慢性胰腺炎：药物和手术治疗

慢性胰腺炎的治疗目标是：

• 减少疾病的临床表现（疼痛综合征，外分泌功能不足综合征等）。
• 预防并发症。
• 预防复发。

慢性胰腺炎急性发作期，主要治疗措施为缓解炎症过程和抑制胰腺酶活性。缓解期，治疗主要限于对症治疗和替代疗法。[ 1 ]

慢性胰腺炎严重发作时，其治疗与急性胰腺炎一样，必须在医院进行（重症监护病房、外科或胃肠科）。因此，一旦出现病情恶化的明显征兆，患者必须住院治疗。因为如果患者在家中没有持续的医疗监护和及时调整治疗措施，很难预测病情的进一步发展，也就是说，预后难以预测。[ 2 ]

通常，对上腹部和左腹部（装有冰的橡胶“泡泡”）进行冷疗或进行所谓的局部胃部降温，持续数小时。

在最初的2-3天，胰腺需要“功能性休息”。为此，医生建议患者禁食，并允许其每天仅饮用1-1.5升（每日5-6次，每次200-250毫升）的液体，例如博尔若米矿泉水、杰尔穆克矿泉水等成分相似、温热、不含气、小口饮用的矿泉水，以及淡茶、玫瑰果汤（每日1-2杯）。通常需要不断用探针（最好使用细的经鼻探针）抽吸胃液（特别是在其他治疗措施在最初几个小时内没有效果，并且之前的检查中有胃液分泌过多的病史指征时），因为胃液中的盐酸会进入十二指肠，通过释放促胰液素作用于其粘膜，刺激胰腺分泌，也就是说，尽管患者禁食，但胰腺没有“功能性休息”。考虑到当患者仰卧时，胃液主要积聚在胃体和胃底，因此应在这些部位安装探针的抽吸孔。通过评估探针插入部分的长度或放射学检查（建议为此使用不透射线探针）以及酸性胃内容物的抽吸“成功”来控制探针的正确安装。无论是否吸入胃液，患者均需每日服用5-6次抗酸剂（例如，Burge合剂、Almagel，以及抗酸-收敛合剂，其成分如下：高岭土10克，碳酸钙、氧化镁和次硝酸铋各0.5克，将粉末悬浮于50-80毫升温水中服用，或通过导管给药，或让患者小口缓慢饮用），或其他能够与胃液中的盐酸结合的药物。如果患者持续吸入胃液，则应在服用抗酸剂期间暂停用药，并在接下来的20-30分钟内停药。[ 3 ]

最近，为了抑制胃液分泌，已使用具有强大抗分泌作用的H2受体阻滞剂：西咪替丁（belomet、histodil、tagamet、cinamet等）和较新的药物 - 雷尼替丁（zantac）和法莫替丁。

西咪替丁（及其类似物）的处方为每日3次，每次200毫克，夜间400毫克，因此，体重约65-70公斤的人的每日剂量为1克。这些药物有肌肉注射和静脉注射两种剂型，在胰腺炎发作时更佳（例如，2毫升10%溶液的西咪替丁安瓿）。雷尼替丁的处方为每日2次，每次150毫克或夜间单剂量300毫克，法莫替丁的处方为每日2次，每次20毫克或夜间单剂量；在急性胰腺炎和慢性胰腺炎发作时，建议肠外给药。生长抑素在治疗慢性胰腺炎发作方面被认为很有前景，但该领域还需要进一步研究。

胰腺外分泌功能不全的联合治疗方案如下：酶、抗酸剂、抗胆碱能药物和 H2 受体阻滞剂。[ 4 ]

• 一、酶+抗酸剂制剂。
• II.酶制剂+H2受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁等）。
• III. 酶+抗酸药+H2受体阻滞剂。
• IV.酶制剂+H2受体阻滞剂+抗胆碱药物。

