卵巢過度刺激綜合徵

卵巢過度刺激綜合徵（OHSS） - 基於在促性腺素的施用誘導排卵週期和輔助生殖技術方案的不受控制hyperergic卵巢反應醫源性並發症。

該綜合徵可以在用克羅米酚誘導排卵後或在自發週期的懷孕初期出現。

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流行病學

卵巢過度刺激綜合徵的頻率在不同的排卵刺激方案中從0.5％到14％變化，並且不傾向於減少。該疾病嚴重程度不同，並可能導致與血栓栓塞並發症或ARDS發展相關的死亡。450-500000名女性的預期致死率為1。在重症監護病房需要住院治療的重型綜合徵的發生率在0.2-10％之間。根據俄羅斯國家輔助生殖技術方法登記冊，2004年急性缺氧的發生率為5.6％。

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卵巢過度刺激綜合徵的原因

卵巢過度刺激綜合徵發展的危險因素：

• 年齡小於35歲，
• astenicheskoeteloslozhenie，
• 多囊卵巢或多卵巢卵巢的存在，
• 在刺激排卵的方案中超過十個卵泡成熟，
• 使用促性腺激素釋放激素激動劑和高劑量促性腺激素，
• 懷孕的開始，
• 用藥物HG支持黃體期，
• 過敏性疾病。

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卵巢過度刺激綜合徵如何發展？

卵巢過度刺激綜合徵發生對抗性激素在血漿中，所述主體的各系統的功能產生不利影響，主要是在卵巢的異常高濃度的背景，並且表徵在卵巢的尺寸的增加，有時可達20-25厘米的直徑，與它們的形成和濾泡在基質上的明顯水腫的背景葉黃素囊腫。開始發展的證候要素 - 引進人絨毛膜促性腺激素排卵劑量。基礎綜合徵發展是現象“血管通透性增加”，這導致了大量的出口流體，豐富的蛋白質，在所述第三空間中，間質和其中介發育血容量減少，血液濃縮，少尿，低蛋白血症，電解質失衡，肝酶增加的活性，腹水形成，胸腔積液，心包積液與低血容量性休克症狀，或沒有他們。然而，“X因子»，導致體液外滲，仍然不得而知。在嚴重的情況下，全身水腫，急性腎功能衰竭，血栓栓塞並發症，急性呼吸窘迫綜合徵。

目前，卵巢過度刺激綜合徵，從SIRS的觀點出發，對其中有一個龐大的內皮損傷患者OHSS在腹膜滲出液發現高濃度的白細胞介素（IL-1，IL-2，IL-6，IL-8）的，腫瘤壞死因子被認為（TNF-α，TNF-α（3）提高前列腺素合成卵巢，卵巢新血管形成和血管通透性。在促炎細胞因子的作用會發生凝結的全身活化。大小與嚴重性白細胞增多相關 SIRS，器官，系統的損害，由於發生在敗血症類似傷害的極端天氣事件，在EWE微生物因素及其對SIRS發展的貢獻作用正在討論。據信，拓殖腸道，泌尿道的微生物，可以滲透超過其環境的限制並且對身體有影響，類似於敗血症。

卵巢過度刺激綜合徵的症狀

綜合徵的嚴重程度與決定臨床圖像的血流動力學紊亂的嚴重程度直接相關。該綜合徵的發作可以是漸變與症狀增加，突然（急性），其中，對於幾個小時有體液在漿膜腔的積累急劇再分配。當表現症狀有乏力，頭暈，頭痛，閃爍的“蒼蠅”前的眼睛，在休息和勞累，乾咳氣短，更糟糕躺著，口乾，噁心，嘔吐，腹瀉，腹脹，感覺投訴緊張，腹痛往往沒有明確的定位，少尿，發熱，外陰和下肢腫脹。

例卵巢過度刺激綜合徵可能發展呼吸衰竭由於有限的光遷移率由於腹水，卵巢增大或胸腔積液的存在。在嚴重的OHSS在示範階段可能複雜化急性胸腔積液，急性呼吸窘迫綜合徵，肺栓塞，OL，肺不張和肺泡內的出血。胸腔積液診斷女性卵巢過度刺激綜合徵，重度約70％，與積液的性質可以是單側或雙側並出現腹水對抗的背景。如果OHSS描述位移和縱隔器官的壓迫聲勢浩大胸腔積液，手因OB，大量出血進入肺泡的管腔婦女OHSS和胸水休克而死亡的發展的結果。

