坏疽性阑尾炎：症状、后果、手术、术后

“阑尾炎”这个概念大家都知道，但是“坏疽性阑尾炎”这样的诊断却很少有人知道。

坏疽性阑尾炎通常是指阑尾普通炎症的并发症，其中阑尾组织坏死过程开始——通常发生在急性阑尾炎发作后的第二天或第三天。这种情况被认为是危急的，对患者构成重大威胁。

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流行病學

每千人中，约有五人会出现阑尾炎。急性阑尾炎手术约占所有急诊外科手术的70%。

根据最新统计数据，坏疽性阑尾炎约占急性阑尾炎病例的9%。男性和女性患此病的几率相同。

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原因 坏疽性阑尾炎

坏疽性阑尾炎发生的主要原因是阑尾血液供应不足，即使很小的微循环障碍也会引起组织缺氧、代谢紊乱、缺血坏死。

坏疽性阑尾炎可发生在任何年龄的患者身上。在老年人中，这种病变通常与大面积动脉粥样硬化性血管病变同时发生。在儿童和年轻人中，坏疽性阑尾炎可能是先天性血管缺陷的结果。此外，无论年龄大小，阑尾血管中血栓形成增多都可能导致这种病变。

阑尾清除肠道内容物的过程一旦受阻，微生物感染的进一步侵入会增加阑尾坏疽的风险。此外，急性化脓性炎症未经治疗，也可能引发坏疽性阑尾炎。

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風險因素

在坏疽性阑尾炎中考虑的主要风险因素中，有以下几点：

• 年龄50岁以上；
• 血栓形成倾向；
• 血管动脉粥样硬化改变；
• 不良遗传（如果近亲患有坏疽性阑尾炎）。

几乎所有因素都与患者微循环障碍有关。阑尾血液循环障碍导致阑尾组织营养不良。如果同时存在感染或自身免疫过程，坏疽性阑尾炎的进展会加剧和加速。

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發病

在坏疽性阑尾炎中，会发生阑尾组织坏死的过程。

完全坏死相对罕见，大多数患者坏死范围仅局限于阑尾的有限部分。

如果器官内有粪便化石或异物沉积，坏死过程就会加速。

宏观检查时，坏死区呈深绿色，结构疏松，易受损伤。阑尾未受坏死影响的部分，外观与正常蜂窝织炎阑尾相似。

阑尾邻近组织可能含有纤维蛋白层。腹腔内可能含有脓性液体，具有特征性的“粪便”气味，并积聚肠道菌群，播散后可确定。

显微镜下无法辨别阑尾受损的组织层：它们具有坏死组织的所有特征。阑尾的其他区域是参与蜂窝织炎过程的组织。

老年人常患原发性坏疽性阑尾炎，其特征是阑尾动脉粥样硬化血栓的形成。实际上，这种病变是一种阑尾梗塞，其后果是坏疽。这种病程通常没有最初的卡他性和蜂窝织炎阶段。

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症狀 坏疽性阑尾炎

如果急性阑尾炎在最初24小时内未得到治疗，就会引发坏疽性阑尾炎。从急性阑尾炎的第二天开始，神经敏感性就会丧失，疼痛感也可能消失。不幸的是，大多数患者认为病情已经恢复正常，无需就医。在这种情况下，患腹膜炎的风险几乎高达100%。

急性炎症的初期症状是反复呕吐，且持续不缓解。全身中毒症状加重，体温常保持不变甚至下降。

坏疽性阑尾炎的第一阶段称为“中毒性剪刀”：患者的心率增加（约每分钟一百次），但体温仍未升高。检查舌苔时，可发现典型的黄色舌苔。

老年原发性坏疽性阑尾炎，右侧腹部疼痛突然出现又突然消失，腹部触诊有压痛，患者心情沉重。

如果患者未得到必要的医疗救治，坏疽过程会因阑尾穿孔（阑尾壁破裂）而进一步恶化。此时，患者会感到剧烈疼痛蔓延至整个腹腔。体温升高，心跳加快，舌面干燥，舌苔呈褐色。并伴有剧烈呕吐。

儿童坏疽性阑尾炎

在儿童时期，坏疽性阑尾炎通常是急性阑尾炎的末期。这种疾病会导致阑尾壁坏死，并有感染扩散至腹膜的风险。

在儿童中，坏疽性阑尾炎的临床表现与成人相似：

• 弥漫性腹痛；
• 呕吐，之后孩子感觉没有好转；
• 正常甚至低温；
• 口渴，口干。

值得注意的是，由于儿童身体持续生长，阑尾位置常被诊断为非典型位置——在诊断过程中必须考虑到这一点。阑尾位置升高的情况较为常见——大约位于肝脏下方。在这种情况下，阑尾炎可能与胆囊炎混淆。如果阑尾位于盲肠后方，则前腹壁可能没有张力，疼痛会局限于腰部。