出于同样的目的，以及为了缓解疼痛，患者通常会被开具抗胆碱能药物（0.1%硫酸阿托品溶液0.5-1毫升，皮下注射；0.1%美他辛溶液1-2毫升，皮下注射；0.2%普拉替菲林溶液1毫升，每日多次皮下注射；胃舒平或哌仑西平-1安瓿，肌肉注射或静脉注射等）。为了在疾病急性期“消除”胰腺肿胀，通常建议开具利尿剂。尽管文献中关于此问题的数据不足（已发表许多相互矛盾的报告），但我们认为这些建议仍然值得关注。美国著名胰腺疾病专家 P. Banks (1982) 特别建议使用二甲双胍治疗水肿性胰腺炎，它不仅是一种利尿剂，而且还是减少胃液分泌的药物。

胰腺炎发作期间的疼痛缓解主要通过开具抗胆碱能药物和肌力解痉药物（例如盐酸罂粟碱）来实现，这些药物可以松弛肝胰壶腹部括约肌，降低导管系统压力，促进胰液和胆汁从导管流入十二指肠。一些胃肠病学家建议使用硝酸甘油和其他硝基药物，这些药物也能松弛肝胰壶腹部括约肌。值得注意的是，硝酸甘油已被急诊科医生使用相对较长的时间，并且通常能够有效地缓解胆结石发作（至少是暂时的）。通过肌肉注射（1 毫升 24% 溶液）或静脉注射（10 毫升 2.4% 溶液溶于 10 毫升 20% 葡萄糖溶液中），Euphyllin 可有效降低肝胰壶腹部括约肌的张力。

如果疼痛持续且较为剧烈，可加用安乃近（2 ml 50% 溶液）或百脉根（5 ml），通常与抗组胺药合用：苯海拉明 2 ml 1% 溶液、舒普拉斯汀 1-2 ml 2% 溶液、他维吉 2 ml 0.1% 溶液或同类药物。抗组胺药除了主要作用外，还具有镇静、轻度催眠（尤其是苯海拉明）和止吐作用，这在本例中非常有用。只有在无效的情况下，才可借助麻醉性镇痛药（普罗米多），但切勿使用吗啡，因为它会加剧肝胰壶腹部括约肌的痉挛。

为了解毒，需要静脉输注血液净化疗法。如果呕吐剧烈且难以停止，患者会出现低水合物和低血容量，从而导致胰腺供血不足，并加速病情进展。在这种情况下，除了血液净化疗法外，还会使用白蛋白溶液、血浆和其他血浆替代液。

广谱抗生素在慢性胰腺炎急性发作期被广泛使用，且剂量较大（例如，氨苄西林1克，每日6次口服；庆大霉素0.4-0.8毫克/千克，每日2-4次肌肉注射等）。然而，许多胃肠病学家认为，在大多数情况下，急性胰腺炎和慢性胰腺炎急性发作期的抗菌治疗并不能改善疾病的临床病程，开具这些药物只能指望预防坏死肿块的感染和脓肿的形成。[ 5 ]，[ 6 ]

对于破坏性胰腺炎，也建议使用细胞抑制剂（5-氟尿嘧啶、环磷酰胺等），尤其建议腹腔干区域给药。对于胰腺完全坏死和化脓性并发症，禁用上述药物。[ 7 ]

最后，胰腺炎的最后治疗手段是静脉注射抗酶药物来抑制胰腺酶活性：例如曲西洛尔 (trasylol)、康特里卡 (contrical) 或戈多克斯 (gordox)。目前，许多人否认这些药物的有效性，但或许随着时间的推移，随着这些药物适应症的明确，它们将在某些类型的胰腺炎及其早期阶段发挥作用。一些作者报告称，在特别严重的病例中，腹膜透析可以成功清除腹腔中活化的胰腺酶和毒性物质。

一些胃肠病学家已成功使用肝素（每日10,000 IU）或氨基己酸（150-200毫升5%溶液静脉滴注，疗程10-20次）治疗慢性胰腺炎急性发作，但这些数据仍需进一步验证。一些胃肠病学家推荐使用皮质类固醇激素，但在许多其他人看来，这种做法几乎站不住脚。

