皮肤淀粉样变性

皮肤淀粉样变性是一种淀粉样蛋白沉积在皮肤中的代谢紊乱。

研究证实，淀粉样蛋白是一种蛋白质性质的糖蛋白。这种蛋白质的沉积会导致组织和器官功能紊乱。

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皮肤淀粉样变性的病因和发病机制

淀粉样变性的病因和发病机制尚不完全清楚。一些学者认为，该疾病的病因是一种突变，导致间充质细胞（淀粉样母细胞）克隆形成，并合成纤维状淀粉样蛋白。

淀粉样变性是一种间叶性蛋白异常变性，伴有组织中出现异常纤维蛋白，并在间质组织中形成复合物淀粉样蛋白。

VV Serov 和 GN Tikhonova（1976 年）、LN Kapinus（1978 年）发现淀粉样物质是一种糖蛋白，其主要成分是纤维状蛋白（F 组分）。电子显微镜显示，淀粉样纤维的直径为 7.5 纳米，长度为 800 纳米，且无横纹。纤维状蛋白由间充质细胞——淀粉样母细胞（成纤维细胞、网状细胞）合成。在组织中，它与血浆中的蛋白质和多糖结合，后者是其第二必需成分（P 组分）；在电子显微镜下，它呈现为直径为 10 纳米、长度为 400 纳米的杆状结构，由五边形结构组成。淀粉样纤维和血浆成分与组织中的糖胺聚糖结合，纤维蛋白和免疫复合物则与形成的复合物结合。纤维状蛋白和血浆成分均具有抗原性。 G.G. Glenner (1972) 认为，淀粉样蛋白可由单克隆轻链和免疫球蛋白产生，无论原发性淀粉样变性和继发性淀粉样变性中的淀粉样蛋白临床分类如何，它们都是淀粉样蛋白原纤维的一部分。G. Husby 等人 (1974) 也描述了非免疫球蛋白（淀粉样蛋白A）形成淀粉样蛋白团块的情况。两种类型的淀粉样蛋白通常同时存在。

根据 VV Serov 和 GN Tikhonova (1976)、VV Serov 和 IA Shamov (1977) 的观点，淀粉样变性的形态发生包括以下环节：

1. 巨噬细胞-组织细胞系统元素的转化，出现能够合成淀粉样蛋白纤维成分的细胞克隆；
2. 这些细胞合成纤维状蛋白；
3. 纤维聚集，形成淀粉样物质的“框架”，以及
4. 纤维成分与血浆蛋白质和糖蛋白以及组织糖胺聚糖的连接。

淀粉样蛋白的形成发生在细胞外，与结缔组织纤维（网状蛋白和胶原蛋白）紧密相连，因此淀粉样蛋白可分为两种类型：网状淀粉样蛋白和胶原蛋白周围淀粉样蛋白。网状淀粉样变性主要发生在脾脏、肝脏、肾脏、肾上腺、肠道、血管内膜的病变中，而胶原蛋白周围淀粉样变性则发生在血管外膜、心肌、横纹肌和平滑肌组织、神经和皮肤的病变中。

淀粉样蛋白团块经苏木精-伊红染色后呈淡粉色，经范·吉森法染色后呈黄色。特异性染料刚果红可将其染成红色。检测淀粉样蛋白的一种特殊方法是与硫代黄素T反应，然后进行免疫荧光显微镜检查。

根据致病因素，按照VV Serov和IA Shamov（1977）的分类，淀粉样变性分为以下几种类型：特发性（原发性）、遗传性、获得性（继发性）、老年性、局部性（肿瘤性）。

原发性局部性淀粉样变性最常累及皮肤，其次是原发性系统性淀粉样变性。家族性淀粉样变性的皮肤改变少于系统性淀粉样变性。系统性淀粉样变性的皮肤改变呈多形性。出血性皮疹较为常见，但无症状的淡黄色结节性病变更常见，主要见于面部、颈部、胸部和口腔，常伴有巨舌症。可出现斑点状、硬皮病样、斑块状病灶，类似血肿和粘液水肿性病变的改变，少数情况下可出现大疱性反应和脱发。继发性系统性淀粉样变性通常无皮肤改变。继发性局部性皮肤淀粉样变性常在各种皮肤病的背景下发展，主要见于扁平苔藓和神经性皮炎的病灶。