血液動力學紊亂。HSH伴中，重度動脈低血壓，心動過速。

腹水。腹部腫脹，經常緊張，各部位疼痛，但更常見於卵巢投影的下腹部。

腎和肝功能受損。觀察到排尿延遲，少尿，無尿，肝腫大。

80％的嚴重綜合徵患者發生CHD的過程伴有發熱。在20％的女性中，發生尿路感染髮熱，3.8％ - 由於肺炎，3.3％ - 感染上呼吸道。安裝靜脈導管導致的血栓性靜脈炎引起2％的發熱，腹部穿刺術腹部穿刺部位的皮下脂肪發炎 - 1％的患者。手術傷口感染髮生率為1％，注射後膿腫（肌內註射黃體酮）為0.5％。每第二例冠心病患者發生非感染性發生可能與內源性致熱機制有關。在SWS的嚴重過程中描述了敗血症的單個病例。

在該綜合徵發展的背景下，潛在的潛在慢性軀體疾病惡化。

分類

沒有統一的卵巢過度刺激綜合徵分類。在臨床和實驗室症狀的基礎上，區分綜合症的四個嚴重程度：

1. OHSS容易程度。腹部不適，卵巢可達直徑為8厘米的囊腫或沒有實驗室指標均正常OHSS溫和素有“控制性超排卵”，因為它是能夠收看超數排卵的絕對是全週期，在目前不被視為一種病態綜合徵，需要治療。
2. OHSS平均程度。輕度疼痛，在所有腹部，噁心，嘔吐，腹瀉，和卵巢是8-12厘米與囊腫，超聲直徑和/或腹水的臨床體徵，血細胞比容低於45％，白細胞增多- 10-16h10 ⁹ /升，高凝（D-二聚體-超過0.5克/毫升，纖維蛋白原的濃度-超過400毫克/分升，APTT，INR -規範之內）。
3. HHS嚴重。血細胞比容45％，白細胞增多- 17-24h10 ⁹ /升，高凝（d二聚體，5微克/毫升的纖維蛋白原超過600毫克/分升），卵巢超過12厘米，直徑與囊腫，所有臨床和實驗室中度OHSS的跡象和張力性腹水，胸水，肝功能不全，少尿[利尿小於0.5 ml /（kg h）]。
4. OSS的關鍵程度。血細胞比容55％以上，更白細胞增多25h109 /升，緊張腹水，胸水雙邊，心包積液，全身水腫，增加20-25厘米，少尿或無尿，OPN，ARDS的血栓栓塞並發症卵巢大小。

此外，卵巢過度刺激綜合徵分為早期和晚期。

如果SHH發生在黃體期並且沒有發生植入，則該綜合徵在月經開始時突然自發消失，很少達到嚴重的形式。如果發生了植入，最常見的情況是懷孕前12週患者病情惡化。晚期CGR是由血漿中CG的顯著增加引起的，通常與植入和早期妊娠有關。

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後果和並發症

隨著血栓栓塞並發症的發展，可發生並發症卵巢過度刺激綜合徵。在卵巢過度刺激綜合徵血栓形成的原因是未知的，然而，在此條件下的發病機制中的主要作用是取出高濃度的性激素，炎性細胞因子，減少血液濃縮和CGO。長期住院，體力活動的限制，由於卵巢的增加，增加的凝血因子，纖維蛋白溶解和血小板抑製劑的活性有助於進一步卵巢過度刺激綜合徵的血栓並發症的高危人群靜脈回流減少。證明患者的血栓栓塞並發症，排卵在輔助生殖技術的誘導後，出現了84％，其發展發生了針對妊娠的情況下75％的背景下，在靜脈線在上konechnosey，頸部和頭部的血管優先定位血凝塊（ 60％）。在許多患者中，自發性動脈血栓形成被診斷為在大腦血管中定位。少通常觀察到在股骨，膕，頸動脈，鎖骨下，髂，肘，腸系膜動脈和主動脈凝塊形成。在文獻中提出用視力喪失視網膜中央動脈阻塞的OHSS觀察。患者卵巢過度刺激綜合徵和深靜脈血栓形成肺栓塞的發病率是29％，而在女性卵巢過度刺激綜合徵，和這種並發症的上肢和動脈血栓形成風險的深靜脈血栓形成低得多，在4和8％之間。

