褥瘡

褥瘡（褥瘡 - dekubitalnaya潰瘍） - 慢性潰瘍，軟組織，發生在患者具有受損的靈敏度（通常位於固定的狀態），由於壓縮，摩擦或皮膚位移或通過這些因素的組合。

ICD-10代碼

L89。褥瘡

流行病學

住院患者的壓瘡發生率為2.7％〜29％，脊髓和脊髓損傷患者的壓瘡發生率為40％〜60％。英格蘭養老院中15-20％的患者形成褥瘡。優質護理組織，這是經過專門培訓的護士，可以將此並發症的發生率降低到8％。

治療褥瘡患者是一個嚴重的醫療和社會問題。隨著壓瘡的發展，患者住院時間的增加，需要額外的敷料和藥物，工具，設備。在某些情況下，需要手術治療瘙癢症。美國一名患者的祛痘治療費用估計在5,000美元至40,000美元之間。在英國，護理褥瘡患者的費用估計為2億英鎊，每年增加11％。

除了治療褥瘡相關的經濟成本之外，還需要考慮非物質成本：患者經歷的嚴重身體和精神痛苦。壓瘡的發生常伴有嚴重的疼痛綜合徵，抑鬱症，感染性並發症（膿腫，化膿性關節炎，骨髓炎，敗血症）。壓瘡的發展伴隨著高死亡率。因此，根據各種消息來源，入住帶褥瘡療養院的患者的死亡率在21％至88％之間。

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為什麼會發生褥瘡？

最常見的褥瘡在很長一段時間固定的病人誰在強迫體位與腫瘤和神經系統疾病，嚴重的治療疾病的老年人當中，還有的患者，長期在重症監護病房接受治療外傷後會見。

導致壓瘡發展的主要因素是壓力，位移和摩擦力，濕度增加。危險因素包括患者運動活動受限，營養不良或肥胖，尿和糞便失禁，護理缺陷，伴隨疾病如糖尿病，癱瘓和癌症。一個重要的危險因素屬於男性和患者的年齡。在70歲以上的患者中，褥瘡的風險顯著增加。在社會因素方面，應該指出員工的短缺。

由於壓瘡造成的潰瘍是組織壞死區域，由於直接靠近骨骼和骨性隆起的軟組織的身體壓縮而導致組織壞死。連續暴露於持續的壓力導致局部組織缺血。已經在實驗和臨床上證實，連續施加至組織的壓力為70mmHg“持續兩個或更多個小時導致組織中的不可逆變化。然而，隨著壓力的周期性作用，甚至更大的力量，組織損傷最小。

壓力和位移力的累積效應導致血流紊亂，伴隨著不可逆的組織缺血和隨後的壞死。肌肉組織對缺血最為敏感。在位於骨突起上方的肌肉中，首先，病變發展，然後才向皮膚擴散。感染的附著加劇了缺血性組織損傷的嚴重程度並促進了壞死區的快速進展。在大多數情況下，由此產生的皮膚潰瘍是冰山一角，而全部壞死的70％位於皮膚下。

發生壓瘡的風險因素

預防褥瘡的主要階段之一是確定高風險患者。壓瘡發展的風險因素可以是可逆的，不可逆轉的，內部的和外部的。內部可逆的危險因素 - 這枯竭，活動受限，貧血，低功耗，攝入不足的抗壞血酸，脫水，低血壓，大小便失禁，神經系統疾病，末梢循環，istonchonnaya皮膚，煩躁不安，意識模糊和昏迷。外部可逆的危險因素包括較差的衛生保健，床上用品和內衣皺紋，床身導軌，使用患者的固定，脊髓損傷，骨盆，腹部器官，脊髓損傷，使用細胞毒性藥物和糖皮質激素，不規則運動技術病人躺在床上。對外部因素的笛子發展的風險也進行了廣泛的手術干預超過2小時。

各種量表為評估發生壓瘡的風險提供了重要幫助。最廣泛使用的量表是J. Waterlow。在仍然患者中，每天評估發生褥瘡的風險，即使初始檢查未超過9分。當發展風險很高時，防褥瘡措施立即開始。

