食管损伤：诊断和治疗

食管损伤罕见但极其危险，它会破坏食管壁的完整性，导致唾液、食物和微生物污染周围空间（颈部、纵隔、胸腔和腹腔）。损伤包括自发性破裂穿孔（Boerhaave综合征）、医源性损伤（最常见于内镜检查期间）以及颈部、胸部或腹部钝性或穿透性创伤。早期诊断和及时治疗决定了预后：即使延误24小时，也会显著增加纵隔炎、脓毒症和死亡的风险。[1]

近年来，治疗策略变得更加温和，并融合了多学科：在某些情况下，会采用非手术治疗和内镜方法（例如夹闭、支架置入、真空治疗）。然而，如果不符合标准，则应立即进行手术干预，包括修复、缝合缺损和大面积引流。手术选择取决于破裂的位置、持续时间、大小、污染程度以及患者的病情。国际指南强调：如果不符合安全保守治疗的条件，则应尽早手术。[2]

最常见的原因是诊断性或介入性内镜检查期间的医源性穿孔；其次是呕吐/腔内压力升高导致的自发性破裂，之后是较少见的创伤性损伤。对于内镜相关缺损，内镜下一期缝合已被证明对小缺损非常有效，可减少“大”手术的需要。[3]

Boerhaave综合征是一种由暴发性纵隔炎引起的独特危重疾病：越早诊断并封闭/引流，存活率越高。目前的综述强调早期使用广谱抗生素（根据需要覆盖厌氧菌和耐甲氧西林葡萄球菌）、控制感染源和营养支持。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在 ICD-10 中，食管损伤在食管疾病和损伤部分进行编码：K22.3“食管破裂”、T28.1“食管腐蚀性烧伤”（用于腐蚀性损伤），以及基于损伤部位和损伤机制的损伤代码（S11.2 - 伴有器官损伤的开放性颈部伤口、S27.8 - 其他胸部损伤、T81.2 - 医源性穿孔并发症 - 视情况而定）。对于出血和纵隔炎，还添加了相应的并发症。在实践中，会选择能够反映原因和后果的代码组合。[5]

在 ICD-11 中，基本分类为 DB31.0“食管破裂”和 DB31.1“食管穿孔”，对于热损伤/化学损伤，则有单独的损伤和毒性作用类别。后协调系统允许添加以下内容：病因（医源性、创伤性、自发性）、部位（颈部、胸部、腹部）、发病时间、并发症（纵隔炎、胸膜炎、脓毒症）。这提高了临床和统计的准确性。[6]

表 1. 常用代码

分类	代码	姓名	何时使用
ICD-10	K22.3	食管破裂/穿孔	Boerhaave 综合征、创伤、医源性穿孔
ICD-10	T81.2	医源性器官穿孔	如果手术出现并发症
ICD-11	DB31.0/DB31.1	食管破裂/穿孔	配合定位和并发症的后续处理
ICD-10/11	附加并发症代码	纵隔炎、脓胸、败血症	完整的临床表现

流行病学

食管穿孔罕见，估计每年每100万人中约有3例。然而，其死亡率仍然很高，并且取决于诊断的及时性。目前大多数穿孔是医源性穿孔，与内镜干预有关，而自发性和真正创伤性穿孔仅占少数。[7]

死亡率差异很大：现代系列研究和回顾表明死亡率约为10%-25%，在晚期就诊和严重脓毒症的病例中死亡率更高。及时封闭缺损并引流可显著改善预后；延迟诊断是主要的不利因素。[8]

钝性/穿透性创伤患者发生创伤性（非医源性）损伤的情况罕见，仅占受伤人数的几率；钝性创伤的住院病例估计发病率约为0.06%，穿透性创伤的住院病例估计发病率约为0.6%。儿童创伤性食管破裂罕见（占胸腔内损伤的不到1%）。[9]

国家登记和调查表明，非肝硬化“自发性”破裂（Boerhaave 综合征）的发生率较低，但纵隔炎发展迅速并决定预后；重症监护强调早期抗生素治疗和控制感染源的必要性。[10]

表 2. 流行病学标志

指标	年级
穿孔发生率	每年每 1,000,000 人约 3 人
医源性原因所占比例	现代最常见的原因
死亡率（现代数据）	~10-25%（诊断延迟时更高）
钝性/穿透性创伤中食管损伤的发生率	~0.06% / ~0.6% 的住院率