所有这些措施都是在病情恶化的最初几个小时内进行的；如果没有效果，医生必须寻找原因，排除可能的并发症，并决定是否建议对疾病进行手术治疗。[ 8 ]，[ 9 ]

在治疗成功且急性发作症状消退的情况下，可以在 1-1.5-2 天后拔除胃抽吸管，但应继续使用抗酸剂和 H2 受体阻滞剂治疗。每天允许少量进食 5-6 次（饮食类型 5p，包括粘液谷物汤、水煮粥、少量蛋白质煎蛋卷、新鲜奶酪、瘦肉蛋奶酥等）。这种饮食低热量，严格限制脂肪，机械和化学处理温和。在接下来的几天里，考虑到病情的进一步发展，饮食逐渐增加，但禁止食用油腻、油炸、辛辣的菜肴和强烈刺激消化液分泌的食物。在接下来的几天里，所用药物的剂量会减少，有些药物会被停用，只使用抗酸剂和H2受体阻滞剂，疗程为2-3周，如有需要，可延长疗程。大多数情况下，患者病情在治疗开始后1-1.5-2周内即可稳定。

缓解期慢性胰腺炎所有治疗措施的主要目标是彻底治愈疾病（对于长期患病 - 5-10 年或更长时间 - 并不总是可能的），防止疾病复发，如果无法彻底治愈，则尽可能消除给患者带来痛苦的症状。

消除疾病的病因至关重要。对于酒精性胰腺炎，应紧急且合理地建议患者戒酒，解释其危害，并在必要时进行酒精中毒治疗。对于所谓的胆囊胰腺炎，应采取保守或手术治疗胆囊炎、胆结石。[ 10 ]

最重要的是调节营养并坚持一定的饮食习惯 - 限制或完全消除强烈刺激胰腺功能的食品（从饮食中消除动物脂肪，特别是猪肉，羊肉脂肪，油炸，辛辣菜肴，浓肉汤，肉汤等）。

目前，针对病因的治疗方法尚不完善。建议谨慎使用皮质类固醇，其使用主要适用于肾上腺功能不全的病例。

在慢性胰腺炎缓解期，部分患者感觉良好（部分I期患者和个别II期患者）；许多患者仍会有一些不适症状（疼痛、消化不良、体重逐渐下降等）。部分患者仅能观察到疾病的主观体征，而另一些患者则能观察到医生或特殊研究方法发现的变化（主要见于II期患者，尤其是III期患者）。在所有情况下，均需根据具体情况，选择差异化、个性化的治疗方案。

医学文献中偶尔会提到在慢性胰腺炎中使用所谓的免疫调节剂（一些作者推荐左旋咪唑、他克替林等），但这种建议显然也应谨慎对待。首先，慢性胰腺炎发病机制中究竟应该影响哪些“免疫学联系”（以及如何影响），这一点远非总是明确的。其次，在这些情况下，目前需要尽可能多地进行免疫学研究和动态免疫学控制——而所有这些在实践中仍然非常难以实施。

在疾病缓解期，尽管许多患者的总体健康状况相对较好，有时甚至完全或几乎完全没有疾病症状，但慢性胰腺炎患者必须严格遵守进餐时间表（每日5-6次）。建议严格按照“时间”进食，每餐之间的时间间隔大致相等。必须强烈提醒患者需要彻底咀嚼食物。一些较硬的食物（例如硬苹果、煮熟的肉等）应建议切碎（捣碎或切碎）后食用。

考虑到慢性胰腺炎常常导致内分泌性胰腺功能不全（继发性糖尿病），出于预防目的，应建议慢性胰腺炎患者限制（或者更好的是，消除）饮食中的“最简单”碳水化合物——单糖和双糖，主要是糖。[ 11 ]

