睡眠中肥胖與糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵的關係

介紹了阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（OSAS）綜合徵被認為是糖代謝紊亂（包括2型糖尿病）發展的危險因素的臨床試驗的文獻資料。分析影響阻塞性睡眠呼吸暫停患者糖代謝紊亂進展的最重要因素之間的相互關係。給出了阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病自主神經病變與胰島素抵抗關係的資料分析。考慮使用CPAP療法糾正糖尿病患者的代謝紊亂的可能性。

糖尿病2型（DM）是最常見的慢性內分泌疾病。根據糖尿病地圖集，2000年全球有1.51億2型糖尿病患者。在不同的國家，這類患者的人數在3％到10％之間，世界衛生組織預測到2025年，2型糖尿病患者的數量預計將增加3倍。

全球2型糖尿病流行的最危險後果是全身血管並發症，導致患者殘疾和過早死亡。最近，已確定在2型糖尿病患者中，睡眠時呼吸停止（呼吸暫停）比主要人群更常見。在SHH研究中，發現2型糖尿病患者更可能在睡眠時出現呼吸窘迫和更嚴重的低氧血症。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（OSAS）的患病率為30歲以上總人口的5-7％，嚴重形式的疾病影響約1-2％。60歲以上，30％的男性和20％的女性發生阻塞性睡眠呼吸暫停。在65歲以上的人群中，該病的發病率可以達到60％。

為了表徵阻塞性睡眠呼吸暫停，睡眠使用的下列術語：呼吸暫停 - 呼吸至少10秒的完全停止，低通氣 - 減少50％或更多的與血液中的氧飽和度的降低呼吸流量的不低於4％以下; 氧飽和度（SaO2）的去飽和 - 損失。去飽和程度越高，阻塞性睡眠呼吸暫停的進程越重。當SaO2 <80％時呼吸暫停被認為是嚴重的。

美國睡眠醫學科學院提出的阻塞性睡眠呼吸暫停診斷標準如下：

• A）明顯的白天嗜睡（DS），不能用其他原因解釋;
• B）以下兩種或兩種以上症狀，不能用其他原因解釋：
  • 睡覺時窒息或呼吸短促;
  • 反復出現的覺醒事件;
  • “不清醒”的睡眠;
  • 慢性疲勞;
  • 注意力集中度下降。
• C）在多導睡眠圖研究期間，睡眠一小時內檢測到五次或更多次阻塞性呼吸。這些發作可以包括發作性呼吸暫停，呼吸不足或有效呼吸努力（ERA）的任何組合。

對於阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合徵的診斷，標準A或B與標準C的組合存在

呼吸暫停 - 低通氣指數（IAH）表明一小時內呼吸暫停/呼吸暫停的平均發作次數。對於健康人來說，這個指標的值小於5被認為是可以接受的，儘管這不是完全意義上的規範。根據美國睡眠醫學學會特別委員會的建議，呼吸暫停綜合徵根據IAG的價值分為三度嚴重程度。IAG <5-範數; 5 30-嚴重度。

阻塞性睡眠呼吸暫停是解剖和功能因素相互作用的結果。由於上呼吸道狹窄（VDP）造成的解剖結構，功能因子與睡眠期間擴張VAP的肌肉放鬆有關，而這通常伴隨著上呼吸道的塌陷。

呼吸暫停導致氣道阻塞的機制如下。當病人入睡時，咽部的肌肉逐漸鬆弛，並增加了其壁的活動性。接下來的一次呼吸導致呼吸道完全癱瘓和肺通氣的中斷。與此同時，呼吸的努力持續存在，甚至因低氧血症而加劇。開發低氧血症和高碳酸血症刺激反應，即激活，過渡到那麼深睡眠階段，如在比較淺睡眠階段肌肉活動的程度 - ..上呼吸道擴張是不足以恢復其流明。然而，一旦呼吸恢復，一段時間後夢恢復加深，擴張肌的肌張力就會下降，一切都會重複。急性缺氧還會導致伴有交感腎上腺系統激活和血壓升高的應激反應。因此，在睡眠期間，這些患者為慢性低氧血症的形成創造條件，其影響決定了臨床圖片的多樣性。