原因

医源性损伤常发生于诊断性和治疗性内镜检查（狭窄扩张、异物取出、内镜下解剖）以及贲门/食管外科手术中。严重炎症、狭窄和复杂干预措施会增加风险。欧洲指南建议对轻微缺损进行内镜下一期缝合。[11]

自发性破裂穿孔（Boerhaave综合征）是指在咽食管段闭合的情况下，呕吐/用力时腔内压力急剧升高。典型的破裂部位位于左侧胸段食管远端，并很快并发纵隔炎和胸膜炎。[12]

创伤性食管损伤常见于颈部和胸部穿透伤，以及高能量钝性创伤导致的食管壁破裂或食管连接处撕脱。由于此类损伤罕见且早期体征不明显，因此很容易被漏诊；因此需要高度警惕。[13]

不太常见的原因包括化学烧伤、异物、肿瘤侵蚀、通气期间气压伤以及术后缝合/吻合口漏。这些情况需要个体化处理，并考虑组织活力和污染程度。[14]

风险因素

医源性穿孔的危险因素包括狭窄、大型憩室、严重食管炎、放疗后纤维化以及技术难度较高的内镜操作。患者行为也很重要：异物取出过程中的不配合以及较高的误吸风险会增加并发症的可能性，并需要进行气道保护。[15]

Boerhaave 综合征的发病因素包括严重呕吐（包括酒精性呕吐）、暴饮暴食以及腹内压突然升高。合并症和免疫缺陷会使病程复杂化，并增加脓毒症的风险。[16]

创伤的关键因素在于损伤机制（例如颈部/胸部刀伤/枪伤、伴有胸部压迫的交通事故），以及任何伴随的气道和血管损伤。延误诊断会导致纵隔炎和脓胸。[17]

最后，就诊时间较晚和严重污染是保守/内镜治疗策略失败的独立因素，也是需要手术的预测因素。国际指南在选择治疗策略时明确指出了这一点。[18]

表 3. 风险因素和不良事件

情况	风险/迹象
狭窄、放射性纤维化、复杂内镜治疗	医源性穿孔
严重呕吐、暴饮暴食	Boerhaave 综合征
颈部/胸部刺伤/枪伤	创伤性损伤
延迟>24小时、败血症、广泛污染	保守策略的失败

发病

食管壁的结构（缺乏浆膜，侧支血供相对较差）使其易受损伤：一旦破裂，内容物会迅速感染食管周围间隙和纵隔。系统内炎症会迅速发展为脓毒症，尤其是在远端破裂并与胸膜相通的情况下。因此，早期封闭干预和充分引流至关重要。[19]

Boerhaave综合征的发病机制是气压伤：在“封闭”的上部区域，压力急剧上升，导致所有层完全破裂，最常发生在左后外侧壁。胃内容物、酶和微生物群共同作用，导致坏死性纵隔炎。如果不立即治疗，死亡率很高。[20]

医源性损伤的范围从黏膜微缺损到全层穿孔。在“清洁”条件下及早发现的小缺损可以用夹子/支架成功封闭；较大且受污染的缺损则需要手术治疗。决定性因素包括缺损大小、边缘的活力、近端压力以及可靠回缩的能力。[21]

创伤性损伤常伴有气道/血管损伤，从而加剧组织缺血和污染。适当的手术入路和引流可降低蜂窝织炎和脓胸的风险。[22]

症状

经典的Mackler三联征（呕吐、胸痛、皮下气肿）在Boerhaave综合征中并非总是存在。更常见的症状包括急性胸痛/背痛、心动过速、发热和呼吸困难；在颈部撕裂伤中，也可观察到颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑和组织捻发音。对于呕吐发作后的患者，高度警惕病情至关重要。[23]

医源性穿孔病例通常在手术过程中或术后立即出现症状：突发性疼痛、低血压、皮下气肿、咯血；有时症状不明显，会在数小时或数天内显现。内镜检查后出现任何可疑症状，除非另有证据，否则应将其解释为穿孔。[24]

创伤中的“危险信号”包括疑似食管区域伤口、咯血、吞咽疼痛、流涎以及X光片显示纵隔气肿/气胸。患者最初可能看起来“稳定”，这可能导致诊断延迟。[25]

晚期表现包括纵隔炎、胸膜积脓、脓毒症和休克。患者呕吐或内镜检查后出现胸痛和发热，应立即进行影像学检查。[26]