總結了J. Waterlow量表的要點。風險程度由以下最終值決定：

• 無風險 - 1-9分;
• 有10-14點的風險;
• 高風險 - 15-19點;
• 非常高的風險 - 超過20分。

壓瘡的症狀

壓瘡的本地化可能非常多樣化。褥瘡潰瘍部位的頻率取決於診所或科室的專業化程度。在多學科醫院中，在絕大多數患者中，骶骨形成褥瘡。足夠影響大轉子，高跟鞋和坐骨結節的面積。在更罕見的情況下，肩胛骨潰瘍發生在肩胛骨區域，胸腔側面，脊柱骨突起，膝關節伸膝表面和枕骨。20-25％的病例出現多發褥瘡。

在壓瘡發展的初期，出現局部蒼白，紫紺和皮膚浮腫。患者抱怨有麻木感和輕微的酸痛感。隨後出現表皮脫落，形成充滿渾濁漿液出血性滲出物，皮膚壞死和神經組織的氣泡。感染加劇了壞死組織損傷的嚴重程度。

臨床上，壓瘡根據乾燥或濕性壞死的類型（褥瘡壞疽）進行。隨著乾燥壞死類型的褥瘡的發展，傷口看起來像密集的壞死結痂，其具有或多或少的不可分辨的非活組織分界線。鑑於虛弱疼痛綜合徵和不明原因的中毒，患者的一般狀況基本不受影響。在濕疽形式的褥瘡發展中觀察到更嚴重的臨床表現。深不可逆的組織缺血區域沒有明確的邊界，它迅速發展，不僅擴散到皮下組織，而且擴散到筋膜，肌肉和骨骼結構。周圍組織水腫，充血或紫紺，觸診時疼痛劇烈。從壞死之下，大量地提供灰色的骯髒，膿性排出物。有嚴重中毒症狀，體溫升高至38-39°C或更高，伴有寒戰，心動過速，呼吸困難和低血壓。病人變得昏昏欲睡，精神萎靡，拒絕吃飯，狂歡。分析血液時確定白細胞增多，ESR升高，進行性低蛋白血症和貧血。

分類

有幾種壓瘡類型，但現在最廣泛接受的分類是1992年的衛生保健政策和研究機構（美國），它最清楚地反映了褥瘡潰瘍局部變化的動態：

• I度 - 紅斑，不延伸至健康的皮膚區域; 破潰前的損傷;
• II度 - 部分減少皮膚厚度，伴隨著對錶皮或真皮的損害; 以磨損，膀胱或淺坑形式的淺表潰瘍;
• III度 - 由於位於其下的組織的損傷或壞死而完全喪失皮膚厚度，但不比筋膜深;
• IV度 - 肌肉，骨骼和其他支撐結構（肌腱，韌帶，關節囊）壞死或破壞皮膚厚度完全喪失。

按大小分類褥瘡：

• 瘺狀 - 皮膚缺損，位置明顯較深; 常伴有骨下骨髓炎;
• 小褥瘡 - 直徑小於5厘米;
• 平均褥 - 直徑從5到10厘米;
• 大褥瘡 - 直徑10至15厘米;
• 巨大的褥瘡 - 直徑超過15厘米。

外源性褥瘡，內源性和混合性是由其外觀機制所區分的。外源性褥瘡開發作為導致缺血和組織的壞死和長曝光嚴重外部機械因素的結果（例如，褥瘡得到的組織壓迫繃帶或患者的石膏褥瘡骶骨，長位於一個固定的位置）。消除褥瘡的原因通常有助於修復過程及其癒合的發展。內源性開發褥瘡因為生命活動的障礙，伴隨著從損傷和中樞和外週神經系統疾病導致的神經營養組織變化（例如，在治療脊髓損傷和中風）。這種褥瘡的癒合是可能的，對身體和營養組織的總體狀況有改善。混合褥瘡發展為病人因嚴重疾病，消化道惡病質而減弱和消瘦。的體位由於長期壓縮組織的結果獨立變化不可能引起缺血皮膚病變在骨突起和形成壓瘡。