如果没有疾病症状，并且患者感觉良好，则不需要特殊的药物治疗。

慢性胰腺炎的药物治疗主要力求达到以下目标：

1. 缓解胰腺疼痛，在某些情况下，这种疼痛是相当剧烈的；
2. 使由于缺乏胰酶而中断的小肠消化过程正常化；
3. 使小肠的吸收过程正常化或至少有所改善；
4. 通过静脉（滴注）注射白蛋白，血浆或用于肠外营养的特殊复合药物（含有必需氨基酸，单糖，脂肪酸，必需离子和维生素）来补偿肠道吸收不足;
5. 补偿内分泌胰腺功能不全（如果发生）。

对于水肿型慢性胰腺炎，治疗措施包括利尿剂（二甲双胍、呋塞米、海波噻嗪 - 常规剂量）、维罗西匹隆。疗程为2-3周。

如果慢性胰腺炎患者主诉左季肋部疼痛（可能由胰腺损伤引起），应尝试确定疼痛是由胰腺水肿（从而肿大）、胰腺囊膜拉伸、慢性神经周围炎症、胰腺积液或主胰管被结石堵塞引起的。根据病因选择合适的药物。如果由于结石堵塞主导管或发生肝胰壶腹部括约肌痉挛，则应使用抗胆碱能和肌力解痉药物（硫酸阿托品，口服 0.00025-0.001 克，每日 2-3 次，皮下注射 0.25-1 毫升 0.1% 溶液；美他辛，口服 0.002-0.004 克，每日 2-3 次，胃肠平或哌仑西平，50 毫克，每日 2 次，饭前 30 分钟口服或胃肠外 - 肌肉注射或静脉注射 5-10 毫克，每日 2 次，诺舒巴坦，口服 0.04-0.08 克，每日 2-3 次或静脉注射 2-4 毫升 2% 溶液，缓慢地以及这些组中的其他药物）。对于由神经周围炎症或日光积液引起的剧烈持续性疼痛，建议使用非麻醉性镇痛药（安乃近，肌肉注射或静脉注射1-2毫升25％或50％溶液，每日2-3次；巴林金，口服1-2片，每日2-3次；或在疼痛特别剧烈的情况下，缓慢静脉注射1安瓿-5毫升，每日2-3次）。在极端情况下，短期内可以开具普罗米多（口服6.025-0.05克，每日2-3次，或皮下注射1-2毫升1％或2％溶液，每日2-3次）。即使非常剧烈的疼痛也不应使用吗啡，主要是因为它会引起肝胰壶腹部括约肌痉挛，阻碍胰液和胆汁的流出，从而加速胰腺病理过程。[ 12 ]，[ 13 ]

部分患者通过肾旁或椎旁奴佛卡因阻滞疗法缓解了剧烈疼痛。部分病例通过反射疗法缓解了剧烈疼痛（这似乎是由于心理治疗作用？）。一些物理治疗方法也取得了良好效果。4年多来，本诊所一直成功地将对侧电调节（电泳法的一种变体）应用于慢性胰腺炎（疼痛型）的治疗——将5000单位对侧电调节剂溶于2毫升50%二甲基亚砜溶液中。此外，本诊所还使用非热剂量超高频疗法（UHF）和其他一些物理治疗方法。[ 14 ]

如果疼痛难以忍受，有时需要采取手术治疗。

对于日光炎和日光痛，使用神经节阻滞剂和解痉剂可能非常有效（神经节阻滞剂1-2-3毫升1>5％溶液皮下或肌肉注射，苯并己铵1-1.5毫升2.5％溶液皮下或肌肉注射，或该组的其他药物）。

如果患有慢性胰腺炎的患者出现外分泌性胰腺功能不全的迹象（胰液中酶含量不足 - 脂肪酶，胰蛋白酶，淀粉酶等），可以通过消化不良现象的发生，“胰源性”腹泻，粪便学研究结果的特征性变化来判断：持续注意到脂肪泻，在较小程度上注意到脂肪泻和淀粉泻 - 有必要开出含有这些酶的药物并促进小肠中营养物质的消化。

在向慢性胰腺炎患者推荐某些含胰酶的药物时，应考虑到这些药物的疗效难以统一；即使是同一家公司以一定时间间隔上市的药物，其活性也可能存在一定差异。因此，使用这些药物的效果并非在所有情况下都稳定。还需要考虑患者个体差异：某些患者服用某些药物效果更佳，而另一些患者服用其他药物效果更佳。因此，在开具某些酶制剂时，有必要询问患者过去服用过哪些药物，哪些药物疗效更好，哪些药物的耐受性更好。