表 4. 本地化提示

本土化	典型症状
颈椎	颈部疼痛/肿胀、吞咽困难、摩擦音
胸部	胸骨后疼痛、心动过速、呼吸困难
膈上/腹部	上腹部/左腹部疼痛，左侧液气胸

分类、形式和阶段

病因：医源性、自发性（布尔哈夫伤）、外伤（钝性/穿透性）、术后、腐蚀性。此分类有助于预测污染程度和组织活力。[27]

按损伤部位：颈部、胸部和腹部损伤。手术入路的选择和引流范围直接取决于破裂的部位。颈部损伤通常允许有限的干预和引流，而胸部损伤则可能更危险。[28]

按时机：早期（24小时内）和晚期（24小时后）——对于治疗策略的选择至关重要（早期就诊时，一期缝合的可能性较高）。晚期就诊时，通常需要延长手术和/或支架置入术并积极引流。[29]

根据污染程度/严重程度：无/轻微漏出（可采用保守/内镜治疗） vs 严重纵隔炎/脓胸（可手术治疗）。[30]

表 5. 选择策略的实用分类

根据	类别	意义
原因	医源性/自发性/创伤性	治疗概况
本土化	颈部/胸部/腹部	手术方法
时间	≤24小时 / >24小时	一期缝合的机会
污染	最小/明显	保守治疗/内窥镜检查 vs. 手术

并发症和后果

如果不治疗，穿孔会迅速导致纵隔炎、脓胸、脓毒症和多器官衰竭。即使采用现代治疗方法，并发症发生率和死亡率仍然很高，尤其是在诊断较晚的情况下。[31]

内镜/手术缝合后，可能会出现缝合失败、支架移位、狭窄和吞咽困难。定期监测、影像学检查和内镜检查有助于及时发现问题并调整适当的治疗方案（扩张、支架更换、修复）。[32]

颈部损伤的并发症包括颈部蜂窝织炎、喉返神经损伤（声音嘶哑）和瘘管。充分引流和抗生素治疗可降低这些风险。[33]

营养不良是一种常见的后果：早期肠内或肠外支持可改善预后，尤其是在长期禁止经口喂养的情况下。[34]

何时就医

严重呕吐、内镜检查、异物或胸部/颈部创伤后出现任何剧烈的胸部/颈部疼痛，均应立即住院治疗。呼吸急促、发热、皮下气肿和咯血会增加穿孔的可能性。[35]

内镜检查后，如出现疼痛、吞咽困难和发烧等症状，应立即告知医生。及早发现缺陷，可进行内镜缝合，避免大手术。[36]

颈部/胸部穿透伤的患者应被视为可能患有食管损伤，直到排除为止 - 需要进行影像学检查并咨询专家团队。[37]

治疗后出院时，患者需注意以下“危险信号”：发热、疼痛加剧、发冷、脓性分泌物以及反复吞咽困难/呕吐。这些情况需要重新评估。[38]

诊断

步骤1：临床评估和气道保护。如果怀疑穿孔，应根据复苏原则进行初步评估：保护气道、稳定血流动力学和早期抗生素治疗。对于有误吸和异物风险的患者，应立即考虑插管。[39]

第二步：增强CT扫描。这是疑似穿孔的一线检查：它可以识别纵隔气肿、造影剂渗漏以及胸膜和腹膜后腔内的液体/气体，评估炎症程度，并有助于规划穿刺和引流。对于颈部和胸部创伤，这是最快捷、信息最丰富的检查。[40]

步骤3：食管造影。对于病情稳定的患者，可使用水溶性造影剂；如果造影结果阴性且临床可能性较高，则可在数小时后复查，或使用钡剂造影（需谨慎）。此方法可显示漏口的位置和大小，并有助于制定夹闭或支架置入术的计划。[41]

步骤4：诊断性内镜检查。经验丰富的操作人员可确认缺损情况，评估边缘的可行性，并在可能的情况下立即进行治疗性缝合和引流（例如，在缺损线外插入鼻胃管，放置支架、夹子或真空系统）。诊断性内镜检查是早期发现医源性缺损的首选仪器。[42]

步骤5：实验室及相关检查。炎症标志物、器官功能、血气分析。对于Boerhaave综合征，培养后进行靶向抗菌涂层治疗。对于创伤，同时使用多螺旋CT检查相关病变。[43]

表 6. 诊断方法及其作用

方法	它能带来什么？	当它特别有用时
增强CT	泄漏，空气/液体，普遍性	怀疑穿孔、外伤
对比X线摄影	泄漏位置/大小	计划内镜治疗
内窥镜检查	确诊+治疗	医源性缺陷，早期阶段
实验室/培养	脓毒症，抗生素的选择	Boerhaave 综合征，晚期病例