卵巢過度刺激綜合徵的嚴重過程可能伴隨著需要手術干預的並發症 - 卵巢囊腫破裂和腹腔內出血，子宮附件扭轉，宮外孕。

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診斷卵巢過度刺激綜合徵

卵巢過度刺激綜合徵的診斷是基於歷史數據集，集成的臨床實驗室和儀器檢查發現表示血液濃縮及輔助生殖技術促排卵的本週期方法使用或控制，以達到懷孕的高凝狀態的患者多卵巢囊腫的增加。

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實驗室研究

臨床驗血

血細胞比容超過40％，血紅蛋白濃度超過140 g / l，白細胞增多可達50x10 ⁹ / l而不移向左側，血小板增多達500-600x10 ⁶ / l。血液濃縮（紅細胞比容超過55％）表明潛在的生命威脅。

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生化血液檢測

電解質紊亂包括高鉀血症（超過5.3毫摩爾/升）和低鈉血症（大於135毫摩爾/升），從而降低血漿滲透性。低蛋白血症（總蛋白超過66克/升），低白蛋白血症（白蛋白小於35克/升），C反應蛋白，轉氨酶升高和800 U /升，在某些情況下的高電平增加GGT或鹼性磷酸酶，在一些患者中 - 肌酸酐濃度增加超過80μmol/ l，尿素增加超過8.3 mmol / l。

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凝結

纖維蛋白原水平增加超過400 mg / dL，血管性血友病因子超過140％，抗凝血酶III濃度降低不到80％，D-二聚體增加超過0.5μg/ ml。正常指標APTT，PTI，INR。

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血液免疫球蛋白

降低血漿中IgG和IgA的濃度尿液的分析是一般的。蛋白尿。

腹水液組成分析

蛋白質含量高（超過42克/升）和白蛋白（超過23克/升），低白細胞計數，相對高的紅細胞，高濃度的促炎性細胞因子，C-反應性蛋白至135毫克/升（通常0-8 ，2mg / l），蛋白質的球蛋白部分。

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血漿中的癌蛋白

反映卵巢組織大量增殖的CA-125濃度在OHSS發生的第二周達到最大值（高達5125 U / ml），當時卵巢最大化。儘管正在進行治療，但在出現卵巢過度刺激綜合徵症狀後15-23週，腫瘤標記物水平升高持續。

血清中的降鈣素原在50％的患者中測定，範圍為0.5-2.0ng / ml，被認為是中等程度的全身性炎症反應。

微生物學檢查

在研究尿液時，從陰道分離，宮頸管內分離出的非典型病原體是假單胞菌，變形桿菌，克雷伯桿菌，腸桿菌，大腸桿菌中的含量超過10000 cfu / ml。

儀器研究

盆腔器官的超聲波

卵巢增大，直徑6至25厘米，多囊腫，正常大小或增大的子宮，盆腔內有游離液體，正常進行性單胎或多胎妊娠。

腹腔器官超聲

在腹腔內存在1至5-6升量的游離液體。肝臟或肝腫大的正常大小和結構膽道運動障礙的迴聲。在研究腎臟時，杯和骨盆複合體沒有改變。

超聲的胸膜腔

自由流體超聲心動圖的存在。在血流動力學紊亂的背景下，EF減少，舒張末期容積減少，靜脈回流減少，在某些情況下 - 心包腔內存在游離液。

心電圖

節奏如室性心律失常，心動過速，代謝和電解質性質梗死的瀰漫性改變的侵權。胸部X線攝影。懷疑有ARDS和血栓栓塞。在ARDS的特點影像學發現 - 這幅“磨砂”和瀰漫多灶性浸潤外觀與全面的空氣支氣管炎，那些建立了廣泛的肺實質相當高密度（合併）。當在X光片PE顯示出高的駐波振動板的圓頂，盤狀肺不張，根部中的一個或以上肺，外圍三角形陰影炎症的缺血區“除名”根耗盡肺圖案的肺充血。

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適應其他專家的諮詢意見

由於所有器官和系統都參與病理過程，治療師必須接受檢查。如果懷疑有血栓並發症，請諮詢血管外科醫生。在明顯胸水的情況下 - 諮詢胸外科醫生以解決執行胸膜腔穿刺的問題。