不同胃肠病学派推荐的酶制剂使用策略略有不同。因此，胰酶制剂可在餐前（约20-30分钟）或餐中（每餐）服用。对于胃液分泌增多或正常的患者，建议餐前服用胰酶制剂，并联合使用抗酸剂，抗酸剂最好是液体或凝胶状，包括“碱性”矿泉水，例如Borjomi、Smirnovskaya、Slavyanovskaya、Jermuk等。此建议的依据是，胰酶在pH值7.8-8.9的中性或弱碱性环境中活性最高。pH值低于3.5时，脂肪酶活性丧失，胰蛋白酶和糜蛋白酶会被胃液中的胃蛋白酶灭活。对于胃酸过少，尤其是胃酸缺乏症，建议餐时服用胰酶制剂。[ 15 ]

最近，建议将含有胰酶的药物与 H2 受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁或法莫替丁）联合使用，这些药物对胃液分泌的抑制作用最强。

每位患者应根据病情严重程度，开具个体化剂量的酶制剂（每次1-2片或胶囊，每日3-4-5-6次，每日最多20-24片）。根据我们的观察，在某些情况下，将含有三种主要酶的标准制剂（panzinorm、festal等）与胰酶合用比加倍剂量更有效。这显然是因为胰酶除了主要的脂肪酶、胰蛋白酶和淀粉酶外，还含有其他胰酶，例如糜蛋白酶、端肽酶、羧肽酶A和B、弹性蛋白酶、胶原酶、脱氧核糖核酸酶、核糖核酸酶、乳糖酶、蔗糖酶、麦芽糖酶、酯酶、碱性磷酸酶以及其他多种酶。[ 16 ]

关于胰腺酶哪种剂型最有效——片剂（丸剂）还是胶囊——这个问题在文献中被广泛讨论。显然，使用粉末或小颗粒状的胰腺酶制剂，将其封装在可在小肠中溶解的胶囊中，比使用片剂或丸剂（先验）更合理，因为目前尚无足够证据证明片剂制剂能否在十二指肠或空肠中快速、迅速地溶解，并且不会以不溶性形式“滑入”小肠近端，从而不参与消化过程。

一些胃肠病学家针对特别严重的慢性胰腺炎病例，建议每小时（夜间除外）开大剂量胰腺酶制剂，无论进食量多少——每天16-26-30片或胶囊。这种策略或许有一些好处——胰腺酶能够均匀地流入肠道（毕竟，由于食物在胃中停留时间较长，且每次进入肠道的时间间隔较短，小肠的消化过程几乎是连续进行的，因此对胰腺酶的需求几乎是持续存在的——小肠几乎总是有食糜存在）。

必要时，可同时服用抑制胃液分泌的药物（当然，在出现胃酸缺乏症的情况下除外），从而增强酶疗法的疗效。最有效的方法是将H2受体阻滞剂（雷尼替丁或法莫替丁等）与抗胆碱能药物（硫酸阿托品、美他辛、胃舒平）联合使用。

抗胆碱药物除了会抑制胃液分泌（酸性活性胃液会干扰胰腺酶的作用，而中性或微碱性环境是胰腺酶的最佳活性环境，酸性胃液会使部分胰腺酶失活或被破坏）外，还会减慢营养物质通过小肠的速度。抗胆碱药物的最后一个作用是延长食糜在小肠停留的时间，从而促进消化过程和吸收（因此，延长消化最终产物与小肠黏膜的接触时间可显著增加其吸收）。[ 17 ]

胰酶制剂治疗的有效性以及所选制剂剂量的正确性和充分性的控制是通过观察患者的主观感觉和一些客观指标的动态来评估的：消化不良现象和胀气的减少或消失，排便频率和排便性质趋于正常化或完全正常化，重复粪便学显微镜检查的结果，患者体重下降速度的减缓或出现积极动态的趋势。[ 18 ]