形式

• 急性坏疽性阑尾炎是一种急性炎症，其症状与普通阑尾炎不同。其症状包括无明显定位的弥漫性微弱疼痛，且无法触及。随着病变进展，疼痛逐渐减轻，有时甚至会在一段时间内完全消失。此外，还会出现呕吐和恶心。
• 如果急性坏疽性阑尾炎患者未及时救治，可能会引发坏疽性穿孔性阑尾炎。该并发症的特征是阑尾壁穿孔，阑尾内容物涌入腹腔，最终不可避免地引发化脓性腹膜炎。化脓性腹膜炎可发展为局限性脓肿，或广泛性腹膜炎。
• 化脓性坏疽性阑尾炎是指阑尾内化脓性炎症过程与破坏性坏死过程相结合的疾病。此类阑尾炎最为隐匿，需要最紧急的外科手术干预。

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並發症和後果

如果坏疽性阑尾炎患者在阑尾穿孔前接受手术，发生不良反应的可能性几乎为零。在这种情况下，只会出现术后并发症，例如化脓或伤口感染。

如果患者没有及时接受手术，后果可能会更加严重：

• 阑尾穿孔，脓液和粪便进入腹腔；
• 阑尾自动切断术（将坏死的阑尾与肠道分离）；
• 化脓性腹膜炎、粪性腹膜炎；
• 多发性脓肿；
• 脓毒症并发症；
• 化脓性感染通过循环系统扩散。

所有上述并发症均会迅速出现并加重。患者将经历严重的中毒症状和重要器官功能障碍，这些症状加重可能导致死亡。

• 坏疽性阑尾炎后体温升高通常会持续三天。如果第四天体温仍未恢复正常，则需要查找病因并进行治疗。为什么体温会升高？首先，伤口可能感染。术后创伤性炎症也可能发展。部分患者体温升高是身体对压力的反应——通常这种情况发生在免疫力低下的人身上。为了准确确定此类并发症的病因，医生通常会进行诊断：常规血液检查、超声检查。此外，抗生素治疗也是必需的。
• 化脓性腹膜炎是阑尾炎的一种复杂病程，腹膜（覆盖内脏的最薄的一层）会发炎。阑尾破裂后，脓液会直接进入腹腔，从而引发化脓性腹膜炎。阑尾破裂后，患者会立即感到更加不适：疼痛从局部性疼痛转变为弥漫性疼痛，并变得难以忍受。患者无法起身，只能侧卧或弯腰。此外，患者还可能伴有呕吐、血压骤降、心动过速和体温升高。

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診斷 坏疽性阑尾炎

阑尾炎的诊断有时比较困难，因为阑尾炎的症状往往比较“平缓”，且其表现形式不典型。不过，医生通常会遵循以下公认的诊断方案：

1. 收集病史，或者更简单地询问患者有关疼痛症状的体征、位置、持续时间、其他症状和疾病的存在。
2. 患者检查：皮肤外部检查、腹部触诊、Shchetkin-Blumberg、Rovsing、Sitkovsky 体征评估。
3. 检查：一般血液检查（注意白细胞增多或白细胞减少、血沉加速）、一般尿液检查（需要与泌尿系统病理区分开来）。
4. 仪器诊断（超声波、计算机断层扫描、放射线照相术、腹腔镜检查，诊断和治疗）。

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鑑別診斷

鉴别诊断需结合以下病理情况进行：

• 闭合性腹部损伤，损伤空腔器官或实质器官；
• 急性肠梗阻；
• 急性淋巴结炎；
• 胰腺、胆囊急性炎症；
• 肺炎球菌性腹膜炎；
• 胃溃疡、十二指肠溃疡穿孔；
• 腹主动脉瘤夹层；
• 肠系膜血栓栓塞症。