治療卵巢過度刺激綜合徵

缺乏OHSS的病理生理的一個明確的概念使得不可能進行有效可用，pathogenetically基礎的治療有效，及時制止綜合徵伴隨卵巢過度刺激綜合徵的嚴重的多器官疾病的發展。目前，卵巢過度刺激綜合徵的具體療法不是，因此，在相對於這些患者的治療措施，以減少致病治療至少減少自發消退綜合徵的hCG的時刻的血漿濃度持續7天在一個週期中沒有發生妊娠，或10-20懷孕後幾天。在重症監護病房住院治療大多數患者，已經確診為卵巢過度刺激綜合徵，包括在評估日增重和利尿，過度的體力活動限制和性，豐富的飲料與另外的解決方案豐富的電解質，定期驗血的門診治療。治療本組患者的策略討論會進行綜合對症治療目的是通過恢復ORC，消除血液濃縮，電解質失衡，預防急性腎功能衰竭，急性呼吸窘迫綜合徵和血栓栓塞性並發症的預防MODS的發展。

第一階段 - 評估病情的嚴重程度

第一步確定患者的卵巢過度刺激綜合徵的戰術 - 血流動力學和呼吸功能的評估，也有必要進行一次全面的身體檢查，最終狀態，頭部和頸部的仔細研究，以排除深靜脈血栓形成和安裝外週靜脈導管或中央靜脈導管，用最方便的導管鎖骨下靜脈血栓形成的在這種情況下，最低的風險。為了評估利尿，膀胱導尿是必要的。每日臨床指標，有必要研究血液測試，血漿電解質，蛋白質，肝酶，肌酸酐，尿素，超聲凝血參數進行，以確定在卵巢的尺寸增大和腹水的存在的程度的腹部活性。

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第2階段 - 輸液治療

OHSS患者的藥物治療應旨在維持血流動力學，並通過創造鈉和水的負平衡來調動腹腔內的液體。主要任務是恢復循環液體量以減少血液濃縮並保持足夠的腎臟過濾。對於卵巢過度刺激綜合徵的輸注治療，使用晶體和膠體溶液。

晶體溶液的選擇決定了電解質不平衡。當確定需要輸入晶體的數量來考慮，在血管內皮損傷的條件下，這些解決方案的推廣量必須小於膠體溶液的2-3倍量，作為優勢晶體加劇漿膜腔流體的積累，並在某些情況下導致水腫的發展。

首選恢復和維持患者血容量與OHS藥物 - 羥乙基130/0 42成交量 - 25-30毫升/公斤。另外，也可以使用鹼性療法OHSS羥乙基200/0 10 20毫升/（kghsut）。然而，它能夠在體內長期使用積累可能會導致肝功能損害和有時增加肝轉氨酶水平高達800 U / L。在該組患者是不切實際的應用羥乙基450/0 7由於過敏反應的風險高，上的功能產生負面影響的腎，肝，的hemocoagulation參數（伸長率凝血時間，出血並發症的風險）的劣化。對於使用的過敏反應的葡聚醣有限高頻，止血系統的負面影響，血管性血友病因子的釋放，促炎級聯的誘導的解決方案的指示，缺乏對血液的在所用劑量的流變性能的效果。在毛細血管通透性增加的條件下輸液葡聚醣可導致所謂綜合徵右旋糖酐其次是OL，肝功能受損，腎臟發育凝血功能障礙的發展。明膠溶液也不適用於CHD輸液治療。

當低蛋白血症低於25克/升時，每日使用20％白蛋白溶液 - 3毫升/公斤。建議僅使用20％的白蛋白溶液，因為20％溶液的膠體滲透壓約為100毫米汞柱，5％溶液的滲透壓約為20毫米。汞柱。藝術。給定的5％白蛋白溶液血管內皮細胞輸注的高滲透性，而不是20％的溶液導致與血管外池和急劇增加滲透壓在間質，這導致增加間質性肺過度水合的更密集的交換。

利尿劑合理應用於少尿，外周水腫，達到36-38％的血細胞比容值。過早或過量使用利尿劑可引起血容量減少和血濃縮加重，增加血栓並發症的風險。主要應用呋塞米 - 20-40毫克肌肉注射或靜脈緩慢注射1-2分鐘。

輸注治療在卵巢過度刺激綜合徵中的原理

晶體和膠體輸液量進一步治療的初始劑量根據以下指標利尿確定之後 - 小於1毫升/（kghch），血細胞比容小於 - 40％，平均血壓 - 70毫米RTST，CVP值 - 8-10毫米。水。藝術。當達到這些參數時，輸注療法停止。輸液的每日總量應在24小時內分次給藥。如果不遵循這些方法，會出現血液稀釋，這會引起漿液腔內液體的快速積聚和患者病情的惡化。在婦女與OHSS的治療的典型誤差是輸液治療與血液動力學參數的歸一化，並試圖完全阻止卵巢過度刺激綜合徵的發展為醫源性病症的不合理的延伸。

