胃腸道腫瘤的內鏡手術

內鏡息肉切除術。第一次內窺鏡息肉切除術是在1969年由Suneko和Ashida進行的 - 機械剪切帶環。後來，電動切割開始了。起初，息肉切除術僅在腿上有單個息肉。

息肉切除術是診斷和治療。診斷性息肉切除術是在通過組織學檢查的方法完全切除息肉後建立診斷。

診斷息肉切除術的適應症。

1. 如果技術上可行，所有單個息肉。
2. 伴有息肉病 - 切除2-3個尺寸最大，表面改變的息肉。

適用於治療性息肉切除術。

對於所有單發或多發息肉，如果腫瘤大小超過5 mm（小於5 mm - 形成息肉），並且如果可以進行息肉切除術而沒有引起嚴重並發症的風險

禁忌症的息肉切除術。

除了內窺鏡檢查的一般禁忌症之外，息肉切除術的禁忌症是對血液凝血系統的侵犯。

息肉切除術的方法。

1. 切除（剪輯）。它很少使用，因為 有出血的風險。當需要了解它們的組織結構時，它被用於去除小的地層。
2. 電切除是息肉切除的主要方法。在息肉的基礎上是一個環，並收緊它，直到息肉的顏色改變 - 用環夾住的血管是血栓形成的。2-3分鐘後，收緊迴路，包括凝結器。從激進的角度來看，腫瘤與鄰近粘膜的基部必須被捕獲在循環中。由於凝固壞死區朝向粘膜的延伸導致環的這種佈置，所以息肉基底和鄰近的粘膜以及甚至粘膜下層被完全破壞。但是，這種技術並不安全，因為 器官壁穿孔的真正威脅。穿過息肉的腿應該以短暫的衝動（2-3秒）開始，並具有小的透熱電流以達到凝結效果。息肉凝固時間越長，腿部越寬，粘膜缺損面積越大，越大。去除息肉應該是緩慢的。由於輸送息肉的血管凝固，它會改變顏色 - 變成深紅色，紫紺色，最後變成黑色。如果環圈迅速收緊，在血管完全凝固並發生出血之前，息肉會被排斥。
3. 電凝。它首先表現為小腫瘤，基底寬度高達5毫米，高度為2-3毫米，最常見的是無法用環形切除。其次，電凝法可用於不完全環電切的情況。第三，該方法可廣泛用於消除腫瘤電切中出現的出血。該技術包括將電熱器帶到腫瘤的頂端，之後開啟電流。有一個壞死區域，它會逐漸擴散到整個腫瘤以及距離基底1-2毫米處的周圍粘膜。在進行電凝之前，應進行活組織檢查以了解腫瘤的形態結構。
4. 光凝。
5. 藥物誘導的息肉切除術。在息肉注入96度酒精，1-2％醋酸等的基礎上

息肉切除技術由息肉類型決定。山田（山田）提出了息肉的分類，它允許你選擇最合適的技術去除特定物種的息肉。根據這種分類，息肉主要有四種類型：

• 息肉I型 - 是位於胃粘膜上的斑塊形式。
• 息肉類型II - 具有半球的形式。它的一致性是柔和的。腿部不存在，但當用活檢鉗按壓時，地層適度移位。
• Polyp III型 - 圓形或橢圓形，位於寬底座（寬花梗）上。這種息肉有時會達到很大的尺寸。
• 息肉類型IV - 腿長（有時幾厘米），很容易在不同的方向轉移。

Polyps III和IV型優先採用環形切除術。無論腿部的厚度和息肉的大小如何，這些息肉都會凝結。在足部直徑不超過4-5mm的情況下，可以在不進行電凝固的情況下進行息肉切割。

由於懸掛環和將其緊固在基座上的困難，去除I型和II型息肉並不容易。為了實現這個操作階段，你必須採用各種技術：改變環路的大小，從設備出口的角度，拋出的方法。使用雙通道內窺鏡時，在息肉上定位環路要容易得多。將活檢鉗放入開環中，抓住息肉尖端將其提起。然後像引導器一樣通過鑷子，降低瞄準息肉並收緊。如果不成功嘗試在環路中捕捉一小撮息肉，則可以通過雙通道0.25％諾爾卡因溶液通過息肉基部注射5-20ml環來人工創建。

