霍奇金淋巴瘤（霍奇金病）

霍奇金淋巴瘤（霍奇金病）是淋巴网状系统细胞的局部性或播散性恶性增生，主要影响淋巴结、脾脏、肝脏和骨髓的组织。

症状包括无痛性淋巴结肿大，有时伴有发热、盗汗、体重逐渐减轻、瘙痒、脾肿大和肝肿大。诊断基于淋巴结活检。治疗方案包括化疗和/或放疗，治愈率为75%。

在美国，每年约有7.5万例霍奇金淋巴瘤新发病例。男女发病比例为1.4:1。霍奇金淋巴瘤在10岁前罕见，最常见于15至40岁之间。

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霍奇金淋巴瘤的病因和病理生理学

霍奇金淋巴瘤是B细胞克隆转化的结果，导致双核Reed-Sternberg细胞的形成。该病病因不明，但与遗传和环境因素（例如，木工等职业；苯妥英钠治疗、放疗或化疗；感染EB病毒、结核分枝杆菌疱疹病毒6型、HIV）有关。某些免疫抑制患者（例如，接受过移植或正在服用免疫抑制剂的患者）、先天性免疫缺陷患者（例如，共济失调-毛细血管扩张症、克氏综合征、切迪亚克-东综合征、威斯科特-奥尔德里奇综合征）以及某些自身免疫性疾病患者（类风湿性关节炎、非热带口炎性腹泻、干燥综合征、系统性红斑狼疮）的患病风险较高。

大多数患者细胞免疫（T细胞功能）功能缓慢进展受损，从而引发细菌、非典型真菌、病毒和原虫感染。病情进展的患者体液免疫（抗体产生）也会受损。脓毒症常为死亡原因。

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霍奇金病的症状

大多数患者表现为颈部淋巴结肿大（无痛性）。但饮酒后患处可能出现疼痛，这是该疾病的早期症状之一，但疼痛机制尚不明确。该疾病的另一种表现是肿瘤通过网状内皮系统扩散至邻近组织，其早期特征是剧烈瘙痒。常见症状包括发热、盗汗、自发性体重下降（6个月内体重下降超过10%）以及内部淋巴结（纵隔或腹膜后）、内脏器官（肝脏）或骨髓受损的征象。常出现脾肿大，也可能出现肝肿大。有时可出现佩尔-埃布斯坦热（体温升高和正常交替变化；高体温持续数天，然后在接下来的几天或几周内转为正常或低温）。随着病情进展，可出现恶病质。

骨骼受累通常无症状，但可出现椎体成骨性病变（象椎），以及较少见的溶骨性病变和压缩性骨折引起的疼痛。颅内、胃部和皮肤病变罕见，提示HIV相关霍奇金淋巴瘤。

肿瘤肿块局部压迫常引起肝内或肝外胆管阻塞引起的黄疸；腹股沟区或骨盆淋巴管阻塞引起的腿部水肿；气管支气管受压引起的呼吸困难和喘息；肺实质浸润引起的肺脓肿或肺空洞，可能类似于肺叶实变或支气管肺炎。硬膜外侵袭可导致脊髓压迫并造成截瘫。肿大的淋巴结压迫颈交感神经和喉返神经，可能引起霍纳综合征和喉麻痹。神经根受压可能引起神经痛。

霍奇金病的分期

一旦确诊，治疗方案的选择取决于疾病的分期。常用的分期系统是安娜堡分期系统，该系统基于以下数据：外部体格检查；器械检查结果，包括胸部、腹部器官和盆腔的CT扫描；骨髓活检。剖腹手术并非必要条件。其他用于确定疾病分期的检查可能包括PET扫描、心脏和肺部功能检查。

霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 NN RBOR 分期系统的科茨沃尔德改良版

阶段	标准
我	一个淋巴区病变
二	膈肌一侧2个或以上淋巴区受损
三	横膈膜两侧淋巴结、脾脏或两者均受累
四	结外病变（骨髓、肺、肝）

E亚类：指邻近淋巴结的淋巴结外部区域受累（例如，纵隔淋巴结、肺门受累，并伴有邻近肺组织浸润，则为肝性脑病（HE）期）。A亚类：指无全身症状；B亚类：指有全身症状（体重减轻、发热或盗汗）。全身症状通常见于III期或IV期（占20-30%）；X亚类：指病变大小，最大径大于10 cm或病变面积大于1/3。 X 光片上的胸腔直径。

任何阶段的字母A均表示患者无全身性临床表现。字母B表示患者病史中至少存在一种全身性症状。全身性症状的存在与治疗反应相关。

霍奇金淋巴瘤的诊断

如果患者常规胸片检查发现无痛性淋巴结肿大或纵隔淋巴结肿大，则应怀疑霍奇金淋巴瘤。此类淋巴结肿大可能由传染性单核细胞增多症、弓形虫病、巨细胞病毒感染、非霍奇金淋巴瘤或白血病引起。其胸片表现类似于肺癌、结节病或结核病。

如果CT或PET扫描证实了淋巴结肿大，通常会在胸部X光检查后进行淋巴结活检。如果仅纵隔淋巴结肿大，则需进行纵隔镜检查或Chamberlain手术（一种有限的左上胸腔切开术，可使用正中镜对纵隔淋巴结进行活检）。CT引导下活检也可能被推荐用于诊断淋巴瘤。

