结核性角膜炎

结核性角膜炎可由结核分枝杆菌的血源性转移或结核过敏性疾病引起。

结核性角膜炎的症状

血源性结核性角膜炎有三种表现形式：弥漫性、局灶性或硬化性角膜炎。这几种炎症的症状各有特点。

弥漫性角膜炎的特征是角膜深层浸润。其外部表现有时类似于梅毒性角膜实质炎，但活体显微镜检查可发现结核性角膜炎的特征性症状。在弥漫性基质浸润中，存在独立的、较大的淡黄色病灶，这些病灶彼此不融合。炎症过程不会影响整个角膜：未受影响的区域位于中心或周边。新生血管出现较晚，通常在2-4个月后出现。它们会穿过深层，但除这些血管外，几乎总是存在表层新生血管。单眼受累。该病病程较长，并伴有周期性加重。炎症最终形成粗血管性白斑，需要手术治疗才能消除。

深层角膜浸润是一种局灶性结核性炎症过程。一个或多个病灶位于角膜最深层，靠近后弹力膜，因此可聚集成褶皱。血管化程度不显著。新生血管以通向炎症部位的路径形式生长，并具有深层血管的异常外观——它们会分支。该病程较长，可能会复发。局灶性和弥漫性血源性结核性角膜炎几乎总是并发虹膜睫状体炎。局灶性角膜炎的愈合伴随白瘤的形成。

硬化性结核性角膜炎与巩膜炎症同时发生。起初，角膜缘附近基质深层出现小的浸润灶。炎症和新生血管的主观症状较弱。随着第一波病灶消退，新的病灶出现在更靠近角膜中心的位置。炎症过程持续数年。它可以呈圆形蔓延，遍及所有方向，也可以仅局限于一侧。病灶愈合后，角膜永远不会完全透明。巩膜似乎正在向角膜蔓延。由于病程较长，且角膜边缘环状网络（与虹膜大动脉环的血管吻合）的血管和神经末梢受到慢性刺激，因此硬化性角膜炎常伴有虹膜炎或虹膜睫状体炎，并常并发继发性青光眼。硬化性角膜炎不仅可与结核病同时发生，还可与梅毒、风湿病和痛风同时发生。

任何结核性转移性角膜炎的病因诊断都很困难。即使检测到肺部局部结核病灶也不能证明眼部疾病具有结核性，因为同时发生眼部和肺部局部转移性炎症的情况很少见。皮尔凯（Pirquet）和曼图（Mantoux）结核菌素试验阳性表明感染了结核菌，但这并不意味着角膜炎也具有结核性病因。眼部炎症的病因可能不同。只有在皮下注射小剂量结核菌素 72 小时后，眼部（角膜、虹膜或脉络膜）出现局部反应时，才能肯定地断言角膜炎具有结核性。这种诊断并非完全安全，但在缺乏其他确定角膜炎病因的方法的情况下，这种诊断非常重要。只有针对病因的治疗才能帮助缩短治疗时间并防止疾病复发。眼睛的炎症过程停止得越快，疾病过程中出现的并发症就越少，保留视力的希望就越大。

结核性过敏性（水疱性、瘰疬性）角膜炎是儿童和成人中常见的结核性角膜病变，患者多为儿童和青少年。

结核性过敏性角膜炎的特征性体征是角膜上出现小（粟粒状）或较大的单个（孤立性）结节性皮疹，称为“水泡”。目前已知水泡在形态学上是由淋巴细胞、浆细胞和上皮样细胞浸润角膜形成的病灶。水泡的数量和深度可能有所不同。灰白色半透明隆起首先出现在角膜缘，然后在角膜周边和中心出现新的结节。

泡状角膜炎是在肺结核或淋巴结结核的背景下发生的。角膜缘出现特异性泡状角膜炎可确诊结核病。形态学检查未发现泡状角膜内存在结核分枝杆菌。炎症过程是对血液中循环的结核分枝杆菌衰变产物的过敏反应。全身虚弱、维生素缺乏、蠕虫病等都可能是炎症发生的因素。

角膜主观症状的三联征（畏光、流泪、眼睑痉挛）表现得非常明显。患儿躲在黑暗的角落，脸朝下躺在枕头上，如果不滴麻醉药就无法睁开眼睛。眼睑痉挛性收缩和持续流泪导致眼睑和鼻部皮肤水肿和浸渍。这种临床表现是瘰疬性角膜炎的特征。

客观检查可见角膜周围血管明亮或混合充血。新生浅表血管的分支常靠近水疱。在积极特异性治疗和抗过敏治疗的作用下，水疱可消退，角膜略呈混浊，并有半空血管穿透。

该病起病急，通常病程迁延，反复发作。反复发作进展缓慢，持续时间更长。浸润灶会逐渐崩解，最终发展为溃疡。在大量新生血管形成的情况下，缺损处会迅速上皮化，通常需要3-7天。因此，会留下一些深凹（小凹），并缓慢地被结缔组织填充。

在复杂病例中，角膜基质坏死可延伸至最深层。已知有角膜穿孔伴虹膜脱垂的病例。在体质虚弱的人群中，崩解的泡状体可能融合，导致大面积坏死区形成。合并真菌或球菌感染可导致眼球坏死。

近年来，由于类固醇药物的出现，该病的迁延形式已很少见。过敏性结核性角膜炎可表现为非典型形式 - 束状角膜炎或泡状角膜翳。

束状角膜炎（束状角膜炎，游走性水疱）始于角膜缘出现一个水疱，伴有明显的角膜周围血管充血以及三联征的自觉症状。新生血管长入后，炎症浸润逐渐在角膜边缘消退，并在中心部位加剧。水疱缓慢向中心移动，随后出现一束新生血管。浸润物边缘松弛、隆起且进展性发展，不易形成深部溃疡，但炎症过程漫长，且常复发。浸润物可能持续进展，直至游走性水疱到达角膜的另一侧边缘。

泡状血管翳是指大量浅表血管长入角膜。这些血管被炎性结节牵引，密集地渗透到整个角膜表面，导致角膜呈暗红色。与沙眼性血管翳不同，血管从四面八方生长，而不仅仅是从上方生长。与泡状角膜炎类似，血管翳的特点是经常复发，并形成粗糙的血管性白瘤。

结核性角膜炎的治疗

结核性角膜炎的治疗包括选择由结核病专科医生实施的结核病综合治疗方案。医生会根据患者的免疫状态、饮食情况以及气候疗法的需求，制定合理的一线和二线药物组合方案、疗程持续时间以及重复疗程的周期。

结核性角膜炎局部治疗的目的是抑制眼部炎症，防止后粘连形成，并改善角膜组织的代谢。医生会开具滴注药物，包括3%托巴齐德溶液、5%沙利度胺溶液、链霉素-氯化钙复合物（50,000 IU溶于1毫升蒸馏水中）、氢化可的松或地塞米松。散瞳剂用于预防或治疗虹膜炎和虹膜睫状体炎。滴注频率取决于炎症进展阶段。夜间，在眼睑后涂抹5-10%的帕金森氏病软膏或维生素软膏、20%爱维治凝胶。将地沙松注射到结膜下，与5%沙利度胺溶液交替使用，隔日注射或在不同的治疗期间调整注射频率。在疤痕形成期，减少抗炎药物的剂量，进行物理治疗，使用维生素制剂和酶（胰蛋白酶、纤溶酶）来溶解粘连。

在结核性过敏性角膜炎的治疗中，脱敏疗法、限制碳水化合物和食盐的饮食以及气候疗法非常重要。