鉴别诊断

急性胸痛综合征与急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、急性胰腺炎和溃疡穿孔需鉴别。快速心脏标志物检测和CT血管造影有助于鉴别危及生命的疾病。[44]

穿孔与马洛里-魏斯综合征（贲门黏膜破裂）的区别在于病变深度和纵隔炎/纵隔气肿的体征。内镜检查可解决该问题，且通常对马洛里-魏斯综合征具有治疗作用。[45]

异物和食物嵌塞即使没有穿孔也可能导致疼痛和吞咽困难；然而，长时间的拖延会增加压疮和破裂的风险，因此应立即进行内镜取出和气道保护。[46]

对于创伤患者，寻找喉部、气管、甲状腺和大血管的联合损伤非常重要；必要时，多模式成像和柔性支气管镜检查可防止遗漏危险的组合损伤。[47]

表 7. 区分类似场景的方法

状态	区分的关键
ACS/主动脉夹层/肺栓塞	心电图、肌钙蛋白、CT血管造影
马洛里-韦斯	无纵隔炎的浅表黏膜破裂
异物	内镜检查如果延迟——有压疮/破裂的风险
颈部复合损伤	颈部/胸部 CT 扫描、支气管镜检查（如有指征）

治疗

该策略首先要采取复苏措施：稳定呼吸和血流动力学、镇痛、覆盖需氧菌/厌氧菌的广谱抗生素（例如，哌拉西林/他唑巴坦或卡巴培南类±存在风险的耐甲氧西林药物）、质子泵抑制剂和口服避孕药。早期控制感染源（手术或内镜治疗）对于降低纵隔炎（尤其是Boerhaave综合征）的死亡率至关重要。[48]

非手术治疗的标准包括：早期发现、缺损较小、切缘可行、血流呈层状且无大量污染、可可靠回缩（探头位于缺损远端）以及临床稳定。此类患者应在CT/X线引导下进行治疗，并进行营养支持（位于缺损远端的肠内营养支持或肠外营养支持），并做好升级治疗的准备。一旦出现哪怕是最轻微的失败迹象，就应转为手术治疗。[49]

内镜下封堵术是医源性缺损的标准治疗方法：夹闭术（<10 毫米时使用经通道夹，>10 毫米时使用经内镜夹闭术），对于较大/延伸的漏孔，使用覆膜自膨式金属支架，对于空洞和漏孔，使用内镜真空治疗 (eVAC)。技术选择取决于缺损大小和污染情况；可以采用多种技术组合。[50]

Boerhaave综合征需要积极的治疗方案：如果患者不符合严格的保守治疗标准，建议尽早手术（最好在最初几小时内）。可选方案包括缝合缺损并进行加固（胸膜/网膜/肌肉移植）和大面积引流，以及在现有专业技术条件下采用胸腔镜/腹腔镜手术；如果组织破坏，则应切除/转移并进行重建。在经过仔细筛选的病例中，可以采用内镜技术。[51]

创伤性损伤通常需要采取外科手术策略：颈部损伤——通过颈部切开术进行修复，双层缝合缺损并进行引流；胸部损伤——进行开胸术/胸腔镜检查，缝合并引流胸膜/纵隔；如果无法修复，则进行改道（食管造口术）并通过空肠造口术进行营养。这些原则是通用的：暴露、清创、封闭、加强缝合、充分引流。[52]

支架对于扩大的破裂和渗漏有效，尤其是在组织存活且污染得到控制的情况下。选择正确的直径/长度、确保固定并监测移位至关重要；定期进行随访，潜伏期通常为数周，直至上皮化。与支架辅助引流相结合可提高成功率。[53]

内镜真空治疗 (eVAC) 已被证明对治疗蛀牙和慢性漏出非常有效：将连接真空装置的海绵放入缺损管腔并定期更换。这种方法可以促进肉芽组织生长和清洁，从而减少细菌负荷；它通常与引流和抗生素联合使用。[54]

抗生素和抗真菌治疗。对于纵隔炎，应首先进行广泛覆盖（需氧菌/厌氧菌；根据风险选择抗甲氧西林成分），然后根据培养结果进行降阶梯治疗。对于长期漏出和支架置入，可能需要根据临床指征进行抗真菌预防治疗。疗程应根据临床表现和随访研究进行个体化调整。[55]

营养和支持。早期肠内营养应在损伤部位远端进行（空肠造口术/鼻空肠管）；如果无法进行，建议进行肠外营养。充足的营养支持可加速愈合并降低感染风险。肺部物理治疗和疼痛控制可减少并发症。[56]