導致咽部水平氣道管腔狹窄的最常見原因是肥胖。來自美國國家睡眠基金會調查的數據顯示，大約57％的肥胖人群患有阻塞性睡眠呼吸暫停的高風險。

在嚴重的睡眠呼吸暫停，不安的這是在睡眠的深階段，阻塞性睡眠呼吸暫停，從而導致產量不足，這些激素的幾乎沒有發現生長激素和睾酮分泌峰合成。由於生長激素不足，脂肪的利用被破壞，肥胖症正在發展。任何旨在減肥的飲食和藥物努力都是無效的。此外，脂肪沉積在頸部水平導致氣道阻塞性睡眠呼吸暫停的進展的進一步變窄，形成惡性循環，它無需治療睡眠呼吸暫停打破幾乎是不可能的。

睡眠呼吸暫停是高血壓，心肌梗塞和中風的獨立危險因素。當檢查患有高血壓的男性時，發現2型糖尿病患者的阻塞性睡眠呼吸暫停患病率為36％，而對照組為14.5％。

2型糖尿病患者中OSA的患病率在18％至36％之間。在SD West等人的報告中。估計糖尿病患者睡眠呼吸暫停的發生率為23％，而普通人群為6％。

多中心研究的數據分析顯示，肥胖2型糖尿病患者身份不明的阻塞性睡眠呼吸暫停患病率非常高。另一方面，已經確定約50％的呼吸暫停綜合症患者患有2型糖尿病或碳水化合物代謝紊亂。在患有嚴重白天嗜睡的個體中，阻塞性睡眠呼吸暫停的嚴重程度與2型糖尿病的存在相關。2型糖尿病的患者具有YAG呼吸病症的增加的發生率，如在患者AHI超過糖尿病的15小時發生率為15％，而在3％患者無呼吸暫停進行比較。允許認為睡眠呼吸暫停標記相關的2型糖尿病的一個新的危險因素，相反，慢性高血糖可導致阻塞性睡眠呼吸暫停。

增加睡眠呼吸暫停風險的因素包括男性，肥胖，年齡和種族。S. Surani等人的一項研究 與歐洲其他國家相比，西班牙人患有阻塞性睡眠呼吸暫停的人群中糖尿病的患病率非常高。

肥胖是阻塞性睡眠呼吸暫停和胰島素抵抗（RI）的常見危險因素，其中內臟脂肪分佈尤為重要。所有患者的睡眠呼吸暫停綜合徵的大約三分之二屬於肥胖，以及其作為阻塞性睡眠呼吸暫停的4倍以上年齡的預測影響，比男性高2倍。這是由糖尿病患者和肥胖，有調查顯示86％的人被診斷患有睡眠呼吸暫停，這相當於中等程度的30.5％，而22.6％的結果證明 - 重度阻塞性睡眠呼吸暫停，睡眠呼吸暫停的嚴重程度與相關體重指數（BMI）增加。

除了上述因素之外，睡眠破碎，交感神經活性增加和缺氧在阻塞性睡眠呼吸暫停中IR和代謝紊亂的發展中起重要作用。

在橫斷面研究中，發現呼吸暫停嚴重程度的增加與葡萄糖代謝紊亂之間存在相關性，並伴有發生糖尿病的風險增加。唯一的前瞻性四年研究沒有揭示其初始嚴重程度與糖尿病發病率之間的關係。最近涉及1000多名患者，基於人群的大規模研究表明，睡眠呼吸暫停與糖尿病的發病率，而且在睡眠呼吸暫停的嚴重程度的增加與患糖尿病的風險增加有關。