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皮肤淀粉样变性的病理形态学

局限性丘疹性淀粉样变性皮损内可见淀粉样团块，通常位于真皮乳头层。新鲜皮损中，可见小块聚集物位于皮肤萎缩的乳头层或表皮正下方。这些沉积物通常位于毛细血管周围，周围有大量网状纤维、适量成纤维细胞，部分病例可见慢性炎症浸润。

在大的淀粉样蛋白团块中，可见含黑色素的巨噬细胞、成纤维细胞、组织细胞，有时可见淋巴细胞。有时，在增厚的表皮中可见少量淀粉样蛋白沉积。皮肤附属器大多完好无损。

淀粉样地衣的组织发生机制尚未完全阐明。有证据表明，淀粉样蛋白起源于表皮，由上皮细胞局部损伤导致其转化为纤维团块，进而转化为淀粉样蛋白。角蛋白参与了淀粉样蛋白的形成，这体现在淀粉样蛋白纤维与人角蛋白抗体的反应、淀粉样蛋白中二硫键的存在，以及使用视黄酸衍生物的间接积极作用。

原发性黄斑皮肤淀粉样变性

原发性斑点状皮肤淀粉样变性的特征是出现直径2-3厘米、棕色或褐色、伴有剧烈瘙痒的斑点，这些斑点通常出现在躯干上，但最常见于背部上部和肩胛间区域。本文描述了一例色素性淀粉样变性出现在眼周的病例。斑点往往会融合并形成色素沉着区。网状色素沉着是斑点状淀粉样变性的一个特征。色素沉着过度的同时，可能出现色素减退灶，类似于皮肤异色症。患者会感到不同程度的瘙痒。18%的病例可能没有瘙痒感。小结节（结节性淀粉样变性）会与斑点状皮疹同时出现。

病理形态学检查发现真皮乳头层存在淀粉样蛋白。本文描述了一名感染爱泼斯坦-巴尔病毒的患者出现斑丘疹性淀粉样变性的情况。经阿昔洛韦和干扰素治疗后，斑丘疹显著消退，这证实了病毒在淀粉样蛋白在组织中沉积过程中的作用。斑丘疹性淀粉样变性好发于成人，男性和女性发病率相同。该病在亚洲和中东地区较为常见，在欧洲和北美地区较为罕见。

结节斑块型皮肤淀粉样变性

结节斑块型是原发性皮肤淀粉样变性的一种罕见变体，主要影响女性。单个或多个结节和斑块最常位于小腿，有时也出现在躯干和四肢。在双侧小腿前表面，存在多个针头至豌豆大小的球形、有光泽的结节，这些结节严格对称分布，彼此紧密相邻但不融合，并由健康皮肤的窄沟隔开。一些病变具有疣状结构的特征，表面有角质层和鳞屑。皮疹伴有剧烈瘙痒，并可见皮肤搔抓和苔藓样变。大多数患者血清α球蛋白和γ球蛋白水平升高。描述了结节斑块淀粉样变性与糖尿病、干燥综合征的结合以及这种形式的淀粉样变性向系统性淀粉样变性的转变以及内脏器官参与病理过程。