也有外部和內部的壓瘡。外部褥瘡發生在皮膚區域。內部褥瘡發生在粘膜部位不同，遭受長時間壓縮異物（排水，導管，假體或支架）和內源性地層（concrement膽）。內部壓瘡可能導致器官壁穿孔，伴隨內瘺，腹膜炎，phlegmon和其他並發症的發展。

膿毒症的並發症使患者的病情加重，疾病的預後惡化，大部分對病人的生命構成真正的威脅，成為患者死亡的主要原因之一。它們包括：

• 接觸骨下骨髓骨髓炎;
• 膿性關節炎和腱炎;
• 糜爛性出血;
• malignizaciю;
• 蜂窩織炎;
• 敗血症。

將近20％的褥瘡患者出現骨髓炎。最常見的情況是，骶骨，尾骨，坐骨結節，腳跟，枕骨受到影響。大轉子褥瘡患者發生最嚴重的骨關節破壞性改變。發生大轉子骨髓炎，並且在更嚴重的情況下 - 化膿性焦點，股骨頭和骨盆骨骼的骨髓炎。診斷是根據骨骼的視覺評估進行的，其變得無光澤，呈灰色，沒有骨膜，浸漬有膿性滲出物，接觸時變脆，幾乎沒有出血。在診斷困難的情況下，使用放射線檢查，瘻管造影，CT和MRI。應該指出的是，在骨髓炎的晚期出現清晰的X線表現，伴有廣泛的骨損傷和隔離。

Phlegmon是褥瘡最嚴重的並發症。它在10％的褥瘡患者中發展，並且是住院患者緊急住院的主要原因。蜂窩織炎通常壓瘡困難的，在濕壞死的類型發生。同時指出了前進全身炎症反應，疼痛症狀的患者顯著惡化，發展的器官功能障礙的跡象。局部變化具有負面影響。周圍炎性改變明顯增加。充血，水腫和組織浸潤蔓延到相當大的區域; 如在褥瘡周圍的皮膚上，並在距離它出現紫紺點和水泡。大聚集膿液可以確定波動，和感染的厭氧性質似乎捻發音組織。Phlegmon通常由於潮濕褥瘡引起的延遲手術治療而發展。壞死過程開始於軟組織的深層，其迅速進行並伴隨著與壞死dermatotsellyulita，筋膜炎和肌壞死的發展組織嚴重破壞性變化。所有病例中80％以上發生於骶骨潰瘍患者。化膿性過程可延伸到臀部和腰部區域，會陰，大腿後側的。在絕大多數情況下，膿性壞死過程引起多價菌群。主要作用是通過微生物協會發揮，包括金黃色葡萄球菌，鏈球菌，腸球菌，家庭的腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌，厭氧梭菌和非梭菌感染。在上一個背景褥瘡蜂窩組織炎的情況下，虛弱的老年人死亡率營養不良的患者超過70％。

在大約70％的患者中，膿毒症發生在深褥瘡發展的某個階段（III-IV級）。24％伴有菌血症，50％以上為多價。在與褥瘡有關的耐藥性菌血症患者中，生命預後變得極不利，致死率不低於50-75％。

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預後是褥瘡？

壓力性潰瘍的預後和治療結果與潛在的疾病密切相關，褥瘡潰瘍發生於此。在嚴重軀體病理或精神疾病的臥床不起的患者中，壓瘡的出現成為生命的不利徵兆。在ALV復甦患者中，壓力性潰瘍的形成充分反映了伴隨著多器官功能衰竭進展的潛在疾病的不利進程，並且作為不良預後跡象。

有外部褥瘡的潰瘍閉合的預後通常是有利的，因為在停止組織壓縮和選擇合適的治療之後，可以相對快速地實現治愈。內源性和混合性褥瘡的預後通常很嚴重，因為患者的疾病負擔沉重。侵入性感染的發展減少了有利結果的可能性。很少發生褥瘡潰瘍的自發癒合，並且在獨立或手術關閉的情況下，潰瘍復發或形成新的潰瘍的風險很高，因為壓瘡發展的風險因素依然存在。