对于女性，坏疽性阑尾炎应与异位妊娠（输卵管破裂或输卵管流产）、卵巢卒中、子宫附件急性炎症、盆腔腹膜炎和肌瘤结节坏死相鉴别。

治療 坏疽性阑尾炎

坏疽性阑尾炎的唯一可能治疗选择被认为是手术干预——切除阑尾。

坏疽性阑尾炎的切除可以通过几种方式进行：

• 阑尾切除术的标准方法：外科医生做一个10至12厘米长的斜切口。通过该切口释放并切除阑尾，然后缝合盲肠。手术通常伴随阑尾腔的修复和引流装置的安装。
• 经腔内阑尾切除术包括进行经阴道（在阴道壁）或经胃（在胃壁）穿刺，之后外科医生使用特殊的弹性器械。
• 腹腔镜手术是目前最常用的手术方法，需要在腹壁上进行三个穿刺：靠近肚脐、耻骨与肚脐之间以及右髂部。通过腹腔镜手术可以评估所有内脏器官的状况，切除坏疽性阑尾炎并清除粘连。这种方法对患者的创伤较小，并且伤口愈合时间最短。

医生决定采用哪种方法进行手术——这首先取决于医院是否具备必要的设备和仪器。

坏疽性阑尾炎的康复

在恢复期，患者将接受药物治疗、物理治疗、运动治疗和手法治疗。

通常会开以下药物：

• 抗生素：
  • 头孢菌素系列（头孢曲松、头孢克肟）；
  • 氟喹诺酮系列（左氧氟沙星、氧氟沙星）。
• 镇痛药：
  • 麻醉性镇痛药（Promedol）；
  • 非麻醉性镇痛药（Baralgin、布洛芬）。
• 输液溶液：
  • 葡萄糖溶液；
  • 等渗氯化钠溶液；
  • 重吸收乳糖。
• 防止血栓形成的药物（肝素）。

坏疽性阑尾炎后的营养

坏疽性阑尾炎几乎总是会导致肠道运动功能障碍。如果出现并发症，例如腹膜炎，则蠕动功能会进一步恶化。结果，食物消化过程和粪便排泄过程都会减慢。

坏疽性阑尾炎手术后的饮食如下：

• 术后第一天其实是最“饿”的一天。术后患者通常没有食欲。不过，可以喝少量纯净水、冲泡的淡糖茶、果酱、低脂开菲尔。在某些情况下，医生可能会允许你喝几勺淡鸡汤。
• 如果没有并发症，手术后第二天，您可以在饮食中添加土豆泥、过滤后的奶酪、稀粥和汤。如果肠蠕动较弱且伤口愈合不良，医生可能会建议限制饮食，就像第一天一样。
• 大多数术后第三天患者的排便功能会恢复。如果患者已经排便，可以推荐第五号饮食治疗表，其核心是戒除油腻、煎炸、熏制和腌制的菜肴，并进行少量多餐。患者应尽可能长时间地坚持这一饮食原则——术后数周甚至数月，具体取决于病情的严重程度。

术后时期

坏疽性阑尾炎的手术后治疗与普通阑尾炎的治疗有明显的区别。

• 手术后，必须使用强效抗菌药物进行抗生素治疗。
• 术后可能会伴有剧烈疼痛，因此需要开出足够的止痛药，包括非麻醉性止痛药和麻醉性止痛药。
• 由于坏疽性阑尾炎通常引起严重中毒，因此手术后会输注生理盐水、白蛋白、葡萄糖溶液、木酸盐等。
• 为了避免血管中血栓的形成，以及预防药物后消化系统疾病，开了抗凝剂和调节胃分泌活动的药物（奥美拉唑，quamatel等）。
• 手术后几天内，每天都会进行一般血液检查。
• 每天包扎伤口并冲洗引流系统。
• 患者恢复正常后，医生会进行按摩、治疗性运动和呼吸练习。

預防

预防措施首先应旨在防止感染进入循环系统和消化系统，以及防止消化道疾病的发展。

养成规律的排便习惯非常重要，因为便秘会导致粪便在肠道内停滞，从而引发坏疽性阑尾炎。

此外，还应注意个人卫生，合理饮食，营养均衡：

• 遵守用餐时间表；
• 不要吃得过饱；
• 摄入足够的纤维，这些纤维存在于蔬菜、水果、干果和谷物中；
• 防止菌群失调的发展（避免长期和混乱使用抗生素，食用发酵奶制品）。

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預測

坏疽性阑尾炎患者如果手术及时有效，预后良好，大多数患者在一个月内即可完全恢复工作能力。

如果出现并发症——例如腹膜炎、粘连性疾病和肠梗阻——治疗可能会更加困难且耗时更长。

如果就医较晚，就会出现不良后果，在这种情况下，坏疽性阑尾炎甚至可能导致死亡。

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