在患者的正常體重（BMI <25KG /平方米），誰沒有，因此對於糖尿病的主要危險因素，打鼾的頻繁發作與相關的容差為葡萄糖和糖化血紅蛋白更高級別的下降。

研究發現，在健康男性中，無論肥胖如何，IAG和夜間去飽和度都與葡萄糖耐量受損和IR有關。最後，SHH研究的結果得到了具體的證據。在2656名受試者中，IAG和睡眠期間的平均血氧飽和度與空腹血糖水平升高和口服葡萄糖耐量試驗（PTTG）後2小時相關。無論BMI和腰圍如何，睡眠呼吸暫停的嚴重程度與ID的程度相關。

有證據表明，長期的間歇性缺氧和睡眠破碎會增加交感神經系統的活性，從而導致葡萄糖代謝紊亂。在最近的一項研究中，AS Peltier等人 發現79.2％的阻塞性睡眠呼吸暫停患者違反了葡萄糖耐量，25％的患者首次診斷為糖尿病。

根據多導睡眠監測和PTTG的結果，發現30.1％的阻塞性睡眠呼吸暫停患者和13.9％的呼吸衰竭患者發現糖尿病。隨著呼吸暫停嚴重程度的增加，無論年齡和BMI如何，進食後空腹血糖水平均升高，胰島素敏感性下降。

導致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵患者糖代謝改變的病理生理機制

導致OSA患者葡萄糖代謝改變的病理生理機制很少。

缺氧和睡眠斷裂可導致下丘腦 - 垂體軸（MGO），增加的皮質醇水平的活化，具有對胰島素敏感性和分泌產生負面影響。

間歇性缺氧

在高地進行的研究表明，長時間缺氧會對葡萄糖耐量和胰島素敏感性產生負面影響。急性長時間缺氧導致健康男性葡萄糖耐量降低。在一項研究中，也有人指出，在健康人群中，20分鐘的間歇性缺氧導致交感神經系統的延長激活。

碎片捕捉

在阻塞性睡眠呼吸暫停中，總睡眠時間和碎片減少。有很多證據表明，在沒有呼吸障礙的情況下，短時間睡眠和/或睡眠碎片會對葡萄糖代謝產生不利影響。幾項前瞻性流行病學研究證實了睡眠碎片在糖尿病發展中的作用。結果與最初沒有患上失眠但患有失眠症的人中糖尿病風險增加的數據一致。另一項研究報告說，短時間睡眠和頻繁打鼾與糖尿病患病率較高有關。

在所進行的研究中，建立了呼吸暫停與代謝綜合徵若干組分之間的獨立關係，尤其是MI和脂質代謝紊亂。

阻塞性睡眠呼吸暫停與睡眠的關係尚不清楚，研究結果非常矛盾。發現通過胰島素抵抗指數（HOMA-IR）估計的IR與呼吸暫停的嚴重程度獨立相關。然而，一些研究報導了負面結果。1994年，R.戴維斯等人。與同年齡，BMI和吸煙經驗的對照組相比，少數呼吸暫停綜合徵患者的胰島素水平沒有顯示出任何顯著增加。此外，在2006年發表的兩項病例對照研究的結果中，涉及更多患者，阻塞性睡眠呼吸暫停與心肌梗死之間沒有關聯。

A.N.Vgontzas等人建議在絕經前婦女中，MI是睡眠呼吸暫停比BMI和血漿睾酮水平更強的危險因素。後來，在輕度肥胖的健康男性人群中，發現呼吸暫停的程度與空腹胰島素水平和加載葡萄糖後2小時相關。還有報導在監測BMI和體脂百分比後，IAG> 65的受試者的心肌梗死的雙倍增加。有人指出，在阻塞性睡眠呼吸暫停患者中，IAG和最低氧飽和度（SpO2）是MI的獨立決定因素（IAG每小時增加MI的程度增加0.5％）。

