怀孕期间的恒河猴冲突

Rh 血型不合 (Rh) 是指母亲和胎儿的 Rh 血型不匹配。它与母亲对 Rh 抗原的免疫致敏以及新生儿溶血病(HDN) 的发生有关。如果一个人的红细胞表达 Rh 血型 D 抗原，则可归类为 Rh 阳性；反之，如果该抗原缺失，则视为 Rh 阴性。[ 1 ] 如果 Rh 阴性母亲对 D 抗原致敏，随后产生针对 D 抗原的抗体（即异体免疫），这种现象就会具有临床意义，因为抗体会与 Rh 阳性表型的红细胞结合并可能将其破坏。[ 2 ] 如果 Rh 阴性母亲怀有 Rh 阳性表型的孩子，则尤其需要注意，因为这可能导致新生儿溶血病 (HDN) 后遗症，从自限性溶血性贫血到严重的胎儿积水。

流行病學

Rh血型不合取决于Rh阴性血型的患病率，而Rh阴性血型的患病率在不同人群中存在差异。研究人员估计，高加索人种（北美和欧洲）血统的Rh阴性血型患病率（15%至17%）高于非洲人种（4%至8%）或亚洲人种（0.1%至17%；0.3%）。全球范围内，Rh血型不合的患病率估计为每10万活产儿中有276例。考虑到约50%未经治疗的新生儿溶血性贫血（HDN）病例会因该病死亡或出现脑损伤，这一患病率具有重要意义。相比之下，发达国家Rh血型不合的患病率已降至每10万活产儿中有2.5例，这得益于更好的围产期和新生儿护理。[ 3 ],[ 4 ]

原因 怀孕期间的恒河猴冲突

在所有临床上显著的胎儿溶血病病例中，95% 是由于 Rh 因子不合引起的，5% 是由于 AB0 系统不合引起的。[ 5 ] 已知其他红细胞抗原也可致敏（已描述了 10 多个同血清学系统）- Kell、Kidd、Duffy、Lutheran、Lewis、MNSs、Pp 等，然而，所述抗原的致敏极为罕见。[ 6 ]

Rh 因子是一组同种异体人类红细胞抗原系统，独立于决定血型的因素（ABO 系统）和其他遗传标记。[ 7 ]

Rh 阴性母亲因接触 Rh D 抗原而发生母体致敏。这通常发生在 Rh 阴性母亲怀有 Rh 阳性胎儿或以其他方式接触 Rh 阳性血液的情况下。然而，如果在母亲首次妊娠期间接触了 Rh D 抗原，Rh 血型不合的不良影响通常不会影响首次妊娠，因为胎儿通常在抗 D 抗体产生之前出生。[ 8 ] 一旦母亲发生致敏，如果胎儿为 Rh 阳性，则未来妊娠存在因 Rh 血型不合而导致新生儿溶血病的风险。[ 9 ]

發病

Rh抗原主要有6种。为了命名这套抗原系统，通常使用两种命名法：维纳命名法和费舍尔-赖斯命名法。

^{根据维纳命名法，Rh 抗原用符号 Rh0、rh I}、rh ^II、Hr0、hr ^I、hr ^II表示。

Fisher-Reiss 分类基于这样的假设：Rh 染色体包含 3 个决定 Rh 因子的基因位点。目前，世界卫生组织 (WHO) 生物学标准委员会推荐使用 Fisher-Reiss 抗原命名法。每个基因复合体包含 3 个抗原决定簇：D 或 D 缺失、C 或 c、E 或 e 以各种组合形式存在。d 抗原的存在尚未得到证实，因为没有负责合成该抗原的基因。尽管如此，在免疫血液学中，描述表型时仍使用 d 符号来表示红细胞中 D 抗原的缺失。[ 10 ]

通常会同时使用两种命名法。在这种情况下，其中一个名称的符号会放在括号中，例如 Rh0(D)。

因此，已知有 6 个基因控制 Rh 因子的合成，Rh 系统至少有 36 种可能的基因型。然而，在表型上可以检测到的抗原数量较少（5、4、3），这取决于个体中纯合基因座的数量。Rh0(D) 抗原是 Rh 系统的主要抗原，具有最大的实际意义。85% 的欧洲人红细胞中都含有这种抗原。Rh 阳性血型的区分取决于红细胞上是否存在 Rh0(D) 抗原。红细胞缺乏这种抗原的人的血液被归类为 Rh 阴性。1.5% 的病例中，Rh0(D) 抗原存在于一种表达较弱的遗传决定变体 - Du 变体中。

Rh阳性血型的个体可以是纯合子（DD）也可以是杂合子（Dd），这有以下实际意义[2]：

• 如果父亲是纯合子（DD），40-45% 的 Rh 阳性男性是这种情况，那么显性的 D 基因会遗传给胎儿。因此，对于 Rh 阴性（dd）的女性，胎儿 100% 会是 Rh 阳性。
• 如果父亲是杂合子（Dd），即 55–60% 的 Rh 阳性男性为杂合子，则 50% 的胎儿也可能为 Rh 阳性，因为有可能同时遗传显性基因和隐性基因。

因此，如果Rh阴性血型的女性与Rh阳性血型的男性怀孕，则55%-60%的胎儿会是Rh阳性血型。确定父亲的杂合性存在一定困难，无法纳入常规实践。因此，如果Rh阴性血型的女性与Rh阳性血型的男性怀孕，应视为怀有Rh阳性血型的胎儿。[ 11 ]