真皮、皮下脂肪层、血管壁、汗腺基底膜和脂肪细胞周围可见大量淀粉样蛋白沉积。淀粉样蛋白团块可见于慢性炎症浸润细胞中，这些细胞含有浆细胞和异物巨细胞。生化分析显示淀粉样蛋白原纤维中含有分子量分别为29,000、20,000和17,000的肽。免疫印迹显示，分子量为29,000的肽被免疫球蛋白α链抗体染色。有证据表明存在免疫球蛋白轻链χ和λ的组合沉积。这些物质表明这种淀粉样变性中淀粉样蛋白的免疫球蛋白性质。据推测，病灶中积聚了分泌免疫球蛋白轻链L的浆细胞，这些浆细胞被巨噬细胞吞噬并转化为淀粉样蛋白原纤维。与结节性淀粉样变性一样，大疱性淀粉样变性也需要排除系统性淀粉样变性。T. Ruzieka 等人（1985）描述了一种特殊形式的大疱性淀粉样变性。临床表现类似于非典型疱疹样皮炎，表现为瘙痒性红斑性荨麻疹和大疱性皮疹，以及斑点状色素沉着和脱色。此外，还可见苔藓样变性和鱼鳞病样角化过度灶。组织学检查显示真皮上层淀粉样蛋白沉积。电子显微镜下，水疱位于基底膜腔板区。使用抗各种淀粉样纤维蛋白的抗血清和抗IgA单克隆抗体进行的免疫组织化学检测结果为阴性。

继发性系统性淀粉样变性

皮肤继发性系统性淀粉样变性主要见于骨髓瘤和浆细胞瘤患者的各种慢性化脓性病变。皮肤临床表现罕见，但组织学检查中，用碱性刚果红染色可检测到淀粉样团块，在偏光显微镜下呈绿色。在这些病例中，淀粉样团块可见于汗腺周围，有时也可见于毛囊和脂肪细胞周围。

继发性局限性淀粉样变性

继发性局限性淀粉样变性可能在各种慢性皮肤病（例如扁平苔藓、神经性皮炎）和某些皮肤肿瘤（例如脂溢性疣、鲍恩病和基底细胞癌）的背景下发展。在斑点状淀粉样变性、淀粉样地衣、角质瘤或上皮瘤周围以及慢性湿疹中，经常观察到所谓的淀粉样体（淀粉样肿块、淀粉样凝块）。它们最常位于真皮的乳头层，以大团的形式存在。有时单个乳头完全充满均质肿块，但它们也可以在真皮深层观察到，更常见的是肿块形式。它们呈嗜酸性，PAS阳性，特异性地被刚果红染色，在偏光显微镜下呈黄绿色，在硫代黄素T下发出荧光，并与特异性抗血清发生免疫反应。淀粉样小体通常被大量结缔组织细胞包围，这些细胞的突起与淀粉样小体相关，因此一些作者认为这些肿块是由成纤维细胞产生的。

家族性（遗传性）淀粉样变性

家族性（遗传性）淀粉样变性在家族性和局限性皮肤淀粉样变性中均有描述。一个家族中受累成员出现色素沉着过度和严重瘙痒。该疾病被认为是常染色体显性遗传。原发性！据报道，同卵双胞胎中存在皮肤淀粉样变性，除了淀粉样变性外，还患有各种先天性异常。文献中描述了皮肤淀粉样变性合并先天性厚甲、先天性角化不良、掌跖角化病、多发性内分泌发育不良等的病例。

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组织病理学

病理形态学检查发现皮肤和皮下脂肪组织中血管壁、汗腺膜和脂肪细胞内有淀粉样蛋白弥漫沉积。

皮肤淀粉样变性的症状

目前，淀粉样变性分为以下几种类型：

1. 系统性淀粉样变性
   • 原发性（骨髓瘤相关）系统性淀粉样变性
   • 继发性系统性淀粉样变性
2. 皮肤淀粉样变性
   • 原发性皮肤淀粉样变性
   • 原发性结节性淀粉样变性
   • 斑点淀粉样变性
   • 结节性淀粉样变性
   • 结节斑块淀粉样变性
   • 继发性（肿瘤相关）皮肤淀粉样变性
3. 家族性（遗传性）淀粉样变性或淀粉样变性与家族性综合征的组合。