呼吸暫停反复發作伴有兒茶酚胺水平升高，其中白天可能會增加皮質醇的釋放。兒茶酚胺通過刺激糖原分解，糖異生和胰高血糖素的分泌，而皮質醇水平升高可導致糖耐量異常，高胰島素血症和IR誘發高胰島素血症的發展。MI患者血液中高濃度的胰島素能夠通過與受體效應系統的胰島素樣因子相互作用而啟動特定的組織生長因子。這些調查結果指向阻塞性睡眠呼吸暫停和胰島素敏感性之間的通信機構，基於以下因素如間歇低氧血症和睡眠。

白天嗜睡和睡眠不足導致的身體惰性也可能是重要的促成因素。這表明白天困倦與IR增加有關。在呼吸暫停綜合徵和嚴重白天嗜睡患者中，血糖和胰島素水平高於那些在檢查時沒有白天嗜睡的患者。

阻塞性睡眠呼吸暫停的特徵還在於促炎症狀態和細胞因子水平升高，例如可導致MI的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。心肌梗死患者的TNF-α通常會增加，這是由肥胖引起的。研究人員認為，睡眠呼吸暫停受試者的IL-6和TNF-α濃度高於肥胖者，但沒有阻塞性睡眠呼吸暫停。

IR也由脂肪分解增加和脂肪酸的存在引起。激活與呼吸暫停相關的SNS通過刺激脂肪分解增加游離脂肪酸的循環，從而促進MI的發展。

瘦素，IL-6和炎症介質也參與TS和其他代謝綜合徵組分的發病機制。結果顯示，睡眠呼吸暫停患者瘦素水平超過正常值，脂肪因子含量降低。

缺氧 - 复氧的循環現像在阻塞性睡眠呼吸暫停患者中發生，也是氧化應激的一種形式，導致复氧過程中活性氧的形成增加。這種氧化應激引起適應性途徑的激活，包括NO的生物利用度降低，脂質過氧化增加。結果表明，氧化過程的增強是MI和糖尿病發展的重要機制。

因此，大量研究的結果顯示阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病的發展和進展無關，而與年齡，性別和BMI等其他風險因素無關。阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度的增加與發生糖尿病的風險增加相關，這可以通過慢性缺氧和頻繁的微覺醒來解釋。換句話說，有相當多的患者的碳水化合物代謝紊亂可被認為是呼吸暫停綜合症的並發症。因此，阻塞性睡眠呼吸暫停作為一種可治療的病症是2型糖尿病發展的可改變的危險因素。

也有可能扭轉因果關係，因為確定糖尿病自主神經病變（DAS）可以削弱對膈肌運動的控制。一些研究人員認為，IR和慢性低氧血症反過來會導致阻塞性睡眠呼吸暫停的發生。

糖尿病神經病變

在過去的十年中，積累了非肥胖糖尿病患者ID與阻塞性睡眠呼吸暫停與DAS之間關係的臨床和實驗數據。一項以實驗室為基礎的研究顯示，這些患者與沒有自主神經病變的糖尿病患者相比，阻塞性和中樞性呼吸暫停的可能性更高。

DAS患者猝死的發病率很高，特別是在睡眠期間。為了研究呼吸窘迫在睡眠中的潛在作用和評估呼吸系統疾病，已經對這些患者進行了幾項研究。在沒有解剖變化和/或肥胖的糖尿病和自主神經病的患者中，功能因子似乎是至關重要的。事實證明，即使在無呼吸暫停的受試者中，延長VAD的肌肉的強直和相位活動顯著降低，心血管事件經常發生在REM睡眠階段。

JH Ficker等人。在一組患有糖尿病且無DAN的患者中評估阻塞性睡眠呼吸暫停（IAG 6-10）的存在。他們發現患有DAS的糖尿病患者的呼吸暫停綜合徵患病率達到了26％，而沒有DAN的患者沒有患有阻塞性睡眠呼吸暫停症。在另一項研究中，不論其自主神經病變的嚴重程度，DDA患者的睡眠中睡眠呼吸暫停的發生率為25-30％。