在所有Rh阴性血型的女性中，约有1%至1.5%的妊娠期女性会并发红细胞致敏；分娩后，这一比例会上升至10%。使用抗Rh0(D)免疫球蛋白可显著降低这一发生率。[ 12 ]

症狀 怀孕期间的恒河猴冲突

虽然Rh血型不合通常不会导致Rh阴性母亲出现临床体征和症状，但对Rh阳性胎儿的影响可能很严重。继发于Rh血型不合的新生儿溶血性贫血（HDN）的一些临床特征包括嗜睡、苍白、黄疸、巩膜黄染、心动过速、呼吸急促和低血压。[ 13 ] 胎儿积水是一种严重的、危及生命的溶血性贫血（至少表现为以下两种症状：水肿、心包积液、胸腔积液和腹水），并伴有较高的死亡率，估计死亡率超过50%。[ 14 ]

另请阅读：妊娠期 Rh 血型冲突 - 症状

診斷 怀孕期间的恒河猴冲突

如前所述，Rh 血型不合取决于 Rh 血型状态。美国预防服务工作组 (USPSTF) 强烈建议所有孕妇在首次产前检查时进行 Rh(D) 血型和抗体检测（A 级）。[ 15 ] 此外，USPSTF 建议所有未致敏的 Rh 阴性母亲在妊娠 24 至 28 周时重复进行抗体检测，除非父亲为 Rh 阴性（B 级）。分娩时也应进行抗体检测。初次检测后，可能会出现多种结果：

• 如果母亲是 Rh 阳性，则无论胎儿的 Rh 类型如何，都不存在同种免疫的风险。
• 如果母亲是 Rh 阴性，则可以使用抗体筛查来评估同种免疫。
• 如果 Rh 阴性母亲具有阳性抗体，则需要进行 Coombs 测试等确认测试来确定对妊娠的进一步管理和监测。
• 如果 Rh 阴性母亲的抗体检测呈阴性，则父亲也可以接受 Rh 检测。

如果父亲也是 Rh 阴性，则不存在同种免疫和 Rh 血型不合并发症的风险。另一方面，如果父亲是 Rh 阳性，则胎儿拥有 Rh 阳性红细胞的风险为 50%，并且发生 Rh 血型不合并发症的风险更高。如果父亲是 Rh 阳性或无法确定父亲的 Rh 血型，则可能需要进行更具侵入性的检测。

对于可能接触 Rh 阳性胎儿血液的 Rh 阴性母亲，应评估胎儿母体出血。该评估可通过玫瑰花结试验进行筛查。阳性筛查结果可通过 Kleihauer-Betke (KB) 试验或流式细胞术确认，以确定母体循环中胎儿血细胞的百分比（基于胎儿血红蛋白 F 的检测结果），并采取后续处理措施。[ 16 ]

对于患者首次妊娠破裂，建议监测母体抗体滴度。滴度应每月重复检测，直至妊娠24周，且通常在妊娠晚期重复检测。对于有妊娠期糖尿病（HDN）病史的患者，母体抗体滴度不用于确定下次妊娠启动胎儿监护的适当时机。胎儿监护包括从妊娠24周开始，每1至2周进行一次连续的大脑中动脉 (MCA) 多普勒超声检查，以及从妊娠32周开始的产前检查。如果大脑中动脉收缩期峰值速度大于1.5 MoM，则需要进行脐带穿刺术以确定胎儿血细胞比容，并确定是否需要宫内输血。

另请阅读：妊娠期 Rh 血型冲突 - 诊断

筛查

包括确定血型和 Rh 因子。所有计划怀孕的女性都应进行此项检查。对于 Rh 阴性血型的女性，需检测其伴侣的血型和 Rh 因子。[ 17 ]

治療 怀孕期间的恒河猴冲突

Rh 血型不合管理的主要原则之一是预防母体致敏。Rh D 免疫球蛋白 (RhIg) 在 Rh 血型疾病的预防中发挥了重要作用。RhIg 由抗 Rh D 抗体组成，该抗体靶向 Rh 阳性红细胞，从而预防母体致敏。这使得同种异体免疫发生率从 16% 降至 1% 以下。此外，RhIg 免疫预防已将与抗 D 抗体相关的新生儿溶血性贫血 (HDN) 的患病率降至 1% 以下。

如果母亲在孕期存在 Rh 血型不合的风险，应在妊娠 28 周时对未致敏的 Rh 阴性孕妇进行预防性 RhIg 注射。如果分娩后发现婴儿为 Rh 阳性，则应在分娩后 72 小时内对未致敏的 Rh 阴性孕妇进行 RhIg 注射。美国推荐的 RhIg 剂量为 300 微克，足以覆盖 15 毫升 Rh 阳性红细胞（即 30 毫升胎儿全血）。此外，美国妇产科医师学会 (ACOG) 建议所有 Rh 阴性孕妇在分娩 Rh 阳性婴儿时，首先进行定性筛查试验（玫瑰花结试验），如有指征，再进行定量检测，以确定所需的免疫球蛋白剂量。

RhIg 免疫预防的相同原则可适用于经历过可能导致胎母出血的高危事件的 Rh 阴性母亲，如前所述。ACOG 对 RhIg 的剂量建议因潜在的胎母出血情况而异。对于妊娠早期发生的事件，应考虑较低的剂量，因为 12 周时胎儿胎盘总血容量为 3 毫升（1.5 毫升胎儿红细胞）；因此，对于妊娠早期发生的事件，应考虑至少 50 微克，12 周后应考虑至少 300 微克。[ 18 ],[ 19 ]

另请阅读：妊娠期 Rh 冲突 - 治疗