对于一些胃肠病学家建议在胰腺外分泌功能不全的情况下使用促胰液素和胰酶素激素来刺激胰腺功能，我们必须极其谨慎（甚至完全否定）。首先，这些激素的作用非常短暂（只有几十分钟）；其次——这或许才是最重要的——试图刺激胰腺功能可能会加重胰腺炎。

慢性胰腺炎（尤其是 II 期或 III 期胰腺炎患者）治疗措施的下一个方向是补偿小肠吸收功能受损。已证实，慢性胰腺炎患者营养物质水解最终产物（氨基酸、单糖、脂肪酸等）吸收不足主要由两个因素造成：消化功能受损和小肠黏膜继发性炎症损伤。如果第一个因素在大多数情况下可以通过足量胰酶得到补偿，那么就可以通过使用对黏膜具有局部保护（包裹和收敛）作用的药物来减轻黏膜炎症过程。为此，通常使用与治疗慢性肠炎和小肠结肠炎相同的药物——碱式硝酸铋 0.5 克、高岭土（白粘土）每次 4-10-20 克、碳酸钙 0.5 克。这些药物可以单独服用，每天 5-6 次，最好以少量温水悬浮液的形式服用，或者最好一起服用（您可以按照每剂指示的剂量以粉末形式饮用这种组合），每天 4-5-6 次。您还可以使用一些具有收敛作用的药用植物的浸液或煎剂：蜀葵根浸液（每200毫升水5克）、金银花根煎剂（每200毫升水15克）、蓝头根茎（每200毫升水15克）、稠李果实的浸液或煎剂（每200毫升水10克）、桤木果实的浸液（每200毫升水10克）、圣约翰草浸液（每200毫升水10克）、洋甘菊花浸液（每200毫升水10-20克）等。

对于外分泌功能不全较为严重（II-III 级）且伴有吸收不良症状的慢性胰腺炎患者，除常规膳食建议（5p 号膳食）外，还需服用特殊营养合剂（enpits），若无特殊营养合剂，则需服用婴儿营养合剂，以增加易消化营养素的摄入，从而补充能量消耗并恢复体重。富含维生素和必需离子的肠外营养合剂（例如国外生产的 Vivonex 药物）尤为有效。由于并非所有营养合剂都具有足够好的味道，而且患者可能食欲不振，因此可在两餐之间通过胃管将这些营养合剂每日 1-2-3 次送入胃中。

在更严重的情况下，伴有明显的吸收不良现象和患者体重明显下降，还会开出特殊的肠外营养制剂（酪蛋白水解物、氨基克罗文、纤维蛋白溶胶、阿米金、多胺、利波芬丁等）。所有这些制剂都通过静脉注射，非常缓慢（开始时每分钟10-15-20滴，然后25-30分钟后稍快 - 最多每分钟40-60滴）每天1-2次，每次400-450毫升；每次剂量持续3-4小时，这些制剂的给药间隔为2-5天，疗程为5-6次输注。当然，这些输注只能在医院进行。血浆也可用于消除低蛋白血症。

体重明显减轻的患者，医生会开具合成代谢类固醇激素，以改善身体对蛋白质的吸收：美雄酮（大力补、尼罗波）0.005-0.01克（1-2片，每片5毫克），每日2-3次，餐前服用；瑞他博利（以油性溶液形式肌肉注射）0.025-0.05克，每2-3周注射一次，疗程为6-8-10次。临床上，这些药物的治疗效果包括食欲改善、患者体重逐渐增加、整体状况改善，以及在缺钙和骨质疏松症患者中，骨骼钙化加速（同时体内钙盐摄入量增加）。

