上颌窦穿刺

仅在兼具治疗目的且鼻内镜检查怀疑上颌窦内有病变的情况下，才可进行诊断性上颌窦穿刺。一些作者建议对卡他性鼻窦炎患者进行穿刺，以便将药物注入鼻窦，从而更快地达到治疗效果。上颌窦穿刺应谨慎处理，因为不遵守一些技术规则可能会导致手术本身或面部骨骼结构先天性缺陷引起的各种并发症。因此，任何鼻旁窦穿刺前都应进行彻底的X光检查，以确定是否存在特定的缺陷（双腔窦、眶骨壁缺失或变薄、存在裂隙，以及创伤性鼻窦炎中存在的裂缝和骨碎片）。具体情况决定了上颌窦穿刺的适应症和个体化方法。有时上颌窦底部的位置明显高于下鼻道——这是传统的穿刺位置。在这种情况下，可以通过自然开口探查窦，或通过中鼻道进行穿刺。在后一种情况下，需要特殊的操作技巧，因为有可能穿透筛窦迷路或眼眶。

上颌窦穿刺时，患者常常会出现虚脱反应：面色苍白、口唇发绀、肌肉松弛、意识丧失。这些现象是由于血管张力下降、心输出量减少以及由此导致的脑缺血，导致动脉压急剧下降所致。在这种情况下，应将患者急剧前倾，以压迫腹主动脉，并升高颈动脉和椎动脉的动脉压。如果患者没有失去意识，则应让患者通过鼻腔吸入氨蒸气，以刺激三叉神经，反射性地升高动脉压。立即将患者置于水平位置，略微抬高下肢，盖上毯子，皮下注射2毫升10%苯甲酸钠咖啡因溶液。通常，这些措施足以消除虚脱的征兆。除了上述情况外，还可能出现一些“技术性”并发症，例如穿刺针方向错误或针头沿鼻侧壁滑向鼻眶。此外，还可能出现上壁（眶壁）和后壁穿孔，针头刺入鼻眶腔，以及针头进入面部软组织。在这些情况下，鼻窦旁可能会注入冲洗液或空气，从而引起继发性并发症（肺气肿、脓肿、蜂窝织炎）、大血管损伤（动脉损伤导致血肿；静脉损伤导致栓塞）等。上颌窦穿刺时，总会感觉到骨隔断裂的轻微嘎吱声。

麻醉是通过用 5% 的地卡因和肾上腺素混合溶液对中下鼻道粘膜进行 2-3 倍润滑来实现的。将 2 毫升 2% 的奴佛卡因溶液注入下鼻道区域可以进行浸润麻醉。用肾上腺素溶液润滑中鼻道有助于上颌窦排泄管的通畅。穿刺使用 Kulikovsky 针，其特点是尖端呈斜角，弯曲角度为 20°。针柄呈不对称的扁平厚板状，较大的肩部朝向针的弯曲处，针本身的厚重和弹性使其能够施加很大的力而不会弯曲。有时会使用带有套管针的针头来代替库利科夫斯基针头进行腰椎穿刺。

穿刺操作如下：在目测下，将针头凹端向下插入下鼻道，深度2-2.5厘米，凸端抵住下鼻道鼻弓。然后，以针柄较长的臂为中心，转动针头，使弯曲的末端和针头的大致方向指向鼻眶外缘。穿刺过程中是关键时刻。医生用左手固定患者的头部，有时将其靠在头枕或墙壁上，用右手将针紧紧地握在手掌上，首先以轻轻的钻孔动作将针头固定在骨头上（防止针头滑落），然后，将针头朝向眶外角，以适当的力量（在实验过程中产生）刺穿窦的内侧壁，同时将针头牢牢地固定在握住它的手指上，以便在刺穿时针头不会走得太远并且不会损伤上颌窦的后壁或上壁。插入针头时，其末端应固定在下鼻腔的穹窿处，该处的壁最薄。在某些情况下，上颌窦的内侧壁是相当致密和厚的骨骼，因此穿刺非常困难或完全不可能。需要注意的是，穿刺右侧上颌窦时，宜用右手握针较为方便，穿刺左侧上颌窦时，宜用左手握针。

将针头插入鼻窦后，将其拉出2-3毫米，以清除可能进入鼻窦的任何穿刺组织碎片。穿刺后，鼻窦内的液体可能会立即从针头中流出，尤其是在针头受压的情况下。渗出液或囊肿（囊状结构）的内容物在针头插入其腔内时会最容易流出。浓稠的脓液和胶状物质不会自行流出。穿刺后，医生会进行一系列检查和操作。使用空注射器，轻轻抽吸，尝试抽取鼻窦内容物。如果成功，则不应尝试使用该技术完全清除鼻窦内容物，尤其是在吻合口阻塞的情况下，因为在抽吸过程中在鼻窦中产生的真空会破坏粘膜血管丛的完整性，甚至破坏其与骨膜的连接，从而为血源性感染扩散和严重并发症的发生创造条件。检查吻合口的功能确定如下。如果可以轻松拉出注射器活塞并且不会返回到其原始位置，如果注入鼻窦的液体与其内容物一起释放到鼻腔中，如果将空气注入鼻窦时，空气很容易渗入鼻腔并发出相应的特征性声音，则吻合口的通畅得到保持，但在任何情况下都不应强行将空气引入鼻窦，因为这可能会并发肺气肿。小心抽吸鼻窦内容物，遵守无菌操作规则，置于无菌试管中，进行细菌学检查。然而，内容物通常是无菌的，这可以通过存在厌氧微生物群来解释。

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