应进行全血细胞计数、血沉、碱性磷酸酶、肝肾功能检查。其他检查应根据具体情况进行（例如，脊髓症状需进行MRI检查，骨痛需进行骨扫描）。

活检可见特征性异质性细胞浸润（包括组织细胞、淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞）中存在Reed-Sternberg细胞（大型双眼细胞）。经典霍奇金淋巴瘤有4种组织学亚型；此外还有淋巴细胞为主型。Reed-Sternberg细胞上的某些抗原有助于区分霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤（NHL）以及淋巴细胞为主型的经典霍奇金淋巴瘤。

其他检查结果可能异常，但诊断价值不大。常规血液检查可能显示轻微的多形核白细胞增多症。淋巴细胞减少有时在早期就已出现，并随着疾病进展而加重。20% 的患者可能出现嗜酸性粒细胞增多和血小板增多。贫血（常为小细胞性）通常随着疾病进展而出现。贫血的特征是铁再利用受损、血清铁水平低、铁结合能力低以及骨髓铁升高。全血细胞减少伴骨髓浸润，这是淋巴细胞耗竭型的典型特征。脾肿大明显的患者可能出现脾功能亢进。血清碱性磷酸酶可能升高，但这并不总是表明肝脏或骨髓受累。白细胞碱性磷酸酶、血清结合珠蛋白、红细胞沉降率和其他急性期指标升高通常反映疾病活动性。

霍奇金淋巴瘤的组织学亚型（WHO分类）

组织学类型	形态特征	免疫表型	可遭遇性
古典
结节性硬化	霍奇金结节周围有致密纤维组织	CD15、CD30	67%
混合细胞	中等数量的 Reed-Sternberg 细胞，混合浸润	CD30	25%
淋巴细胞为主	少量RS细胞，大量B细胞，网状硬化症	CD30
淋巴细胞耗竭	大量 Reed-Sternberg 细胞和严重纤维化	CD30	很少
结节性淋巴组织为主型
	少量肿瘤细胞（L&H 细胞），大量小 B 细胞，结节特征	CD30-EMA

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霍奇金淋巴瘤的治疗

IA、IIA、IB 或 IIB 期患者的治疗通常采用化疗联合放射治疗。此类疗法可使 80% 的患者康复。对于主要肿瘤位于纵隔的患者，化疗疗程可能更长，并且在开始放射治疗之前会采用各种化疗方案。

IIIA期通常采用联合化疗治疗，有时可联合放射治疗原发灶。75%-80%的病例可获得治愈。

IIIB期需要联合化疗，有时需联合放射治疗。单纯放射治疗无法治愈。70%-80%的患者可康复。

在IVA期或IVB期，根据ABVD方案[阿霉素（阿霉素）、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪]进行联合化疗，70%-80%的患者可获得完全缓解，50%的患者可获得10-15年的无病生存期。MOPP方案[氮芥、长春新碱（安可维）、丙卡巴肼、泼尼松龙]由于副作用（包括继发性贫血）已不再使用。以下药物也有效：亚硝脲类药物、异环磷酰胺、顺铂或卡铂、依托泊苷。Stanford V方案是一种很有前景的药物组合，这是一种12周的化疗方案。未获得完全缓解或在12个月内复发的患者预后不良。对于复发或难治性疾病且对化疗有反应的患者，自体造血干细胞移植可能有效。

霍奇金病治疗的并发症

采用MORR类方案的化疗会增加继发性白血病的风险，该风险通常在3年后发生。化疗和放射治疗会增加恶性实体肿瘤（例如乳腺癌、胃肠道肿瘤、肺癌、软组织肉瘤）的风险。纵隔放射治疗会增加冠状动脉粥样硬化的风险。女性在完成邻近淋巴结的放射治疗7年后，患乳腺癌的风险会增加。

霍奇金淋巴瘤。治疗完成后的随访

年级	程序
体检、全血细胞计数、血小板、血沉、血液化学	前 2 年 - 3-4 个月后，3-5 年 - 6 个月后，>5 年 - 12 个月后
如果未进行胸部 CT 检查，则每次就诊时进行胸部 X 光检查	前 2 年 - 3 个月后，3-5 年 - 6 个月后，>5 年 - 12 个月后
胸部器官CT扫描	前 2 年 - 6-8 个月后，3-5 年 - 12 个月后，如果 X 线检查发现异常，则 > 5 年
腹腔和盆腔器官的KG	第一阶段和第二阶段：前 5 年每年一次，其他阶段：前 2 年每 6 个月一次，第 3 至 5 年每年一次
甲状腺激素水平	颈部放射治疗后每 6 个月
治疗后 7 年每年进行乳房 X 光检查	30 岁以下患者横膈膜上方接受照射时
从37岁开始每年进行乳房X光检查	适用于 30 岁以上患者的横膈膜以上照射

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霍奇金淋巴瘤的预后

对于霍奇金淋巴瘤，五年内无复发即可治愈；五年后复发的情况极为罕见。化疗联合或不联合放射治疗可使超过75%的初诊患者获得治愈。治疗方案的选择相当复杂，取决于疾病的分期。