重要的是要注意，當收緊環路和凝固到切割區域時，下面的和周圍的組織被拉起，這造成中心處有缺陷的海拔（假腿）。該升高可能被錯誤地認為是腫瘤不完全切除的結果，並且可能成為第二次手術的藉口，這可能由於器官穿孔而變得複雜。

大部分息肉（超過1.5厘米）可以分成幾部分去除：通過幾個帶環形電極的手柄，將息肉的主要部分切除，然後切除其基部。用這種方法，可以獲得面積不超過息肉底部面積的痂。通過部件去除息肉確保捕獲器官壁的整個厚度，特別是厚壁。這種技術可以用於具有大血管通過的短（小於1cm）和厚（大於1cm）腿的絨毛瘤和息肉。部分電切除可以使您獲得良好的止血效果。

對於大尺寸息肉，也可以使用兩階段多發性息肉切除術。在息肉的基部收緊環並打開電流，分界線發展並形成一條腿，3-4天后息肉切斷。

兩階段息肉切除術也用於多個息肉。隨著手術的成功和病人的良好狀態，人們可以爭取一步切割和提取所有息肉（高達7-10）。但如果患者不能容忍引入內窺鏡，可以取出3-5個息肉，2-3天后重複手術。

息肉的提取。提取單個息肉是強制性的。在息肉病中，提取每個切開的息肉是可靠的，但對於不愉快而不冷漠的患者是反复插入和移除內窺鏡。你可以使用籃子中的息肉收集，但它足以提取形態變化最大的息肉。摘除息肉可以通過多種方式進行：抽吸（將息肉吸到內窺鏡末端），用活檢鉗，透熱迴路和特殊工具（三叉戟，四齒，籃筐）抓住它們。提取方法取決於內窺鏡的類型和一套合適的儀器。為了抑制胃和食管壁的蠕動，防止藥物的去除，可以使用胰高血糖素。

在息肉切除術後，如果沒有上皮化，則在1週後進行對照研究，在另一周後。上皮化發生在1至3週內。3年內，患者每6個月觀察一次。然後每年一次的生活。

並發症。

1. 出血 - 高達5％的病例。出血的原因是違反了腫瘤電切割技術（息肉斷裂或機械切割，凝血不足，切割扭矩普遍存在以及切割迅速），形成深部和廣泛的粘膜缺損。為了減少息肉切除術後出血的可能性，將1：10000稀釋的腎上腺素溶液在切除前註入大息肉的腿中。
2. 穿孔是罕見但可怕的並發症，因為需要手術治療的消除。穿孔的原因可以延長凝血，大電流容量和強度，寬腿腫瘤，受損的操作技術的應用（在壁體的壓力，腫瘤間隙）。穿孔的可能性隨著壁上壓力增加而增加，並且當在息肉基底下施用1-2ml 0.9％的氯化鈉溶液或其他溶液時，穿孔的可能性降低。
3. 息肉區外粘膜的燒傷和壞死 - 在0.3-1.3％的情況下。當器官壁接觸息肉的尖端，內窺鏡的環和裸露金屬部分或息肉基部處有液體時發生。在這種情況下，電流不僅可以傳播到息肉的基部，而且可以傳播到器官的壁上。為了防止這種並發症，有必要對手術過程進行視覺控制，並確保器官腔內無任何內容物。
4. 長期未癒合的粘膜缺損。在95-99％的凝血缺陷上皮化發生在4週內。
5. 疾病的複發。該病復發的頻率和新息肉在胃中的出現率為1.5-9.4％。如果沒有完全切除息肉，可以在術後即刻的內鏡檢查中切除其殘留物。所摘除息肉部位的複發與所執行技術的異常有關，並且遠處新息肉的出現是息肉病作為疾病的特徵。

