渗出性多形性红斑：病因、症状、诊断、治疗

渗出性多形性红斑是一种急性、常复发的皮肤和黏膜疾病，其病因是感染-过敏反应，是一种多病因性疾病，主要由毒性过敏反应引起，最常在感染（尤其是病毒感染）和药物作用下发生。该疾病由Hebra于1880年首次描述。

原因 渗出性多形红斑

渗出性多形性红斑的病因和发病机制尚不清楚。然而，许多科学家认为该病的成因是毒性过敏。该病被认为是一种针对角质形成细胞的过度反应。患者血清中可检测到循环免疫复合物，并观察到真皮血管中IgM和补体C3成分的沉积。诱发因素包括病毒、细菌感染和药物。已发现其与立克次体病存在关联。该病有两种类型：病因不明的特发性红斑和已确定病因的继发性红斑。

發病

渗出性多形性红斑的组织病理学。组织病理学表现取决于皮疹的临床性质。斑丘疹型红斑在表皮可见海绵状水肿和细胞内水肿。真皮可见乳头层水肿和血管周围浸润。浸润物由淋巴细胞和一些多形核白细胞组成，有时还包括嗜酸性粒细胞。大疱性皮疹的水疱位于表皮下，只有在陈旧性皮疹中，有时才能在表皮内发现。通常无棘层松解。有时可见红细胞外渗，但无血管炎体征。

渗出性多形性红斑的病理形态学。特征性改变发生在表皮和真皮层，有时以表皮为主，有时以真皮为主。因此，皮损可分为三种类型：真皮型、真皮表皮混合型和表皮型。

真皮型皮损可见不同程度的真皮浸润，有时几乎覆盖真皮全层。浸润物包括淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和粒细胞。真皮乳头层水肿明显时，可形成水疱，其表皮及基底膜覆盖其上。

真皮表皮型的特征是单核细胞浸润不仅位于血管周围，也位于真皮表皮交界处附近。基底细胞可见水肿性营养不良，棘状细胞可见坏死性改变。在某些区域，浸润细胞穿透表皮，并由于海绵水肿而形成表皮内囊泡。基底细胞水肿性营养不良与真皮乳头层明显水肿相结合，可导致表皮下囊泡的形成。此类型常产生红细胞渗出液。

表皮型皮炎在真皮层仅可见微弱浸润，主要围绕浅表血管。即使在早期阶段，表皮中也存在具有坏死现象的上皮细胞群，这些细胞随后发生溶解，融合成均质实体，并分离形成表皮下水疱。这种情况与中毒性表皮坏死松解症（莱尔综合征）的症状相似。有时，表皮浅层会出现坏死性改变，并伴有水肿，导致角质下水疱形成，随后其上部被排斥。在这些情况下，渗出性多形性红斑与疱疹样皮炎和大疱性类天疱疮难以区分。

渗出性多形性红斑的组织发生。该病的潜在机制很可能与免疫有关。直接免疫荧光显微镜检查显示患者体内存在高滴度的细胞间循环抗体，但受累组织的直接免疫荧光显微镜检查结果为阴性。这些抗体能够修复补体，这与天疱疮中的抗体不同。科学家发现淋巴因子和巨噬细胞因子的数量增加，这表明存在细胞免疫反应。在真皮层浸润的细胞中，主要检测到辅助性T淋巴细胞 (CD4+)，而在表皮层，主要检测到细胞毒性T淋巴细胞 (CD8+)。免疫复合物也参与了该病的发病机制，其主要表现为皮肤血管壁的损伤。因此，推测发生了联合免疫反应，包括迟发型超敏反应（IV型）和免疫复合物过敏反应（III型）。已发现该疾病与 HLA-DQB1 抗原有关联。

症狀 渗出性多形红斑

临床表现为小的红斑水肿性斑点，偏心性生长的斑丘疹，由于周围较亮而中心发绀，形成双轮廓元素。可出现环状、鸡冠状图形、水疱，在某些情况下可出现透明或出血性水疱，以及赘生物。好发部位是伸侧，尤其是上肢。皮疹常发生在粘膜上，这在渗出性多形红斑的大疱形式中更为典型。该病大疱形式最严重的临床类型是Stevens-Johnson综合征，伴有高烧和关节痛。可出现心肌营养不良和其他内脏器官损害（肝炎、支气管炎等）的体征。多形红斑复发率明显，尤其是在春秋季节。

临床实践中，渗出性多形红斑可分为两种类型：特发性（经典型）和症状性。特发性多形红斑通常无法确定病因。症状性多形红斑的病因已知。

特发性（经典）皮疹通常始于前驱症状（不适、头痛、发热）。2-3天后，皮疹急性出现对称分布的局限性斑点或扁平的水肿性丘疹，大小为3-15毫米，呈圆形或椭圆形，粉红色或鲜红色，边缘逐渐增大。周围脊线呈紫绀色，中央凹陷。在单个皮疹的中心，会形成新的丘疹，其发展周期与皮疹完全相同。在丘疹表面或未改变的皮肤上，会出现大小不一的水疱，内容物为浆液性或出血性，周围有狭窄的炎性边缘（“鸟眼征”）。一段时间后，水疱消退，边缘呈紫绀色。在这些区域，会形成同心圆状的虹膜疱疹。其浓密的覆盖层裂开并形成侵蚀，侵蚀层很快被肮脏、血腥的外壳所覆盖。

这些元素的首选定位是上肢的伸肌表面，主要是前臂和手，但它们也可以位于其他区域 - 面部，颈部，小腿和脚后部。

约30%的患者会出现黏膜和唇部病变。初期症状为肿胀和充血，1-2天后出现水疱或气泡。水疱很快破裂，露出鲜红色的糜烂出血点，边缘粘有粘液残留。嘴唇肿胀，红色边缘覆盖着血性污渍，并出现或深或浅的裂纹。由于剧烈疼痛，进食可能非常困难。大多数病例的治疗效果良好，通常持续15-20天后消失，但极少数情况下，皮疹部位会残留少量色素沉着。有时，该病会发展为Stevens-Johnson综合征。特发性皮炎的特点是疾病的季节性（春季和秋季）和复发性。

症状性皮疹类似于经典渗出性红斑。与经典类型不同，该病的发病与某种药物的摄入有关，没有季节性，且发病范围更广。此外，面部和身体皮肤受累程度不轻，皮疹的紫绀色不太明显，可能没有环状和“彩虹”（虹膜）状皮疹等。

药物引起的渗出性多形性红斑多为固定性红斑，其形态以水疱为主，尤其当病变局限于口腔和生殖器时。

根据皮疹的临床表现，渗出性红斑有斑疹、丘疹、斑丘疹、水疱、大疱或水疱大疱形式。

鑑別診斷

鉴别诊断包括固定性磺胺类红斑、播散性红斑狼疮、结节性红斑、大疱性类天疱疮、天疱疮、荨麻疹和过敏性血管炎。

治療 渗出性多形红斑

对于斑点状、丘疹状和轻度大疱性皮疹，应进行对症治疗——脱敏治疗（钙制剂、硫代硫酸钠）、抗组胺药，以及外用苯胺染料、皮质类固醇。严重病例可口服皮质类固醇（50-60毫克/天）或注射，如果伴有继发感染，则应使用抗生素，疱疹感染则应使用抗病毒药物（阿昔洛韦）。

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