在长期胰腺炎中，由于小肠再次参与炎症过程并影响吸收，常出现维生素缺乏的体征。因此，医生会给患者开多种维生素（每天 3-4 次，每次 1-2 片）和单一维生素，尤其是 B2、B6、B12、烟酸和抗坏血酸，以及脂溶性维生素，主要是 A 和 D。如果出现明显的维生素缺乏症状，可以注射单一维生素，尤其是必需维生素。需要注意的是，长期慢性胰腺炎可能会出现维生素 B12 缺乏症，并导致贫血。体内铁离子缺乏也可能出现贫血；如果同时缺乏维生素 B12 和铁离子，则会出现混合性、多缺乏性贫血；随着 Ca2 ^{+ 吸收不足，}会逐渐发展为骨质疏松症。因此，当^患者血清中的这些离子（Ca ²⁺、Fe ²⁺ ）减少时，尤其是在检测到其缺乏的临床症状时，应确保补充这些离子，最好是肠外给药。因此，每天或每隔一天将5-10毫升10%的氯化钙溶液缓慢、小心地注入静脉。Ferrum Lek以0.1克/天的剂量肌肉注射或静脉注射，装入合适的安瓿瓶中，肌肉注射（2毫升）或静脉注射（5毫升）。该药物静脉注射缓慢。[ 19 ]，[ 20 ]

内分泌性胰腺功能不全需要适当调整饮食和治疗措施，就像糖尿病一样。许多胃肠病学家认为，大约30%-50%的非钙化性胰腺炎患者和70%-90%的钙化性胰腺炎患者患有糖尿病。同时，人们认为，糖耐量下降比脂肪泻更常见且更早出现。需要注意的是，在慢性胰腺炎背景下发生的糖尿病有其自身的特点：炎症-硬化过程对胰岛的损害不仅会降低胰岛素的产生，还会降低胰高血糖素的产生。该疾病的症状性糖尿病和高血糖症的病程非常不稳定。特别是，即使注射小剂量的胰岛素，也可能由于胰高血糖素产生不足而导致血糖显著下降（低于所注射胰岛素的剂量）。胰高血糖素生成不足也解释了此类患者糖尿病酮症酸中毒发生率相对低的原因，因为在这种情况下，肝脏组织将游离脂肪酸转化为乙酰乙酸和β-羟基丁酸的能力会降低。文献指出，慢性胰腺炎患者中一些糖尿病并发症的发生率相对低，例如视网膜病变、肾病、微血管病变和血管并发症。在治疗慢性胰腺炎患者的继发性（症状性）糖尿病时，除了合理的饮食外，还应使用口服降糖药来提高血糖耐受性。

慢性胰腺炎患者建议每年定期服用3-4次促进代谢的药物（戊酸甲酯，每次0.2-0.4克，或甲基尿嘧啶，每次0.5-1克，每日3-4次）。这些药物的疗程为3-4周。此前，所谓的抗脂肪肝药物——蛋氨酸或利泊卡因——会与这些药物同时使用，但疗效不佳。

急性症状消退后，为了防止病情进一步恶化，建议前往博尔若米、叶先图基、热列兹诺沃茨克、皮亚季戈尔斯克、卡罗维发利和当地的胃肠疗养院进行温泉治疗。

不建议患有慢性胰腺炎的患者从事无法严格遵守饮食的工作；在病情严重的情况下，必须将患者转诊至医疗和社会专家委员会，以确定其残疾类别。h [ 21 ]

[ 22 ]

住院指征

急性期慢性胰腺炎有住院治疗的指征，因为该病对患者生命有威胁，且需要进行肠外给药和额外的研究方法。

根据慢性胰腺炎的发病机制，治疗应针对解决以下问题：

• 胰腺分泌减少；
• 缓解疼痛；
• 进行酶替代疗法。

慢性胰腺炎的外科治疗

慢性胰腺炎的手术治疗适用于严重疼痛的慢性胰腺炎，且任何治疗措施均无法缓解疼痛：伴有瘢痕性炎症的胆总管和（或）胆总管狭窄、脓肿形成或胆囊形成。每种情况下的手术类型取决于胰腺炎症过程的特征和并发症的性质。因此，如果疼痛难以忍受，可进行内脏切除术和迷走神经切断术，结扎或用丙烯酸胶阻塞主胆管等。在其他严重病例中，可进行胰腺远端或近端切除术（伴有假性囊肿、罕见的局限性炎症，主要发生在胰尾或胰头区域等）、胰十二指肠切除术、主导管引流术以及其他类型的外科手术，具体手术方式取决于每例病例的具体情况。当然，术后需要进行饮食和治疗措施，例如在胰腺炎加重的情况下；以及在长期治疗中，则取决于病程的特征和严重程度，例如在慢性胰腺炎的情况下。