內窺鏡切除粘膜下腫瘤。以診斷和治療目的進行內窺鏡切除粘膜下腫瘤。該操作的適應症取決於其技術實施和安全性的可能性以及開採前景。

沒有嚴重並發症的風險，這種手術在外生，危險的情況下（在壁內和不可能的情況下）在腫瘤的內生性生長方面在技術上是可行的。

內鏡治療的禁忌症有：

1. 腫瘤體積較大（8-10 cm），由於並發症發生的可能性，這些腫瘤很難清除，而且很難將其切割成部分進行提取;
2. 內生生長的任何大小的腫瘤;
3. 伴有周圍組織浸潤的惡性腫瘤。

有兩種類型的內鏡手術可用於清除粘膜下腫瘤，這在手術技術的複雜性和技術上有著根本的不同。

第一種類型 - 內窺鏡電切術陰道環與通常的內鏡息肉切除術一樣。這項手術是用小的（最多2厘米）的腫瘤進行的，這些腫瘤根據視覺數據被認為是息肉。只有組織學檢查可以確定去除的腫瘤的非上皮性質。

通過內窺鏡電切，環路不僅被腫瘤本身捕獲，而且被周圍組織捕獲。當環被收緊時，腫瘤被擠出床並向上移動到環中。

第二種手術是將腫瘤與周圍組織進行內窺鏡切除（切除），並將其覆蓋的粘膜進行初步解剖。它分幾個階段進行：

• 從周圍組織液壓分離腫瘤;
• 解剖覆蓋腫瘤的粘膜;
• 切除周圍組織的腫瘤;
• 腫瘤提取。

1. 在腫瘤的頂部，用針將多至5-10ml 0.25％的諾卡因溶液與1ml的0.1％腎上腺素溶液一起注入粘膜下層。因此，產生了腫瘤的水力製劑，這有助於其切除並防止從床上流血。
2. 腫瘤尖端用透熱電子刀切開。切口的長度應該對應於腫瘤的直徑。作為解剖，由於引入的空氣導致器官壁擴張，腫瘤在切口內脫出。
3. 進一步的行動取決於腫瘤的深度，其生長的形狀，與周圍組織的關係的性質。決定手術成功的主要條件是腫瘤的移動性。為了確定其移動性，有必要用鑷子取出腫瘤並劇烈攪拌。如果沒有內聚力並且腫瘤的位置是淺表的，那麼在切開粘膜之後，它顯著突出到胃的內腔中，並且必須僅在基部處分開。

當使用單通道纖維內鏡時，使用放置在腫瘤基部並逐漸收緊的透熱迴路更容易。如果腫瘤容易切除，那麼手術可以在不使用透熱電流的情況下完成。如果在緊縮過程中感覺到障礙物，則通過週期短的（最多1秒）電流脈衝執行腫瘤的周期性電激發。同時，它必須向上拉向內窺鏡的末端。

當使用雙通道纖維內鏡與鑷子時，腫瘤的頂部被鑷子捕獲並向上拉。使用透熱刀或沿第二通道攜帶的剪刀將腫瘤與其床之間的剝離繩解剖。在融合的情況下，深層腫瘤只能通過雙通道內窺鏡切除，最好在不存在的情況下放棄手術。

如果在拔出過程中腫瘤沒有從切口釋放，並且粘連沒有暴露，則用循環繼續電切割。環路逐漸與“凝固”和“切割”電流交替收緊，鉗子抬起並將腫瘤帶到一側，從而可以目視檢查切割的深度。需要注意的是接頭難以elektrorezaniyu，並不同於傳統的息肉需要使用大電流，但在很短的間隔和腫瘤的廣泛應用的機械抽取。

4. 通過已知方法之一（特殊鑷子，籃子）提取腫瘤。在這種情況下，腫瘤的大小很重要。直徑超過3厘米的腫瘤可以被危險地移除，因為它可能會損傷食管，因此需要將它們分割並分割。術後管理與內窺鏡息肉切除術相同。

並發症。

內鏡下切除粘膜下腫瘤的並發症（穿孔和出血）風險顯著高於正常息肉切除術。在這方面，應該採取特殊的措施來預防：正確選擇手術患者，確定腫瘤的深度，使用特殊工具，仔細遵守手術過程。

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