第3階段 - 預防並發症

預防血栓形成和血栓栓塞

預防卵巢過度刺激綜合徵中血栓並發症的基礎是消除血液濃縮。當出現高凝狀態的實驗室徵兆時，表明抗血栓治療。為此，使用LMWH：

• supraparin鈣（每日劑量 - 100次抗Ha IU / kg皮下注射2次），
• 達肝素鈉（100-150抗Ha IU / kg皮下2次），
• 依諾肝素鈉（1毫升Dkgsut）皮下注射1-2次）。

實驗室監測 - 在LMWH給藥後3小時測定血漿抗Xa活性，其允許將藥物的有效劑量維持在安全治療範圍內並因此使出血可能性最小化。繼續使用抗血栓藥物直至血液的凝血參數正常化。通過定量方法進行監測以確定血漿中D-二聚體的濃度。LMWH的給藥時間是單獨確定的，有時可能超過30天。

預防感染並發症

考慮到任命免疫球蛋白製劑在預防伴隨著蛋白質缺失的其他疾病中的繼發感染方面的積極作用，可以指望這種治療對OHSS患者的有效性。但是，你需要研究目前，指示對從循證醫學的角度來看這個假設的最終確認或反駁經驗性抗生素治療 - 繼發感染的危重症或血流動力學不穩定的風險。根據細菌學研究的結果進行經驗選擇藥物的改變。在開展經驗性抗菌治療時，有必要以疾病嚴重程度，感染危險因素以及本ICU抗生素耐藥性特徵為指導。

營養支持

對所有患有嚴重和嚴重OHSS的患者進行口服，有必要遵循以下建議：

• 能量值是25-35千卡/（千歐），
• 葡萄糖 - 小於6克/（千克），
• 脂質 - 0.5-1克/（千克），
• 蛋白質 - 1,2-2克/（千克），
• 每日標準微量元素和維生素。

第四階段 - 手術方法

卵巢過度刺激綜合徵女性的laparocentesis適應症：

• 漸進性張力腹水，
• 尿少於0.5毫升Dkgmmin），
• 肌酐濃度增加超過80μmol/ l或其清除率下降，
• 血細胞比容值超過40％的血液濃縮，不適合藥物矯正。

對於laparocentesis，可以選擇transabdominal或transvaginal訪問。技術上的複雜性是由卵巢擴大造成的，因此使用超聲波控制是非常重要的。延長的腹腔引流從14至30天分批除去漏出無熱原的腹膜導管cystoFix®具有幾個優點，因為它避免大體積腹膜滲出液中的同時抽真空，並由此消除在腹內壓力引起的血流動力學不穩定的大幅波動（腹穿刺），穩定病人的情況，避免反复穿刺腹腔，去除這一類患者的腹水。抽空一段治療嚴重的卵巢過度刺激綜合徵的腹水液的總體積可以為30〜90升之間。

對於伴有過度刺激綜合徵的背景下的胸腔積液患者，期待處理是合理的。在形成胸腔積液時，僅在明顯的進行性呼吸衰竭的情況下進行胸膜腔的穿刺。

在嚴重和嚴重的卵巢過度刺激綜合徵中啟動呼吸支持的標準：

• 缺乏獨立呼吸和異常呼吸節律，
• 呼吸指數降低小於200毫米汞柱，
• 心臟節律的威脅生命的疾病，
• 持續性心動過速超過120次，
• 嚴重低血壓，
• 呼吸急促超過40次，
• 輔助呼吸肌的參與。

隨著ARDS的發展和人工通氣使用的轉移：

• 小呼吸量（6毫升/千克），
• 吸氣壓力<30厘米的水，
• PEEP（> 10厘米的水），
• 應用肺泡招募的策略。

僅在存在附睾扭轉，卵巢囊腫破裂，卵巢囊腫出血的急性病理的情況下，卵巢過度刺激綜合徵的手術治療才是合理的。當卵巢扭轉是最有效的腹腔鏡解剖卵巢。對於無並發症的OHR患者，治療策略的一個典型錯誤是緊急手術並切除約30-50％的卵巢組織或雙側卵巢切除術。

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