我们尚未观察到慢性胰腺炎自愈的病例。然而，经验表明，在门诊观察的患者中，通过系统性治疗措施，病情可显著改善，并且在长期观察期（5-7年或更长时间）内达到稳定缓解，这在大多数患者中是完全有可能的。

非药物治疗

饮食不应刺激胰液分泌。重度发作时，建议禁食（表0）并饮用碳酸氢盐-氯化物水3-5天。必要时，可给予肠外营养：蛋白质溶液（白蛋白、蛋白质、血浆）、电解质、葡萄糖。这有助于减少中毒和疼痛症状，并预防低血容量性休克的发生。

对于十二指肠阻塞的情况，用细探针抽吸胃内容物。

3-5天后，患者转为口服营养。进食应少量多次。限制摄入刺激胰腺分泌的食物：脂肪（尤其是经过热处理的脂肪）、酸味食品。限制食用富含钙的乳制品（例如奶酪、干酪）。

每日饮食应包含80-120克易消化的蛋白质（蛋清、煮熟的瘦肉、鱼肉），50-75克脂肪，300-400克碳水化合物（最好是多糖形式）。如果个人耐受性良好，也可以食用生蔬菜。

禁止饮酒、食用辛辣食物、罐头食品、碳酸饮料、酸性水果和浆果、酸性果汁。

胰腺外分泌功能替代治疗

轻度脂肪泻，若不伴腹泻和体重减轻，可通过饮食控制来纠正。酶制剂的适应症是脂肪泻，每日脂肪流失超过15克，并伴有腹泻和体重减轻。[ 23 ]

酶制剂的剂量取决于胰腺功能不全的程度以及患者是否愿意节食。对于严重外分泌功能不全的患者，为了确保消化功能正常并获得充足的营养，每餐需服用10,000-30,000单位的脂肪酶。

所用的酶制剂不应降低胃液pH值或刺激胰液分泌。因此，建议使用不含胆汁和胃粘膜提取物（胰酶）的酶制剂。

酶制剂需终身服用。可以通过严格控制脂肪和蛋白质摄入来减少剂量，也可以通过增加饮食来增加剂量。正确选择酶制剂剂量的指标是体重稳定或增加，腹泻、脂肪泻和腹泻停止。[ 24 ]

如果大剂量酶（脂肪酶30000单位）给药无效，则不宜进一步增加剂量。原因可能是合并症：十二指肠微生物接种、小肠蠕虫侵袭、胆汁酸沉淀以及pH值降低导致十二指肠酶失活。除了酶失活外，在低pH值下，胆汁和胰液（酶含量降低）的分泌增加。这导致酶浓度降低。十二指肠内容物pH值低时，建议将酶与抑酸药物（质子泵抑制剂、H2-组胺受体阻滞剂_）联合使用。

患者的进一步管理

慢性胰腺炎加重症状缓解后，建议低脂饮食，并持续给予酶制剂替代疗法。

患者教育

需要向患者解释，酶制剂的摄入量应该是恒定的；患者可以根据所消耗的食物的成分和量调整酶的剂量。

需要说明的是，长期使用酶制剂不会导致继发性外分泌功能不全的发生。

慢性胰腺炎的预后

严格控制饮食、拒绝饮酒并进行充分的维持治疗，可显著降低70%-80%患者的病情恶化频率和严重程度。慢性酒精性胰腺炎患者在完全拒绝饮酒的情况下，最多可存活10年。如果继续饮酒，一半的患者会在此之前死亡。只有通过规律的维持治疗，慢性胰腺炎才能实现稳定且长期的缓解。