原发性系统性淀粉样变性

原发性系统性淀粉样变性通常无既往病史。此类患者受累器官为间叶来源，包括舌头、心脏、胃肠道和皮肤。骨髓瘤相关淀粉样变性也属于原发性系统性淀粉样变性。40% 的原发性系统性淀粉样变性患者会出现皮疹，这些皮疹形态多样，包括瘀点、紫癜、结节、斑块、淋巴结、肿瘤、皮肤异色症、水疱、硬皮病样改变等。各种病变往往相互融合。紫癜最为常见（占患者总数的 15-20%）。紫癜常出现在眼周、四肢和口腔，常见于受伤、过度劳累、体力活动、呕吐和剧烈咳嗽等原因，因为淀粉样蛋白包绕的血管内压力升高。

20% 的病例会出现舌炎和巨舌症，这通常是原发性系统性淀粉样变性的早期症状，并可能导致吞咽困难。舌头会增大，出现沟纹，并可见牙印。有时舌头上会出现伴有出血的丘疹或淋巴结。水疱性皮疹也有报道，但非常罕见。含有出血内容物的水疱通常出现在创伤最严重的部位（手臂、腿部），其临床表现与先天性大疱性表皮松解症和迟发性皮肤卟啉症中的水疱非常相似。

在原发性系统性淀粉样变性中，也有关于弥漫性和局限性脱发、硬皮病样皮疹和硬化粘液水肿样皮疹的描述。

淀粉样弹性蛋白变性

系统性淀粉样变性的一种特殊形式是弹性淀粉样变性，临床表现为结节性皮疹，组织学表现为淀粉样蛋白沉积于皮肤和皮下组织的弹性纤维周围、浆膜边缘以及肌性血管壁。先前研究表明，与正常弹性纤维微纤维相关的淀粉样蛋白成分P可参与淀粉样蛋白原纤维的沉积。

在皮肤黄斑淀粉样变性中，真皮乳头内可见少量淀粉样蛋白沉积。这些沉积物只能通过特殊染色检测，但并非总是如此。此类淀粉样变性中的淀粉样蛋白团块可能呈球状或均质团块状，位于表皮正下方，部分位于表皮基底细胞内。因此，色素沉着可能失禁，色素沉着通常存在于真皮乳头层的噬黑素细胞中，并通常伴有炎症反应。临床上，黄斑淀粉样变性表现为大小不一的色素沉着斑，主要位于背部皮肤或网状灶。除了斑点外，还可发现类似于淀粉样地衣的结节性皮疹。研究表明，在因接触尼龙引起的黄斑淀粉样变性病例中，淀粉样蛋白的主要成分是角蛋白变性。

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继发性系统性淀粉样变性

继发性系统性淀粉样变性常见于患有慢性疾病的患者，例如结核病、瘤型麻风病、霍奇金病、类风湿性关节炎、白血病、溃疡性结肠炎。在这种情况下，实质器官会受到影响，但不会影响皮肤。

原发性局限性皮肤淀粉样变性

皮肤原发性局限性淀粉样变性最常表现为丘疹性淀粉样变性，较少表现为结节性斑块、斑点状和大疱状。

丘疹性淀粉样变性最常发生于小腿皮肤，但也可发生于其他部位。有家族性病例。病变表现为密集、瘙痒的半球形扁平丘疹或圆锥形丘疹，彼此紧密相邻。丘疹融合后形成表面呈疣状的大斑块。

鉴别诊断

淀粉样变性应与粘液性苔藓水肿、扁平苔藓和结节性瘙痒症相鉴别。

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皮肤淀粉样变性的治疗

对于轻度原发性局限性皮肤淀粉样变性病例，强效外用糖皮质激素有效。在原发性皮肤淀粉样变性病例较多的厄瓜多尔，外用10%二甲基亚砜(DMSO)取得了良好效果。对于结节型皮肤淀粉样变性，奥维甲酸治疗效果显著，但停药后病情经常复发。环磷酰胺（每日50毫克）可显著减轻瘙痒，并消退结节型皮肤淀粉样变性的丘疹。

一些作者建议使用间苯二酚（delagyl）治疗皮肤淀粉样变性，长期使用，每天 0.5 克，激光治疗，5% 硫醇 - 肌肉注射。