术后随访。进行一系列临床和影像学检查（CT/造影检查）以确认是否存在漏尿，并监测炎症的实验室标志物。如果发现持续漏尿的征象，则考虑升级治疗：重复内镜检查、支架置换、eVAC 或修复手术。只有在确认漏尿后才能尽早转为口服给药。[57]

表 8. 临床情况的策略选择

设想	首选方法	替代/添加
轻微医源性缺陷，早期，污染最小	内窥镜夹闭合/OTS	支架适用于 >20 毫米，eVAC 适用于腔体
没有保守治疗标准的布尔哈夫综合征	急诊手术+引流	精心挑选患者的内镜治疗
创伤性破裂（胸腔）	胸腔镜/开胸手术、缝合、引流	如果无法存活则进行牵引/切除
慢性漏气/蛀牙	eVAC±支架	如果失败则进行修复手术

预防

在内镜检查中，预防措施包括仔细的术前风险评估（例如狭窄、放射性纤维化）、选择合适的器械和能量、对误吸风险高的患者进行气道保护，以及制定立即缝合缺损的计划（例如夹子、支架、内镜）。团队培训和核对清单可降低并发症的发生率。[58]

降低布尔哈夫综合征风险的方法包括纠正与呕吐相关的疾病（酒精性呕吐、胃肠炎）、避免暴饮暴食，以及呕吐后因疼痛及时就医。对于吞咽困难和食物嵌塞的患者，早期内镜治疗对于避免气压伤至关重要。[59]

对于创伤，预防是次要的：急诊科采用标准化的诊断流程，并高度警惕食管损伤。全身措施包括迅速转诊至具备内镜、胸外科和介入放射学能力的中心。[60]

治疗后，预防复发和并发症的方法包括戒烟戒酒、控制反流、在康复期间遵循温和饮食、学会识别“危险信号”以及遵守随访检查计划。[61]

预报

预后取决于诊断时间和控制感染源的充分性。早期发现并引流封闭缺损，死亡率显著降低；如果延误治疗并伴有严重的纵隔炎，死亡率可高达20%或更高。多学科协作可改善预后。[62]

经内镜闭合的医源性小缺损通常可愈合，且无严重后遗症。然而，Boerhaave综合征和创伤性破裂仍然是高危情况，需要积极治疗和密切监测。[63]

长期狭窄可能需要扩张，并可能导致吞咽困难；但通过适当的康复治疗，这些问题是可以解决的。生活质量很大程度上取决于恢复经口营养的速度以及是否出现复发性漏食。[64]

内窥镜技术（真空治疗、改进的支架、联合技术）和微创手术的发展正在扩大无需进行重大创伤性手术即可接受治疗的患者范围，且不会牺牲安全性。[65]

表 9. 什么对结果影响最大？

因素	影响
延迟诊断	增加死亡率和并发症
源头控制（封堵+引流）	降低败血症和死亡率
分手原因	医源性 - 较好；Boerhaave/创伤 - 较严重
存在纵隔炎/脓胸	预后恶化，需要采取积极措施

FAQ - 常见问题

穿孔可以“不手术”治疗吗？
可以，前提是缺损较小、早期发现、组织尚可存活且没有严重污染。在这种情况下，在密切监测下使用内镜方法（例如夹子、支架、真空治疗）是有效的。如果出现治疗失败的迹象，则考虑手术。[66]

Boerhaave 综合征是否总是需要大手术？
不一定，但大多数情况下是需要的：如果不符合严格的保守治疗标准，建议尽早进行手术缝合/引流。内镜治疗的选择需极其谨慎，并取决于治疗中心的经验。[67]

食管破裂应使用哪些抗生素？
建议初始治疗广泛覆盖需氧菌和厌氧菌（例如哌拉西林/他唑巴坦或卡巴培南类），并根据需要加用抗耐甲氧西林药物；之后根据培养结果逐步降低治疗剂量。疗程应个体化，取决于临床表现和感染源控制情况。[68]

治疗后多久可以恢复进食？
只有在确认封堵情况（造影/CT，有时需内镜检查）后才允许口服营养。在此之前，建议在缺损远端进行肠内营养或肠外营养。[69]

迟到就诊有哪些危险？
每耽搁一小时，纵隔炎、脓胸和败血症的风险就会增加，预后也会恶化。如果呕吐、内镜检查或受伤后出现疼痛，最好立即进行影像学检查。[70]