S. Neumann等人 表明夜間飽和度與DAO的存在密切相關。對DAS患者的阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床症狀的研究顯示，這組患者有更明顯的白天困倦，通過Epforta嗜睡量表評估。

因此，最近研究的數據表明，DAN本身可能導致糖尿病患者出現呼吸暫停。此外，這些結果表明需要評估DDA患者的VDP反射，並且總體上證實其在阻塞性睡眠呼吸暫停的發病機制中的作用。

當評估呼吸暫停和糖尿病對內皮功能的影響時，確定兩種疾病同樣影響肱動脈的內皮依賴性血管舒張。然而，孤立性阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病不同，沒有微血管病變的病灶。

證明除了影響血管壁外，阻塞性睡眠呼吸暫停也加重了糖尿病視網膜病變的進程。英國最近的一項研究發現，超過一半的糖尿病和睡眠呼吸暫停患者患有糖尿病視網膜病變，而在沒有呼吸暫停的糖尿病患者中，30％被診斷出。獲得的數據與年齡，BMI，糖尿病持續時間，血糖控制和血壓無關。睡眠呼吸暫停的存在比糖化血紅蛋白或血壓水平更好地預測糖尿病視網膜病變。在CPAP治療的背景下，眼底情況有所改善。

因此，形成惡性循環，當糖尿病並發症導致阻塞性睡眠呼吸暫停的發生和睡眠中阻塞性呼吸障礙，進而引發IR和糖耐量異常。在這方面，以及對β細胞和紅外線的功能阻塞性睡眠呼吸暫停的證明負面影響，國際糖尿病聯合會公佈在醫生建議檢查糖尿病患者的阻塞性睡眠呼吸暫停的存在，反之亦然臨床指南。糾正此類患者的睡眠呼吸暫停是糖尿病足量治療不可或缺的組成部分。

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CPAP治療對糖代謝和胰島素抵抗的影響

通過產生持續氣道正壓（CPAP）的治療方法對於患有中度和重度阻塞性睡眠呼吸暫停的患者是最有效的方法之一。已被證明有效地消除睡眠和白天嗜睡期間的阻塞性呼吸事件，改善睡眠模式和生活質量。CPAP通常用於治療阻塞性睡眠呼吸暫停，在整個吸氣和呼氣過程中提供恆定的壓力以在睡眠期間維持VDP音。該裝置由發生器組成，通過面罩和管道系統向患者提供連續的空氣流。

CPAP療法不僅是一種治療阻塞性睡眠呼吸暫停的方法，而且還可以對這些患者的MI和葡萄糖代謝產生有益的影響。有人建議CPAP可以減少間歇性缺氧和交感神經過度活動。CPAP提供的這種額外的治療優勢目前頗受關注，但這個問題正在積極爭論中。關於CPAP治療對糖尿病患者和無糖尿病患者糖代謝影響的眾多研究結果存在爭議。

有證據表明，CPAP治療可以部分糾正代謝紊亂。在這些研究中的一個，用正常血糖 - giperinsulinovy鉗式測試，這被認為是對胰島素的敏感性評價的金標準在40例檢查沒有糖尿病，但中度或重度阻塞性睡眠呼吸暫停。作者表示，CPAP治療2天后顯著改善了胰島素敏感性，而在3個月的觀察期內結果保持不變，體重沒有任何顯著變化。有趣的是，BMI> 30 kg / m2的患者改善程度最低。也許這是因為這樣的事實，有明顯的肥胖IR個人在很大程度上是由過多的脂肪組織決定，阻塞性睡眠呼吸暫停在這種情況下存在，只能在胰島素敏感性的濫用起到次要作用。

CPAP治療6個月後，與非CPAP治療組相比，非糖尿病患者的餐後血糖下降。然而，在相似的一組患者中，未檢測到TS和葡萄糖代謝的顯著變化。

A. A. Dawson et al。CPAP - 20糖尿病患者PSG記錄患中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停治療前，再經過4-12週的治療過程中使用的連續血糖監測系統。在肥胖患者中，夜間高血糖減少，並且在CPAP治療期間，間質葡萄糖水平變化較小。睡眠期間平均血糖水平在CPAP治療41天后下降。

