且也是5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取的抑製劑。據許多研究人員稱，濫用曲馬多的可能性遠低於其他阿片類藥物。最常見的副作用是頭暈，噁心，便秘，嗜睡和體位性低血壓。為減少副作用和依賴性的風險，曲馬多應以低劑量（50 mg，每日1-2次）開始。如有必要，劑量每3-7天增加一次（最大劑量為100mg，每天4次，對於老年患者 - 300mg /天）。
• 使用局部麻醉藥（利多卡因貼劑）治療神經病變性糖尿病疼痛的臨床數據僅限於開放性研究。應該牢記的是，局部應用麻醉劑只能在應用部位減輕疼痛，也就是說，對於疼痛面積小的患者來說，它們的使用是明智的。顯然，為了更準確地推薦使用局部麻醉藥，需要進行額外的對照研究。辣椒素是從紅辣椒或辣椒豆莢中獲得的局部麻醉劑。據信，辣椒素的作用機制是基於外周感覺神經末梢中P物質庫存的消耗。在一項研究中，局部應用辣椒素（8週內）可使疼痛嚴重程度降低40％。應該指出的是，隨著第一次應用辣椒素，疼痛往往會加劇。最常見的副作用是辣椒素應用處的紅腫，燒灼感和刺痛。一般來說，考慮到循證醫學的標準作為治療糖尿病性多神經病疼痛的一線藥物，可以推薦加巴噴丁或普瑞巴林。對於第二線藥物，可以包括抗抑鬱藥（度洛西汀，阿米替林）和曲馬多。實踐經驗表明，在某些情況下，合理的多藥治療是有利的。在這方面，抗驚厥藥（加巴噴丁或普瑞巴林）的最能接受的組合，抗抑鬱藥（度洛西汀，文拉法辛或阿米替林）和曲馬多。

預防

預防多發性神經病發展的主要條件被認為是血糖正常，但在所有情況下都無法達到，因此這種疾病通常具有進展性。 

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