在另一項研究中，2天后評估肥胖糖尿病患者的胰島素敏感性。並在3個月後。CPAP治療。僅在3個月後才注意到胰島素敏感性的顯著改善。CPAP治療。但是，HbAlc水平沒有降低。

AR Babu等人 測定HbAlc，並在3個月前和之後對糖尿病患者進行72小時血糖監測。CPAP治療。作者發現，餐後一小時後的血糖水平在3個月後顯著下降。使用CPAP。HbAlc水平也顯著降低。另外，HbA1c水平的降低與使用CPAP的天數和每天堅持治療超過4小時顯著相關。

在人口研究中，3週後空腹胰島素和MI（NOMA指數）下降。OSAS患者的CPAP治療與相應的對照組（IAG <10）相比，但沒有CPAP治療。對CPAP治療的陽性反應也表現出胰島素敏感性的改善，在有或無糖尿病的組中空腹和餐後血糖降低。在接受CPAP治療的31例中/重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者中，胰島素敏感性增加，而對照組30例接受假性CPAP治療。在12週後記錄了另外的改善。BMI超過25 kg / m2的患者接受CPAP治療。然而，在另一項研究中，6週後沒有糖尿病的患者的血糖和MI水平沒有由NOMA指數估計。CPAP治療。據作者說，研究的時期足夠短，可以確定更重要的變化。最近的結果表明，CPAP治療的相對反應時間可能在心血管和代謝參數上有所不同。對另一項隨機研究的分析也未顯示在3個月後阻塞性睡眠呼吸暫停的糖尿病患者的HbA1c和MI水平有所改善。治療CPAP。

L. Czupryniak et al。注意到在沒有糖尿病的個體中，CPAP治療過夜時血糖升高，CPAP後傾向於增加空腹胰島素和TS。這種效應歸因於與生長激素水平增加相關的次生現象。一些研究報導使用CPAP後內臟脂肪減少，而另一些沒有發現任何變化。

有證據表明，患者白天嗜睡CPAP減少了R＆d，而那些沒有慶祝嗜睡，阻塞性睡眠呼吸暫停治療對這一數字在夢裡沒有影響。對CPAP治療的背景下，出現了在膽固醇水平，胰島素和HOMA指數的降低和增加胰島素樣生長因子的患者DS，而在不存在DS患者CPAP治療對這些參數沒有影響。

CPAP治療效果研究的矛盾結果可能部分歸因於所研究人群的差異 - 糖尿病患者，肥胖患者，非糖尿病患者或肥胖患者; 主要成果; 評估糖代謝的方法：空腹血糖，HbAlc，高胰島素血糖鉗夾試驗等; CPAP治療期間（從1晚到2。9年）和患者堅持CPAP。CPAP治療的持續時間長達6個月。條件是該設備每天使用4小時以上被認為是足夠的治療依從性。目前還不清楚是否需要更長的治療時間和更好的CPAP治療依從性來糾正代謝異常。

近期研究的結果越來越表明CPAP治療在增加胰島素敏感性中的作用。目前正在進行一些研究，希望能夠揭示這一極其緊迫和多方面的問題。

因此，患有嚴重睡眠呼吸暫停，肥胖，糖尿病，CPAP，很明顯，改善胰島素敏感性和糖代謝，所以可能影響的伴隨多器官受累的疾病預後。

相反，對於體重指數正常，阻塞性睡眠呼吸暫停過程輕度和中度的患者，CPAP治療對碳水化合物代謝的效果目前還沒有令人信服的證據基礎。

教授 V. E. Oleinikov，N. V。Sergatskaya，Assoc。A. A. Tomashevskaya。肥胖與碳水化合物代謝違背與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵的相互關係//國際醫學期刊 - №3 - 2012